第一节 医疗损害赔偿诉讼难题

一、当事人的选择难题

医疗损害赔偿纠纷是接受医疗服务的患者或其家属与提供医疗服务的医疗机构及其医务人员之间的纠纷，是因医疗服务而产生的民事赔偿纠纷。在这种纠纷中，面临四类当事人：患者、家属、医疗机构、医务人员。另外，在有的医疗服务中还会面临没有独立生命的胚胎、胎儿。因此，谁是医疗损害赔偿诉讼的原告，谁是医疗损害赔偿诉讼的被告？这是提起医疗损害赔偿侵权之诉首先要解决的问题。

在医疗损害赔偿纠纷中，受损害而遭受侵权的自然人是诉讼的原告，因此一般情况下患者是诉讼的原告。但是，在因孕期保健服务缺陷导致不当出生之诉中，真正受损害的是有出生缺陷的新生儿，那么谁是这场医疗损害赔偿诉讼的原告呢？因为涉及的医疗过错是在母亲怀孕期间，此时新生儿还没有独立的生命，在民法上胎儿不属于民事主体，且接受服务的是该胎儿的母亲，但是最终受损害的又不是母亲。司法实践中，有的法院把母亲当作原告；有的法院把新生儿当作原告，而把母亲当作法定代理人。再有，在患者死亡的案件中，谁是提起诉讼的原告呢？当然是患者的法定继承人。这个问题在其他普通民事纠纷中也会遇到，并不是医疗损害赔偿的特殊难题。

此外，确定被告也会有些麻烦。一般情况下，给患者提供医疗服务的医疗机构是被告。那么具体提供医疗服务的医务人员充当了什么角色？如果涉及患者转诊多家医疗机构，还有提供出诊服务的医疗机构，这些医疗机构能否作为被告？再有，如果涉及医师外出会诊造成患者损害，会诊医师所在的医疗机构是否属于被告？国有企业、事业单位的医疗机构提供医疗服务引起的医疗纠纷诉讼，患方以谁为被告提起诉讼？在医联体背景下，医联体形式多种多样，[1]医联体内其他医疗机构是否可以成为被告，是否应当承担连带责任？

【案例2-01】医联体内检查结果互认，医院成为共同被告[2]

2018年12月6日，洪某某因10天大便次数多、不成形，在黄山某康医院行碳14呼气试验和胃镜、结肠镜检查为“胃幽门螺杆菌感染、浅表性胃炎和乙状结肠小息肉”。当月20日，洪某某因上腹部不适伴大便次数多半月余，携带黄山某康医院制作的肠镜检查报告单、病理诊断报告到黄山市某医院消化内科就诊，诊断为“慢性胃炎、胃幽门螺杆菌感染”，予以药物治疗。次年3月22日，洪某某因肛门坠胀3个月伴大便不成形，到黄山某康医院急诊科就诊，肛检触及小混合痔，未进行直肠指检及结肠镜复查，诊断为“混合痔、肠功能紊乱”，予以口服药物治疗。2019年4月12日至7月4日，洪某某三次到黄山市某医院消化内科就诊，均未进行常规直肠检查，漏诊直肠下段癌。2019年7月26日，洪某某在黄山市某医院外科就诊，直肠指检发现肛门缘5cm处环周生长肿物伴肠管狭窄。后洪某某再次到黄山某康医院做肠镜检查，确认是直肠癌。2019年7月31日，洪某某病情经北京大学肿瘤医院诊断为“直肠下段中分化腺癌伴部分淋巴结转移（Шb期）”，后经治疗预后良好。大半年辗转两家医疗机构6次，洪某某的癌症却没有被尽早发现。洪某某将两家医院起诉至法院，要求两家医院分别赔偿其各项损失4.6万余元。

一审法院委托某司法鉴定机构鉴定，鉴定意见认为，黄山某康医院对洪某某的医疗行为存在结肠镜检查和复诊检查不规范并漏诊直肠癌的过失，该过失系洪某某中晚期直肠癌及其相关后果的部分原因，参与度约为40%；一审中，黄山某康医院对洪某某主张的诉请及事实无异议。洪某某与黄山某康医院经法院组织调解已达成协议。黄山市某医院对司法鉴定意见书有异议，请求委托省外司法鉴定机构重新鉴定。一审判定，黄山市某医院对洪某某的各项损失承担40%的赔偿责任即46048.98元。黄山市某医院申请重新鉴定提供的新证据《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》《关于印发黄山市医联体医共体建设实施方案的通知》以及黄山市某医院与黄山某康医院签订的《医联体协议》，证明黄山市某医院基于与黄山某康医院之间各自的检查检验结果实时查阅、互认共享。但二审法院不予认可，驳回黄山市某医院上诉，维持原判。

评析

为助力构建分级诊疗制度，推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，近年来我国大力发展医院集成化管理和运行的医联体模式，这也是近年来我国医院建设和发展的一种重要组织形式。医联体包括但不限于城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网等。然而，医联体这种新兴的医院之间以某种形式打包运行和管理的模式还有很多不确定因素，在具体运行过程中还会出现很多新的问题，尤其涉及法律纠纷时更是会让医联体内各成员单位之间产生法律责任关联。其中医疗机构之间的转诊、会诊、医疗协作、检查检验结果互认等是产生法律纠纷的重点。

2020年7月9日，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《医疗联合体管理办法（试行）》，2022年2月14日，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、中央军委后勤保障部卫生局联合印发了《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，这些规范文件的出台对于医联体的建设和发展，对于检查检验结果的互认及法律纠纷的处理发挥了重要作用。但是本案发生在2018年，医联体建设和检查检验结果互认都处于探索阶段，虽然法律法规尚未成型，但是相关工作的开展仍应当以遵守法律的基本原则为前提。无论是在没有关联的医疗机构之间，还是在医联体内部各医疗机构之间，要产生检查检验结果互认的效果，都应当在相关医疗机构之间建立一种有效的保证检查检验质量和结果准确性的机制，这种保障机制的存在使得各相关医疗机构之间形成相互信赖的关系，从而对其他医疗机构提供的检查检验结果予以信任，无须重复检查。[3]显然，本案中相关医疗机构之间在缺乏这种保障机制的情况下相互信任检查检验结果，由此产生的误诊、误治当然要面临承担法律责任的情况。

医疗机构在给患者提供医疗服务时总是会使用医疗产品，如果因为这些医疗产品有缺陷、质量不合格等造成患者损害，但是患者没有直接与这些医疗产品的生产者、销售者发生接触，往往会直接起诉医疗机构，那么如何追加这些医疗产品生产者、销售者的责任？虽然过去有追加医疗产品生产者、销售者的诉讼案件，但是否追加存在很大的不确定性。在涉及医疗产品责任纠纷的案件中患方起诉医疗机构，理由是医疗机构对医疗产品有加成交价，往往把医疗机构视为医疗产品的销售者。但是在全国对药品全面取消加成交价且医疗器械加成交价也正在逐步取消的情况下，是否仍可以把医疗机构视为销售者而起诉？如果彻底实施了医药分家，是否仍然可以将医疗机构视为药品的销售者？

如果医疗机构对违反医疗服务合同的患方提起诉讼，则会增加问题的复杂性，此时谁是被告？尤其是患者死亡后，医疗机构应向谁索要患者拖欠的医疗费呢？