大青龙汤

【原文】太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。（38）

太阳中风，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）

病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》）

大青龙汤方　麻黄六两（去节）　桂枝二两　甘草二两（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生姜三两（切）　大枣十枚（擘）　石膏如鸡子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

【病机】风寒外束，兼阳郁内热。

【应用指征】恶寒，发热，身痛（或重），无汗，烦躁，脉浮紧（或浮缓）。

【临床应用】①原治太阳伤寒兼阳郁内热证。②现代本方应用于流感发热、支气管哮喘、慢性支气管炎合并感染、汗腺闭塞症、荨麻疹、痤疮等疾病。

【典型病案】程某，60岁。一日忽发寒热无汗，精神疲倦，神志较模糊。家人屡问所苦，才勉强答以自觉心烦，全身疼痛，难以转侧，有人认为是少阴证，须急用姜、附回阳。家属犹豫不决，请我诊治。该患者脉象浮而微数，两足胫热。方用大青龙汤。处方：生石膏30g，麻黄、桂枝、杏仁、生姜各9g，炙甘草6g，大枣5枚。水煎服。嘱其将药分3次温服，每2小时服1次，如得汗出，即停服。杜同仿.沈炎南医论医案集［M］.北京：科学出版社，2013.

【辨证思路解析】

病证辨析：患者恶寒发热，无汗，脉浮数，两足胫热，与《伤寒论》第38条所述颇为相似，当诊为大青龙汤证。此外，虽然精神疲倦呈嗜睡状态和大青龙汤证的烦躁不得眠有异，但这是老年患病，精神不支的缘故，故患者外表虽无烦躁现象，但却自觉心烦。本病容易被认为少阴病，除上述精神疲倦可被误认为少阴证之“但欲寐”外，尚有身体疼痛难以转侧的症状；但脉象浮而不微细，足胫温而不冷，则和少阴病有很大区别。

病因病机分析：因风寒外袭，卫闭营郁，故寒热无汗，身疼不能转侧，脉象浮。毛窍郁闭，阳热内郁，故发热而烦，两足胫热，脉象微数；老年患病，精神不支，故患者外表虽无烦躁现象，但却自觉心烦，精神疲倦，神志较模糊。

治法与方药分析：病属风寒外束，兼阳郁内热证。治当外散风寒、内清郁热为主。方用大青龙汤。鉴于考虑患者年老体虚，发汗太过，可能导致虚脱，故如得汗出，即停服。该方由麻黄汤倍用麻黄，减杏仁剂量，加石膏、姜、枣而成。原方中麻黄六两，较麻黄汤增一倍，故为发汗重剂，重用麻黄，佐桂枝、生姜辛温发汗，外散风寒，以开祛邪之路；加石膏辛寒，以清郁闭之热，使郁热除，则烦躁止；炙甘草、大枣和中以滋汗源。诸药合之，既能发汗解表，又可清热除烦，为表里双解之剂。药后当以汗出表解而效，犹如龙升雨降，郁热顿除之意。

【参考病案】曾治一人冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竟投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24g，服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。刘越.张锡纯医案［M］.北京：学苑出版社，2010.