病例2 肝癌岂能尽如人意

第一部分 病情变化过程

1．病情概述

患者，男性，50岁，因体检发现肝肿物3天入院。患者于3天前于我院体检时MRI检查发现右肝占位，肝癌需考虑。患者无寒战发热，无恶心呕吐，无腹痛呕血，无反酸呃逆，无心悸胸闷，前日行PET－CT检查，结果提示：肝Ⅵ段热结节，考虑肝囊肿、胆囊结石。今为求进一步诊治来院，门诊以“肝肿物”收入院。既往乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，3年前因胃底静脉出血后行内镜下静脉套扎术。

2．接诊印象

患者在家人陪同下进入病房。患者是中年男性，在采集病史的过程中表现得较为平静。询问之下，得知患者的职业是牙科医师，而他对自己的情况也已经大概了解，对自己的病情也表现得非常坦然，似乎对诊治有了足够的心理准备。在这样的背景下，病史的采集以及后续的治疗谈话就进行得较为顺利。在后续的沟通中，患者主动询问了可能的几种病情发展方向，以及对应的治疗方式，我对此也进行了详细的答复。沟通后，患者表示自己也是医疗工作者，明白肿瘤治疗需要良好的依从性，因此会尽可能地配合治疗，以期能有最好的治疗效果。在与上级医生沟通探讨之后，我们决定对患者采用术前辅助肝动脉插管化疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)的治疗手段，并在 TACE 后1个月左右进行肝脏肿瘤切除。

3．病史回顾

基本信息：患者，男性，50岁。

病史特点：

1）主诉：体检发现肝肿物3天。

2）简要病史：患者体检时发现右肝占位，无明显不适，影像学显示肿瘤。

3）查体：无明显异常体征。

4）辅助检查

a）实验室检查

血常规：白细胞计数1. 5×109／L；血红蛋白9. 6g／dL；血小板计数37×109／L。

血生化：谷氨酰转肽酶123U／L；白蛋白39. 0g／L。

凝血功能：凝血酶原时间（磁珠法）16. 3s；凝血酶原百分活度65. 0％。

术前免疫：乙肝表面抗原定量＞250IU／mL；乙肝e抗原定量1. 286S／CO；乙肝核心抗体定量11. 69S／CO；乙型前S2抗原阳性。

肿瘤指标：糖类抗原CA－125 44. 02U／mL；甲胎蛋白AFP 1. 87ng／mL。

b）影像学检查（图2. 1）

2016－03－16 MRI:①右肝占位，肝癌需考虑。②肝硬化，脾大，门脉高压表现；脾静脉局部血栓形成；周围侧支循环。③胆囊小结石、胆囊炎。左肾较小。④肠系膜根部及后腹膜多发淋巴结显示。

2016－03－18 PET－CT:①肝硬化、脾大、门脉高压伴侧支循环形成、肠系膜及胆囊瘀血、肝Ⅳ段放射性局灶性增高，MRI增强进一步观察；②肝Ⅶ段小囊肿、胆囊结石。

5）既往史：乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，3年前因胃底静脉出血后行内镜下静脉套扎术。

6）其他个人史、婚育史或家族史：无特殊。

4．病情演变

患者入院，诊断为：肝肿物、慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、门脉高压症、脾功能亢进、胆囊结石伴胆囊炎、肝囊肿。

经评估后决定行术前辅助肝动脉插管化疗(TACE) 。 TACE所见：右肝团块状肿瘤染色，左肝肿瘤染色不明显，未见明确动静脉瘘。 TACE后全腹增强CT显示：肝癌TACE术后改变，肝硬化，脾肿大，门脉高压表现；脾前缘脾梗死考虑，脾静脉局部血栓形成；胆囊小结石，胆囊炎；右肝小囊肿，左肾较小；肠系膜根部及后腹膜多发淋巴结显示，腹盆腔少许积液。

患者行TACE后1个月再次入院，在进行充分术前准备后行腹腔镜右肝肿物切除术、胆囊切除术。术中见腹腔内少量淡黄色腹水，肝脏表面呈结节样改变。术中超声可见右肝后叶一个大小约2cm的肿块。术中完整切除右肝肿物。胆囊水肿明显，约8cm×4cm大小，与周围稍有粘连，胆囊三角结构清晰，胆总管未见扩张。剖开胆囊可见一枚大小0. 8cm的结石。术后病理显示：送检“右侧”部分肝切除标本，3. 5cm×3cm×1. 8cm，紧邻切缘剖面见一灰黄结节，1. 5cm×1cm，镜示结节内大片坏死，未见肿瘤组织，坏死区周围见纤维性包膜，伴炎症细胞浸润，周围肝组织正常小叶结构消失，间质增生的纤维组织将肝组织分隔成大小不等的结节状，结节内中央静脉偏位或缺如，间隔内小胆管增生，伴慢性炎细胞浸润。术后无明显并发症，术后第7日患者出院。

患者于术后1个月再次入院行术后预防性TACE，术中未见肿瘤染色及碘油沉积，术后出现发热，腹部彩超显示腹腔大量积液，予以输注血浆、白蛋白，腹腔置管引流腹水以及泰能抗感染等手段处理后腹水减少，体温恢复正常。后患者于预防性TACE术后20天行腹部CT平扫显示：右肝肿物切除以及胆囊切除术后改变，肝硬化，脾肿大，门脉高压表现；脾脏部分栓塞术后。右肝小囊肿，左肾较小。肠系膜根部及后腹膜多发淋巴结显示，少量腹水。考虑疑肿瘤腹腔转移，行腹水脱落细胞学检查：腹水脱落细胞学病理（体液）未见恶性肿瘤细胞。

后患者每3个月进行1次门诊随访，未见复发。术后16个月，患者因发现右面部肿块伴下唇麻木一个半月再次入院，查肿瘤指标未见异常，查PET－CT显示（图2. 2）右下颌支局部骨质破坏伴软组织肿块形成，糖代谢异常增高，考虑为恶性肿瘤病变，转移瘤可能性大。行穿刺活检病理：（右下颌下区肿块穿刺）转移性肝细胞癌。查肝脏增强MRI显示：右肝肿物切除术及胆囊切除术后改变，肝硬化，脾肿大，门脉高压表现；脾脏部分栓塞后，多发Gamna－Gandy小体。脾静脉部分血栓。右肝Ⅶ段小囊肿，较前片大致相仿；少许腹水，胃窦壁稍增厚，请结合临床。考虑肝细胞肝癌发生远处复发，但并未在肝脏复发，因此行放疗联合靶向治疗。

患者诊断复发后开始口服索拉非尼0. 4g每日2次，用药至2018－04－16，期间未发生明显不良反应；并于服药后半个月开始行右侧颌面部调强野6mv －X SAD100 DT 6000cGy／30F／40d，放疗后颌面部MRI如图2. 3所示。

患者于放疗后3个月复查，查MRI显示（图2. 4）：右肝肿物切除及胆囊切除术后改变，肝硬化，脾肿大，门脉高压表现；脾脏部分栓塞后，多发Gamma－Gandy小体。脾静脉及门静脉主干部分血栓。右肝Ⅶ段小囊肿。较前片肝内结节灶增多、增大，癌灶考虑；腹水较前减少，胃壁稍增厚，请结合临床。

考虑患者肝内又出现肿瘤复发，因此评估后行TACE及肝脏肿瘤射频消融术。行经皮肝穿刺肝肿瘤射频消融术射频功率为60W，共12min；于半个月后行肝动脉化疗栓塞术，术中见肝内多发结节状肿瘤染色，注入THP 50mg，水化艾恒100mg＋碘油7mL。

患者于栓塞治疗后1个月复查，查肿瘤指标提示：AFP:61. 02ng／mL，颌面MRI显示右侧下颌骨升支转移瘤放疗后改变，较前片增大，左侧下颌骨升支转移瘤较前明显进展。上腹部增强CT提示：①右肝部分及胆囊术后、TACE术后，肝内多个碘油沉积，部分病灶仍有活性；②肝硬化，脾大伴部分栓塞、多发侧支开放、少量腹水，脾静脉血栓；③脐旁囊性灶，请结合临床；④右肝小囊肿，主动脉壁钙化。考虑先前靶向治疗及TACE效果不佳，下一步进行免疫＋靶向＋面部超声治疗。检查结果见图2. 5和图2. 6。

给予患者Keytruda 100mg治疗；给予Keytruda 150mg免疫治疗每月1次，共3次，并于第一次免疫治疗后联用仑伐替尼1＃qd治疗；后加用起纳武单抗200mg静滴1次。

患者复查肿瘤指标：AFP 882. 49ng／mL,CA－125 38. 3U／mL。查上腹部增强CT:①肝癌治疗后复查，与前片相仿。②肝硬化、脾肿大伴前缘条片梗塞灶，脾静脉及门静脉栓子形成，胃底食管下段静脉曲张。腹腔积液较前有所增多。腹膜后及系膜多发淋巴结。查颌面增强MRI（图2. 7）：两侧下颌骨升支、额骨多发转移。考虑肝内仍有肝癌病灶，行TACE治疗，术中见肝内多个结节状肿瘤染色，注入100～300μm Callisphere载药微球（载THP 50mg）的2／3 ＋碘化油5mL的1／3混合乳剂，并间隔灌注水化艾恒100mg。出院后于当地医院行纳武单抗200mg注射2次，具体不详。

再次 TAEC 治疗后2个月，患者于我院末次复查。查生化：总胆红素1407. 45μmol／L，白蛋白29. 4g／L。查肿瘤指标：AFP 14ng／mL,CA－125 260U／mL;CA－199 55. 12U／mL。查腹部增强CT:①肝癌治疗后复查，较前片肝内病灶相仿。②肝硬化、脾大（前缘小片梗死），食管胃底静脉曲张，腹水；门静脉高压征象，门静脉栓子形成，脾静脉闭塞伴侧支循环形成，较前腹水增多，大致相仿。③腹膜后及系膜多发淋巴结。查颌面增强MRI（图2. 8）：两侧下颌骨升支、额骨多发转移，较前片左下颌骨升支占位略缩小，右颞部脑膜新发转移，均大致相仿；查颅脑增强MRI（图26. 9）：对比前片双侧下颌骨升支、蝶骨及右侧为主额颞骨转移瘤进展明显；两侧额叶为主多发小斑点灶，较前稍增大，考虑转移，建议复查；右眼视网膜脱离，请结合专科。

经讨论后考虑肿瘤转移进展，患者一般状况差，予以支持治疗改善一般状态后出院。患者出院后前往上海进行重离子治疗，大约在发病3年后逝世。图2. 10所示为患者的治疗过程。

5．临床思维导图（图2. 11）