第3章 幽禁的大提琴手

五月一个晴好的早晨，诊疗室的窗户半开，鸽子的咕咕声显得异常清晰，今年的鸽子特别多。窗外，是通向外科急诊室的林荫大道，树上栖息着各种鸟儿。一抹阳光懒洋洋地洒在浅色木头办公桌上。一位瘦瘦高高的年轻女士，穿着清爽的夏日连衣裙，坐在诊疗室里。这是她第一次来看精神科医生，有个朋友陪她来的，正在等候室里等着。这位女士有一头棕色的头发，非常美丽，举手投足之间优雅极了，却带着一丝羞涩，仿佛还是少女一般。她是一名大提琴老师，叫玛丽—艾莲娜·L。

“您怎么会来这儿呢？”

“我朋友带我来的。”

“当然。我的意思是，您为什么来看医生呢？”

“我没办法……一个人出门。”

“为什么？”

“我害怕。一旦我一个人在外面，就担心身体会不舒服。”

“您已经有过不舒服的经历了？”

“是的，曾经有过。但现在不会有了，因为我尽量不再一个人出门。”

她惨淡地笑了笑，自己也知道这并非解决问题的方法。

“您想说的是，只要有人陪着您，您就不害怕了？”

“是的，有人陪着就好很多。”

“这样的状况已经有多久了？”

“哦，差不多半年了。”

一切要从圣诞节前一周说起。那时，玛丽—艾莲娜的母亲来巴黎购物，她只待一天，玛丽—艾莲娜去火车站接她。母女俩逛了一下午，傍晚时，两人一起进了右岸的一家大商店，母亲想在二楼的男装部给丈夫买一件衬衫，而女儿在一楼的化妆品柜台选购。

买完了想要的东西之后，玛丽—艾莲娜在商店正中央的大楼梯口附近等她母亲。等了几分钟，没有看到母亲，她有些担心。那时，她感到非常热，有点儿不舒服。而当天商店里人头攒动，每个通道上都是人，她觉得被那么多人看着有点透不过气。她用目光到处搜索，希望看到商店的出口，只是这家店非常大，她只能看到一些箭头指示牌——就连这些指示牌，在她看起来都非常遥远。突然，一股潮热冲上头，她感到自己好像被困住了一样，似乎永远无法找到离开商店的出口。她心跳加速，很担心自己会因不舒服而晕倒。她感到自己快窒息了。商店在她看来，仿佛成了无限延伸的空间，她永远不可能越过围在她四周的人群，呼吸到外面的新鲜空气。一切在她的四周旋转起来，她的心怦怦乱跳。她觉得自己快支撑不住，甚至要死了。就在这个时候，她母亲出现在她身边，玛丽—艾莲娜紧紧抓住了母亲的手臂。母亲看到她如此慌张也吓坏了，赶紧把她带了出去，并解释说她晚到是因为结账时出了点问题。玛丽艾莲娜一到街上，马上就舒服了，直到回到家都没再出什么问题。

时间并没有冲淡这个恐慌的记忆。玛丽—艾莲娜总是担心一出门就会发生同样的状况。在离家很近的几条路走一走倒没有什么问题，可稍微离得远一点儿，她心里的恐惧就不断升级。“商场事件”之后三天，她想坐地铁。到了站台上，她再一次产生离出口无限远、无法呼吸到新鲜空气的感受，心跳加速。她非常慌张，马上沿着楼梯走了出来，直到呼吸到了外面的空气，心情才平复一点儿。她扶着楼梯栏杆好几分钟，直到彻底平复。

她想或许是心脏出了问题，就去找了心脏专科医生，做了好几项检查之后，医生说她的心脏非常健康。有个朋友建议她再去找另外一个医生看看，她去了，这个医生检查完之后叫她去测试甲状腺激素的分泌水平。结果也是正常的。医生就说她的病应该是神经性的，叫她服用镁和钙。药物治疗却没有缓解她的恐惧，她仍然害怕有人群的封闭空间，例如去大商店、乘坐公共交通工具，还害怕一个人走在街上。

六个月之后，她的自理能力严重下降，变成只能单独去离家不到一百米的食品店。超过这个距离，就必须得有人陪着她。她放弃了公共交通工具，只能乘坐出租车，而这对靠教大提琴为生、收入有限的她来说负担过重。

玛丽—艾莲娜诉说发生的一切时，颇有一副逆来顺受的样子，凄美得仿佛一个准备好在囚禁中度过一生的公主。

她自从三年前离婚之后，一直一个人住，也不再有感情生活。她看上去那么有魅力，这样的陈述颇让人震惊。她有三个关系密切的女性朋友，都是发小儿，现在已经结婚了。她们都知道她的情况，好几次提议来巴黎陪她。玛丽—艾莲娜在教课之外，也是一个弦乐四重奏团（Quatuor）的成员，这个乐团每年都有几次演出。

她从六岁开始拉大提琴，在家乡获得音乐学院第一名之后就来到了巴黎继续学习，而后在巴黎也多次获奖。当时，由于在比赛中成绩优异，她曾有机会去国外的大学学习一年，她却退缩了，宁愿选择在巴黎近郊的一个音乐学院当老师。

“您到了巴黎之后，是一个人生活吗？”

“不是的，我住在阿姨家。”

“您什么时候离开阿姨家的？”

“我结婚之后才离开的。”

“那时您二十三岁，对吗？”

“是的。”

“您认识您的前夫很久了吗？”

“我们俩青梅竹马。”

他毕业于工程师学校，结婚时刚进入政府部门工作。在玛丽—艾莲娜的口中，她的前夫不太善于表达情感，工作勤奋，还有点严厉。当我问及他们离婚的理由时，她有些不知所措，甚至脸红了。我猜想大概是因为性生活不和谐，但也没有刨根究底。因为这不是今天问诊的目标，可以先把这个问题放一下。

以前，玛丽—艾莲娜从未有过明显的精神疾病。她知道自己天生较易害羞、胆怯，对陌生人保持警惕。她是家里最小的孩子，前面有三个哥哥，都很爱她，她觉得他们非常爱护她；他们的父母彼此相爱，感情很稳定，特别疼爱她；所以，童年对她而言是非常美好的回忆。

她除了无法一个人出行，并没有其他任何精神上的异常。此外，她有很深的孤独感，就算经常和女伴们一起度过下午的时光，周末去父母家过，仍然感到寂寞。几个月来，她睡眠都不是特别好，但也不是真正的失眠。胃口跟以前比起来也没什么变化。尽管她有时觉得很累，但也有精力充沛的时候。

她的医生发现她服用钙和镁无效之后，就建议她吃抗抑郁剂，说这样可以让她不再恐惧，于是就给她开了传统的抗抑郁剂。为了让她慢慢适应这种药，一开始剂量非常小。可是，玛丽—艾莲娜吃药的头几天不良反应就很大，浑身不舒服，头痛、恶心、烦躁，而且非常疲倦。医生不得不让她把药停了，接着试了镇静剂，不过效果也不好。剂量小，恐惧仍然在；剂量大，她就昏昏欲睡，这让她更不敢出门。医生发现这些药物对她效果都不好，就建议她去看精神科，采用认知行为疗法进行治疗，他知道这对恐惧症非常有效。玛丽—艾莲娜刚听到精神科时吓坏了，她也不知道自己到底怕什么，但无论如何听上去糟透了。显然她犹豫了好长一段时间，直到她的一个女性朋友在杂志上读到一篇关于用认知行为疗法治疗恐惧症的文章后，才说服了她。

第一次会面之后，我把她转到了科里的心理学家阿涅丝那边，后者给她详细介绍了疗法的一些原则。

“我们一起来列个清单，记录让您觉得焦虑的十种场景。我们根据焦虑程度，以及您面对这种场景时感受到的困难程度在清单上排序。排序越靠后，说明您面对该场景时越害怕、越焦虑，最难面对的场景则排在最后。让您稍有不安，但目前可以突破的场景，我们排在第一。对您来说，排名第一的场景是什么呢？”

“我已经想到了。应该就是在我们家附近的食品店排队结账，我经常一个人去那家店。”

“您家附近的商店？”

“对，我一个人去没有问题。但如果结账时在我前面有好几个人排队，我又必须等着，我就开始感到不舒服，得马上出去。所以我在商店里人非常少的时候去买东西。如果看到商店里有好几个人，我宁可在外面等着，过些时候再进来。可有时，我又觉得只要稍微逼一下自己，就可以跟大家一样排队等着了。”

“好的，非常好，我们就把这个场景列在第一位。我们接着往后看。”

二十分钟之内，阿涅丝和她一起列出了如下清单：

第一，在平常去的食品店里买东西，和至少四个陌生人一起排队结账。

第二，在街上人很少的时段，单独去公交车站等车。

第三，在高峰时段，单独在公交车站等车。

第四，前往邮局（离家三百米）。

第五，在邮局排队。

第六，单独去公园（离家五百米）走一圈。

第七，在非高峰时段坐公交车。

第八，在人流量较少的时段，去大商场的一楼，不排队结账。

第九，同上述的场景，但要排队结账。

第十，同样去大商场，同样在人流量较少的情况下，但去的是二楼或地下一楼，并排队结账。

还有其他一些她害怕遇到的场景，没有列在这个清单里，例如去电影院、乘电梯、过桥，阿涅丝决定以后有必要时再说。目前最重要的是先帮助玛丽—艾莲娜维持好日常生活。

“我跟您解释一下这个疗法的原则。我们先帮助您重新适应第一种场景，当您不再害怕遇到该场景时，我们就进行第二种。以此类推。您按照您自己的节奏慢慢进行，当您完全适应了一个场景后，我们才进入下一个场景。”

“我怎么能重新适应这些场景呢？”

“首先要借助想象力，再去现场实践。下一次我们见面的时候，我们会带您想象如何置身于第一、第二个场景，如果时间充裕，第三个场景也可以尝试。您回去后，实地尝试置身于第一个场景。您朋友可以陪您去吗？”

“可以。”

“很好。您认为她可以在您整个治疗过程中陪伴您吗？”

“肯定没问题。”

“那么就请跟她稍微解释一下我们刚才谈到的内容，这会对您非常有帮助。从现在开始直到我们下次见面，请不要勉强自己做任何改变，实在没必要让您自己陷入恐惧中。”

“好的。”

一周之后，我们第二次会面。我们从用腹式呼吸的放松练习开始，二十分钟之后，玛丽—艾莲娜就已经做得不错了。她能够这么快进入状态，更多地是因为她几年前在一个大提琴的训练课程中使用过这个放松法。

她放松得差不多的时候，阿涅丝按照惯常的步骤引导她：

“好了，现在请您想象您在商店里面。您看到什么了？”

“食品柜，还有站在收银台后面的女人。”

“她穿什么衣服？”

“蓝色工作服。”

“非常好。现在是傍晚六点，在您的前面有好几个人等着结账。您从食品柜上拿了什么东西？”

“嗯……酸奶。”

“停留在这个场景里，继续观察。您手上拿着酸奶，正排队等结账，您排在最后。接下来一段时间，我就不说话了。”

玛丽—艾莲娜继续闭着眼睛，大概十秒之后，她的呼吸急促起来，继而脸上的表情紧张起来：想象这个场景，让她不再处于放松的状态。

“好了，现在不要再想象了。重新像刚开始那样呼吸，找回放松的状态。”

一分钟之后，她就重新找回了原来的放松状态。然后，阿涅丝要求她重新想象在商店的情形，再放松；接着继续想象三十秒，再放松；这样重复了三次，最后她终于可以想象着置身商店的结账队伍中而不再有任何不安。

她们用同样的方法想象了第二种场景，然后是第三种。阿涅丝表扬她进展非常快，并且让她在下次来这里之前完成一个任务：在商店结账需要排队的时候去买东西。

“请多尝试几次，越经常越好，这会帮助您习惯这个场景。”

接下来几次的会面治疗都进行得非常顺利。年轻的玛丽艾莲娜欣喜地发现，在放松的情况下依靠想象突破了恐惧之后，在现实中她也可以不再惧怕了。第一次重新面对那些场景时，她朋友陪着她一起去，但总会站得很远。接下来的几天，她每天都单独去同一个地方。起初几分钟，她有些不安，但这样的焦虑很快就会减少。

到第六次会面的时候，她说自己可以在邮局排队了。她的朋友还是按照我的建议陪她到邮局，在邮局外面等她，这样让她安心不少。第二天，她一个人再去。排队时，她发觉自己有些不舒服的征兆，但她没有放弃，而是使用治疗时学过的练习，慢慢地深呼吸，直到不舒服的征兆消失。她做到了，不适也完全消失。

玛丽—艾莲娜可以在身体出现不适的症状之前开始控制，这是一个非常大的突破。从这个时候开始，她的进步一天比一天快。她甚至可以在还未进行场景想象之前就去电影院或乘电梯。

在第一次问诊之后的三个月内，我们差不多进行了二十次的会面治疗，她的自理能力恢复正常了。我再次见到她时，她向我报告了这些进展。能够重新坐公交车减轻了她的经济负担，对她来说是件非常愉快的事。对于人流高峰时段的大商场，她仍心有余悸，但如果有必要的话，她现在已经可以去了。

“我真的非常惊讶自己进展这么快。”

“您真的非常努力，经常练习。”

“我朋友也帮了大忙。但我有可能复发吗？”

“这有可能发生。好消息是，第二次的治疗时间通常比第一次短很多。不管出现什么状况，请打电话给我们。”

她一个人离开了，现在她都不需要朋友陪着了。

几个星期后，我接到玛丽—艾莲娜打来的电话。

“我就是想跟您打声招呼，我刚刚给阿涅丝打了电话。我一切都很好。”

“外出没问题了吧？”

“没问题，但我的感觉还不仅是外出没问题，我觉得自己好像变了。”

“变了？”

“对，我更加自信了。能够成功地控制自己的恐惧，让我对所有事情都不那么害怕了。我比以前更爱出门，也更喜欢跟人在一起。”

“太好了。我们称这种现象为泛化（généralisation）。本来治疗只是为了解决某一个问题，治疗后的结果却超越了这个问题本身。”

“正是这样。我非常高兴。”

之后的六个月，我没有再收到任何关于玛丽—艾莲娜的消息。直到有一天，我正在查看我的日程安排，看到接下来那个星期，她会来问诊。秘书跟我解释说，她本来要找的是心理学家阿涅丝，但阿涅丝去度假了。

后来，她在那个星期的某个下午来了。她整个人都变得神采奕奕，举手投足之间更加自信，不像第一次跟我见面时那样害羞，胆怯地不敢看我。但她看上去仍然有些烦躁不安，不停地把纤细的胳膊交叉在胸前，又放下来。或许她的病情有点复发？

“我曾跟您说过，自从进行治疗后，我更加自信，不像以前那么害羞了。”

“没错，我记得您这样说过。”

“正是这样，然后我交了朋友……我想说的是，交了男朋友。”

“这真是好消息啊。”

“对，确实是这样……您看，这一次，我没有躲避。”

“以前您总是躲避吗？”

“哦，是的……”她笑了，“我想我很爱他。”

“您认识他很长时间了吗？”

“现在有一个多月了。我通过朋友，在一个音乐会上认识了他。他也离过婚。”

“你们计划结婚？”

“是的……说到底，是他想结婚。”

“您不想？”

“哦，当然想。但是我很害怕……”

“害怕什么？”

这个年轻女人的声音开始颤抖起来。

“事实上……我担心会跟我之前的婚姻出现一样的状况。”“好吧。什么状况？”

“很难说清楚……”

“那就慢慢说。”

她迟疑了许久，表情尴尬地解释了前段婚姻失败的原因。她和前夫从小就认识，他们的父母本来就是朋友。她从未有过别的暧昧关系，因为她那种拒人于千里之外的态度让想靠近她的男孩子都知难而退了。婚前，他们接吻过，那对她来说是非常美好的回忆；但直到婚礼当天，他们才发生了性关系。她说，是性格使然。订婚之后，她并没有鼓励未婚夫在肢体接触上更进一步，而他接受的教育也是严格遵守宗教传统，婚前性行为是不被鼓励的，就算与已经确定会结婚的伴侣也不行。

“……那么，我猜他也没什么经验。结果发生了什么事呢？”

“我们没能……我们什么也没做。”

“是他那边的问题，还是您这边的呢？”

“我的问题。我收缩得厉害……他无法进来……”

“您的意思是，他完全无法进入您的身体？”

“对。我试着放松……但完全没用，一旦他开始尝试，我就会不受控制地收缩，无论如何也没办法放松。”

“时间久了，情况有改善吗？”

“没有，完全没有。每一次都是一样。最后，他就放弃了。他说……他说这证明了我……我不爱他。”

玛丽—艾莲娜呜咽着。我可以想象，他们那两年婚姻生活里经历的所有痛苦和挫折。他们两人都不敢去寻求帮助。

玛丽—艾莲娜抹去眼泪。

“了解了。我想我们可以帮助您。您的男朋友知道这情况吗？”

“不……我还什么都没说呢……但他肯定猜到些什么了，因为好几次，我们差点就……我在他家，到了最后一刻，我就拒绝去他房间，说自己要走了。”

“他是什么反应？”

“他什么也没说，但上次，我感到他有点儿不高兴了。”

“确实有可能……您觉得他能接受跟您一起去咨询医生吗？”

“……应该可以，我问问他。”

“好的。请您先预约一个处理这方面问题的妇科专家。”

之后，玛丽—艾莲娜带着男朋友一起来诊所。他看上去是一个非常冷静、沉着、自信的人。一天晚上在他家，玛丽—艾莲娜解释了她自己的问题。她男朋友专注地聆听，然后说，或许在丈夫面前是个障碍，在男朋友这里就不会有问题了。但她仍然担心再一次的失败，就恳求他在再次尝试之前先跟她一起去看妇科医生。他接受了。

第一次去看妇科医生时，医生简单解释了一下，玛丽—艾莲娜得的是一种叫作阴道痉挛的病，这种病让阴道条件反射式地紧缩，并阻止任何形式的插入，而患者会因此感到非常焦虑。

即使对方是患者渴望的伴侣，阴道痉挛都有可能发生。而每一次的挫败会让女性更加焦虑，焦虑又加剧痉挛的发生，如此恶性循环。玛丽—艾莲娜听到这些解释时有些尴尬，但她男朋友在听的过程中非常平静。他问了一些问题。妇科医生建议他们在性生活时不要马上尝试插入，而是先用一些方式让两个人彼此适应：爱抚和接吻都非常好。除了插入，只要他们愿意，可以尝试其他任何方式，医生甚至鼓励他们多多进行尝试。他们离开诊所时，玛丽—艾莲娜满脸通红，她男朋友则面带微笑。

一个星期后，他们来回诊，让这位妇科医生兼性学专家惊讶的是，他们进步非常快，以后不需要再来回诊了。玛丽—艾莲娜的男朋友非常细心、体贴，她以前一直害怕的事，现在竟然主动邀请他尝试。他的温柔让两人很快进入状态，彼此都很满足。自此，两个人的性生活非常顺畅。

后来，他们结婚了，生了很多孩子——跟妈妈一样有点害羞的孩子。

当恐惧占据心灵

1871年，德国精神病学家韦斯特法尔（Westphal）发表了一篇文章，文中描述他的三个患者非常害怕开放的大空间，例如马路和公共场所。他把这种不合理的害怕称为广场恐惧症（agoraphobie），这个词组由希腊文“agora”（公共场所）和“phobia”（恐惧）组成。七年之后，法国人勒格朗·杜·绍莱（Legrand du Saulle）对十七个病例进行观察后，补充了对这个病症状的描述。他发现，这些患者不只害怕大的空间，也害怕置身人群中、公共交通工具中、教堂里、剧院中和桥上，甚至害怕排队。这些患者害怕的到底是什么呢？害怕身体出现不适，身体出现状况后自己又无法离开现场，引起别人过分关注，又无法及时获得帮助。

玛丽—艾莲娜得的是典型的广场恐惧症。正如80%的广场恐惧症患者一样，通常由一次突然出现的焦虑开始，我们今天称之为“惊恐发作”（a aque de panique），之后患者就担心这种惊恐发作会重复出现，尤其在那些很难找到援助、很难逃离的现场或容易成为别人焦点的地方。

不同的患者，恐惧的内容可能不一样。[1]有些就像玛丽—艾莲娜一样，特别在意身体出现不适时，是否能很快逃离所在的地方。他们害怕停留在密闭空间，例如公交车或地铁内、飞机内、电梯间或大商场；他们害怕开车时遇到路阻或在桥上、高速路上行驶，诸如此类难以“逃离现场”的情形。另外一些患者尤其害怕无法获得帮助的情形，他们无法自己一个人待着，或置身于一群陌生人中。只有在熟人陪伴下，他们才有办法到处走动。还有一些患者，害怕有人看到他们身体不适；他们害怕在大众面前晕倒，让人觉得他们失常，以至于被一群人围着，甚至被带到医院。所以，他们怕的是公共场合，开会的场所、上课的教室等。绝大部分广场恐惧症患者，如玛丽—艾莲娜，都身陷不同形式、不同程度的恐惧中。

但仅有恐惧，还不足以诊断为广场恐惧症——除恐惧之外，患者还应有回避行为。他们会刻意回避一些场景，而在惊恐发作之前，他们可以毫无困难地面对这些场景。所有的恐惧症都包括这两个方面：不合理或夸张的恐惧，及因此导致的回避行为。回避程度决定了患者恐惧症的严重性。最轻微的患者可以毫无障碍地继续使用平常的通勤路线，但必须得有人陪伴；而在最严重的情况中，患者完全无法在毫无陪伴的状态下出门，甚至已经多年没有单独出门。在这两种极端情况下，存在着各种可能性。Household wife，法语翻译为看家主妇，专门指那些得了广场恐惧症的女性，恐惧把她们关在家中，她们仿佛被判了罪在服刑一样。确实，广场恐惧症的女性患者居多，占患者总数的80%。广场恐惧症是最常见的一种恐惧症，尽管各种研究显示的结果各不相同，但这种病的终身患病率在4%左右。

恐惧症这个词所指的就是害怕，这是一种特殊的害怕，精神科医生称为“自我失调”的害怕，因为它与主体的自我意志相对而行。假设我走在北极大浮冰上，看见一只北极熊向我走来，我很害怕，这个害怕与我所处的情况是吻合的，尤其在我没有随身带着猎枪的情况下极为合理。而恐惧症患者的害怕恰恰相反，他们意识到自己的害怕是不合理的，或者至少是过分夸大的，并为此感到羞耻。可是，面对那些会引起他们害怕的情景，惧怕总是超越理性，并促使他们回避。

广场恐惧症发生的原因是什么？

关于广场恐惧症可能的发病原因，说法非常多，目前仍在研究中。以下列出了目前精神科医生和心理学家学术会议上认同的几种推测。下面，我们以玛丽—艾莲娜为例分析一下广场恐惧症发生的原因。

——是玛丽—艾莲娜自己也没有意识到的性欲未被满足而产生心理压力引起的吗？[2]正如弗洛伊德观察到的那些维也纳上流社会的年轻女性，我们也可以猜想，这名已经二十八岁的年轻女性仍是处女，可能被自己都没有意识到且未被满足的性冲动纠缠着，而她，当然不觉得自己被折磨。这些累积的能量，引起惊恐的发作，继而带来更多的其他症状。然而，玛丽—艾莲娜的病例并不常见：如今大部分患有广场恐惧症的年轻女性，都有自己的性伴侣。

——是因为玛丽—艾莲娜潜意识里有冲动与在公众场合遇到的某个男性来一场艳遇吗？根据弗洛伊德的理论，被我们的意识不停压抑了的性冲动或暴力冲动，都会在潜意识里呈现出来。把自己献给一个陌生男子，这对于在意识层面一向规矩、谨慎的玛丽—艾莲娜来说简直是不可思议的，所以这种想法在她心里引起巨大的恐惧；接着恐惧被压抑进入潜意识层面，停留在那里，同时向外转移——就是对那些公众场合的惧怕。这样，对外在危险的惧怕就取代了对内在危险的惧怕，内在危险就是指令人羞耻的欲望。[3]这个机制解释了为什么一开始的惊恐发作会导致后来一系列持续的回避行为。

此外，还有其他一些理论与弗洛伊德的理论抗衡。[4]玛丽艾莲娜的广场恐惧症也有可能是条件反射引起的：当时她在密闭的公共空间感受到身体十分不适，而条件反射机制就在她下次进入相似场所或类似的情况时启动。一开始，她可能只是在大商场内部感到不适，接着惧怕延伸到去商场那条嘈杂的路，然后到所有有人群的地方。开始的那个恐惧，就像一块石头落入平静的湖中，本来只有一点点水波，后来水波渐渐扩散，慢慢蔓延到她生活的每个领域。这就是巴甫洛夫的条件反射理论。为了更好地理解这个理论，我们还可以参考B.F.斯金纳（B.F.Skinner）的分析。玛丽—艾莲娜和她妈妈一起离开商场时，立刻松了一口气，所有恐惧症状都消失了，这样的经验也可能产生条件反射。她的身体器官可能会记住避免或离开这些场所时，恐惧症状立刻缓解的感觉。这样的“记忆”促使她在遇到令她不安的情形时越来越早地开始采取回避行为。

——玛丽—艾莲娜的问题是分离焦虑症引起的吗？当一个婴儿发现自己与母亲分离时可能惊恐发作，这就是分离焦虑症的一种表现。有一些研究显示，得广场恐惧症的成人在幼年时常常有分离焦虑症的症状，例如学校恐惧症。我们所谓的学校恐惧症，名字其实错了，患者害怕的不是学校，而是害怕离开父母……

——玛丽—艾莲娜经历的是原始恐惧吗？人类始祖并没有像其他大型动物那样有天生的武器，而且跑得也不快，所以他们必须待在群体中或居所附近，以便观察环境，或在遇到危险时找到躲避的地方。生活在史前丛林中对他们来说非常危险，所以他们离群索居时就有惊恐反应，这可能就是广场恐惧症中惧怕的原型。广场恐惧症的惊恐发作很有可能潜伏在我们的遗传基因里，而身体、心理健康的成人通常有能力压制这种恐惧。这个理论，由动物行为学发展而来。

——玛丽—艾莲娜的广场恐惧症是由对突发状况的悲观预设引起的吗？第一次的惊恐发作，给她留下了灾难性的记忆，因此她很害怕下一次在公众场合单独一个人时身体不适。她提前想象自己会晕倒，无力面对被一群陌生人围着的场景，而这预设让她产生更强烈的焦虑。这就是认知假设。

——是不是从生理学角度上来看玛丽—艾莲娜就是广场恐惧症易感人群呢？这种易感性是从基因遗传的。有研究显示，伴随着惊恐发作的广场恐惧症有部分是家族性的。[5][6]

——压力是不是也是其中一个原因呢？我们发现，同一个年龄段，处于同一社会阶层的人，如果一段时间内压力较大，得广场恐惧症的比例相较于没有压力的人更高。[7]

其实，所有这些广场恐惧症发病机制的假设并非互相排斥，今天这些原因被英国精神病学家戴维·巴洛（David Barlow）综合成一种。[8]玛丽—艾莲娜的发病原因可能是潜意识里存在着冲突，让她在某些压力下特别容易惊恐发作。而第一次的发作引起条件反射式的恐惧，对突发状况产生悲观的预设和条件反射式的回避行为。所有这些因素组合在一起，导致她得了广场恐惧症。这其中到底哪些因素占主导性地位，我们很难确定，必须按照每个患者的实际情况去分析。

得了广场恐惧症的患者各不相同，但他们都具备以下三个特征：惊恐发作，预设性焦虑——就是害怕自己处于焦虑的情形，还有回避这些情形的行为。每个患者在这三个特征上的表现各不同。所以医学上用好几种广场恐惧症来区分不同的患者：像玛丽—艾莲娜这样惊恐发作的情况很少或几乎没有；也有些患者惊恐发作的现象非常严重，像我们后面会看到的皮埃尔的情况。

治疗

玛丽—艾莲娜的医生给她开抗抑郁剂，这是个不错的治疗方案，但得广场恐惧症的患者通常只是焦虑而不抑郁，而且玛丽—艾莲娜吃了之后不良反应很大。我们会在后面一些章节中看到抗抑郁剂对某些广场恐惧症患者非常有效。补充镁和钙对缓解焦虑有些效果，但通常却不足以治疗场所恐惧症。

最终医生采用了系统脱敏疗法。1953年，南非精神病学家沃尔帕（Wolpe）第一次提出了系统脱敏疗法。[9]沃尔帕研究猫患上恐惧症以后的条件反射，并寻找除掉条件反射的方法。他把猫放在笼子里并用电流电它；这样，有了不愉快经验的猫看到在实验室角落的笼子就有恐惧的表现，而且一旦有人拿着笼子靠近它，它就奋力抵抗。通过这个实验，沃尔帕制造了猫对笼子的恐惧。这个实验呈现的就是以下状况：广场恐惧症患者第一次在大商场（笼子）惊恐发作（电流），以后一旦有人建议他去这个大商场，他就会表现出焦虑。接着，沃尔帕试图除去这只不幸的猫对笼子产生恐惧的心理预设。为了达到这个目的，他想，应该创造一个对猫来说不害怕的环境。在什么情况下猫不害怕呢？就是它吃东西的时候。动物害怕时不会想吃东西；那么，当它吃东西时，就是与害怕相反的状态。沃尔帕称这种机制为交互抑制。他先在离笼子有点远的地方给猫食物。一开始，猫因为太害怕笼子而不敢靠近食物；但只要食物离笼子的距离够远，它就津津有味地把食物吃完了。第二天，沃尔帕把食物放得离笼子稍微近一些，猫只是犹豫了一下就开始吃了。接下来的日子里，沃尔帕一点点挪移食物，让它离笼子越来越近；直到最后，他直接把食物放在笼子里面，而猫也进来吃了。

猫对笼子的恐惧就在这个过程中慢慢地消失了。如果我们想把这个实验应用到人身上，那只需要找出患者不恐惧的状态。我们用猫的实验直接代入人的身上，就是先让他们置身于令他们恐惧的环境，再给他们食物吃。为了让他们足够饿，得要求他们来心理治疗之前不可以吃东西，只能在治疗过程中吃。只是，如果我们真的这样做，精神科医生恐怕就要因无法使患者痊愈而充满挫败感了……值得庆幸的是，沃尔帕找到了另外一个操作性更强的不恐惧状态：放松。既然猫的实验模型是正确的，我们就可以在引起恐惧的场景中不断重复放松状态，让这个场景失去引起焦虑的效应。沃尔帕使用的方法，就是我们用来治疗玛丽—艾莲娜的循序渐进的方法。他称之为系统脱敏疗法。

这是历史上第一个效果非常显著的行为疗法，许多研究都证实了；这个疗法在治疗恐惧症方面取得了巨大的成功，以至于今天有些人以为行为疗法是专门用来治疗恐惧症的。另外，在沃尔帕之后的一些研究指出，若想取得最佳的治疗效果，只需让患者在合适的时候回到引起焦虑的场景中。所以理论上，我们可以跳过放松这个步骤，甚至也不需要让患者循序渐进地接近焦虑场景。[10]

现在越来越多的医生选择让广场恐惧症患者直接回到焦虑场景：治疗师陪伴患者在地铁或大商场里待几个小时，在这个过程中慢慢离开患者。只要治疗师能让患者安心，并且慢慢离开患者，这个精简版的治疗方式就非常有效。还有一种刺激他们脱离症状的做法：几个患者组成一组，让他们分散在同一个场所的不同位置，而每一次他们之间间隔的距离要越来越远。这些新的治疗方式的使用，并不意味着最传统的系统脱敏法不再有效，后者于20世纪60年代末传入法国，目前对患者来说仍然是最有安全感，也最易被患者接受的方法。许多行为治疗师也在继续使用这种方法。[11]

不同研究显示，广场恐惧症的行为治疗法成功率在60%到80%，大部分经过治疗的患者不会复发。然而，有两个问题迫使我们更加小心：一是较高比例的患者中途会放弃治疗，研究显示这个比例在5%到25%；二是一些患者虽然病情好转，但仍然无法重获完全独立出行的自由。

对比目前行为疗法中的几种方式，我们发现循序渐进的方法——比如系统脱敏法——比好几次长时间高密度地让患者暴露于易焦虑现场，治愈的效果持续时间更长，而且患者中途放弃的比例较低。医生给玛丽—艾莲娜制订的治疗方案不会对她产生过度的压力，同时让她感受到治疗过程在其掌控之中，并且是通过自己的努力取得的进步；慢慢地，她就能重拾生活的自理能力了。

另一个非常影响治疗效果的重要因素就是配偶的情况。通常有些患者来寻求治疗时，患者的配偶或多或少已经适应了患者的广场恐惧症，这个疾病似乎成了他们生活必不可少的一部分。患者病情的改善会打破他们之间已经建立起来的两个人都满意的某种平衡。[12]例如，得了广场恐惧症的妻子每一次外出都要求丈夫陪伴，这样丈夫生活的全部焦点可能就成了妻子；有些丈夫得面对有广场恐惧症的妻子，妻子总是胆战心惊、依赖度过高，他们轻而易举就能成为妻子眼中“强大的男人”。当然，这两个例子在成千上万对有一方得了广场恐惧症的夫妻中，只是沧海一粟，但很多实例证明，患者症状开始好转时，在病中所建立的夫妻之间的平衡确实会被破坏；有些时候甚至会有配偶或患者意识到这一问题，为了维持原来的平衡而抵抗治疗，因此导致治疗完全或部分失败。这种情况下，如果在治疗的过程中也考虑配偶的情况，在治疗广场恐惧症患者的同时照顾到夫妻双方的情绪，会让治疗成功的概率提高很多。

此外，一旦患者病情好转，可以单独、自在地出门，就需要给他创造出门的机会，让他经常自己一个人出去。痊愈的人若因某种职责在身必须出门，或经常主动出去做一些让他感到愉快的事，疾病复发的可能性就会降低。一份稳定的工作，或仅仅是一项可经常参加的体育锻炼，有许多朋友可以来往，都能鼓励他们保持经常外出的状态。相反地，如果痊愈的患者没有特别的外出需求，病情复发的概率就高很多。这种情况经常发生在多年把自己关在家里、没有得到有效治疗的女性身上：虽然最后她们的广场恐惧症被治好了，可是因为多年与社会失去联系，重新找一份工作或重新有社交生活相对来说比较困难。如果是这样，治疗小组就需要在治疗过程中帮助患者建立新的社交关系，在疗程结束后使她可以继续去维持这些关系。

关于阴道痉挛这个病，玛丽—艾莲娜痊愈的速度异乎寻常地快。大多数得了这种病的妇女，需要好几次的脱敏治疗才有效果，而且她们需要自己做一些练习，才能慢慢适应异物插入阴道。[13]通常医生一开始会要求她们用自己的手指慢慢插入阴道，适应一根手指之后再加入第二根手指。另外，还可以使用直径逐渐扩大的妇科器材。在这个过程中，性伴侣的积极配合通常会对治疗起到显著的作用。

玛丽—艾莲娜这部分的治疗很快，毫无疑问是因为她的男朋友知道怎样用循序渐进的方式让她安心，所以他们在见了一次性学专家之后问题就解决了。

到底应该先处理表面的症状，还是深层次的心理问题？

关于玛丽—艾莲娜的治疗方案，有些人可能会质疑这方案治标不治本：我们先解决的都是症状，并没有处理她的个性或深层次的心理问题。会这样质疑的人，基本都有精神分析的背景。从精神分析的角度来看，可见的症状都是潜意识冲突的外在表现；一个精神科医生只处理外在症状而没有深入探究潜意识里可能形成疾病的原因，就像患者发烧，医生只给阿司匹林退烧而不处理引起发烧的炎症一样。

恐惧症的行为治疗可以从好几个方面回应这种批评。第一，要知道意识和潜意识其实是相互影响的：患者的潜意识会影响他的外在行为，但反过来外在行为确实也可以影响潜意识。玛丽—艾莲娜重新习得控制惧怕的能力，自由地出门（行为的改变），这可以让她感受到自己有能力控制局面，这些良性的经历进而改变她的自我形象和她对待他人的态度，她的潜意识也必然被影响。

此外，按照心理分析理论，孩童时的经历形成了我们现在的个性，此理论正是认为外在环境里发生的事件对潜意识造成影响。那为什么成年后的外在事件不能影响我们的个性呢？难道我们小时候心理有些扭曲之后就定型了，此后的生活经历不再能影响我们？这样的话，心理治疗甚或心理分析，又为什么可以影响我们呢？

回应这种批评的第二个角度，就是引用弗洛伊德的理论。弗洛伊德在奠定其扎实的神经科学基础的过程中，就曾学过经验论，也明白需要重视可见现象。他注意到，有意识地让恐惧症患者处于引起焦虑的场景，能让治疗成功：“那些严重的广场恐惧症患者为了不让自己焦虑而拒绝独自外出。要治疗这些患者，我们只能通过分析让他们暴露于会引起他们较轻微焦虑的环境中，也就是说在他们试图摆脱焦虑时，让他们独自出门，面对焦虑。”[14]这里的言论很清楚地表明，弗洛伊德赞同使用行为治疗中的暴露技巧，尽管他是在精神分析的大框架下提到这种技巧的。

在法国，经验主义声名狼藉。人们认为，经验主义者就是用非理性的方式，随便地试试看。实际上，经验主义只是相较于理论而言，更看重事实。经验主义者总是用观察到的实验结果来验证或推翻理论；他们认为理论只是假设，如果观察到新的现象与其相悖，理论就不再成立了。

一个好的理论，看起来很高深、很正确还不够，它要适用于不断产生的新现象，要可以验证；换句话说，好的理论必须是实践观察“出真知”。[15]所以，现有一切关于恐惧症机制的假设，若有一天不再符合经验主义的验证，那么这些理论就都无法成立。

许多恐惧症的行为疗法都是从现象观察的研究中得出的。如果上文精神分析师的批评真的成立（即恐惧症行为疗法只改善了患者的外部症状而没有处理潜意识深层的冲突），那么患者恐惧症被治疗后，因为潜意识的问题没有处理，应该出现别的症状——精神分析师称之为“取代症状”（symptômes de substitution）。举例来说，就是一个被脱敏法治愈的广场恐惧症患者会出现别的恐惧症，或抑郁症，或性行为上的问题。然而事实并非如此。许多研究团队长年跟踪接受了行为疗法的广场恐惧症患者，发现他们并没有出现取代症状。[16]反而是行为疗法没有直接处理的一些外在症状，随着恐惧症被治愈而有所改善。这正是发生在玛丽—艾莲娜身上的事：她的广场恐惧症被治愈之后，她对自己更有信心，也更开朗，她与别人相处时更加自在了。

我们可以说，治疗恐惧症的行为疗法仅仅只是常识的应用：我们越是害怕什么，就越应该直接去面对，这样害怕就会消失。但在现实生活里，很多恐惧症患者都曾被亲朋好友逼着单独去面对他们恐惧的东西，结果却是他们更加害怕。要让恐惧彻底消失，我们还需要制造一个环境，让患者有安全感，循序渐进地在一段时间内去面对这个恐惧；而这就是行为疗法注重的技巧，也是我们为什么必须鼓励恐惧症患者寻求治疗的理由。现如今，恐惧症的疗法通常是非常有效的。

在心理治疗领域，恐惧症的行为疗法算是难得的成功案例；但这也不能排除对有些患者或有些症状来说，别的方法可能更有效。同样地，先用行为疗法治愈了恐惧症外显症状的患者，后续也可以用精神分析疗法接着进行治疗。

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对喜欢看到治疗成果的精神科医生来说，治疗玛丽—艾莲娜令人感到惬意：漂亮迷人的患者痊愈了，重新开始她的幸福生活。但这不是一个精神科医生必然的日常，也不是医院其他科室的惯例。一个和我讨论治疗结果的同事这样总结：“在我所有的患者中，我觉得其中三分之一痊愈或几乎痊愈了，还有三分之一在我的治疗下症状减轻了，剩下的三分之一，我似乎仅仅帮助他们懂得如何去忍受那些病症。”

当然，每个精神科医生的乐观程度不一样，这个比例的预估也就不可避免地随之变动，比如今天有些医生把痊愈或几乎痊愈的三分之一说成……四分之三。接下来的几章中，我们会看到一些疗效没那么显著的病例，这些病例中的患者仍在经受着困难重重的考验。

注释

[1]Marks I.M.《Le syndrome d'agoraphobie》,Psychiatrie,1986,3,22,pp.78-79.

[2]Freud S.,《Du bien-fondé à séparer de la neurasthénie un complexe de symptômes déterminé en tant que “névrose d'angoisse”》,Œuvres complètes,Psychanalyse,vol.III,Paris,PUF,1989,pp.29-58.

[3]Freud S.,Inhibition,symptôme et angoisse,Paris,PUF,1975.

[4]Mc Nally,R.J.,《Psychological approach to panic disorders:a review》,Psychological Bulletin,1990,vol.108,n°3,pp.403-419.

[5]Kendler K.S.et coll.,《The Genetic Epidemiology of Phobias in women:the interrelationship of agoraphobia,social phobia,situational phobia,and simple phobia》,Archives of General Psychiatry,1992,49-4,pp.273-281.

[6]Harris E.L.,Noyes R.,Crowe R.R.et coll.,《A family study of agoraphobia:report of a pilot study》,Archives of General Psychiatry,1983,40,pp.1061-1064.

[7]Roy-Byrne P.P.,Geraci M,Huhde T.W.,《Life events and the onset of panic disorder》,American Journal of Psychiatry,1986,143,pp.1426-1427.

[8]Barlow D.H.,Anxiety and its Disorders,the Nature and Treatment of Anxiety and Panic,New York,Guilford Press,1988.

[9]Wolpe J.,Pratique de la thérapie comportementale,trad.J.Rognant,Paris,Masson,1975.

[10]Marks I.M.,Traitement et prise en charge des maladies névrotiques,trad.de Y.J.Lavallée,Chicoutimi,Gaëtan Morin Éditeur,1985.

[11]Rognant J.,Les Thérapeutiques de déconditionnement dans les névroses,rapport de thérapeutique au congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française,Paris,Masson,1970.

[12]Barlow D.H.,O'Brien G.T.,Last C.G.,《Couples treatment of agoraphobia》,Behavior Therapy,1984,15,pp.41-58.

[13]Cottraux J.,《Principes généraux et évaluation des thérapies cognitivo-comportementales dans les dysfonctions sexuelles.Résultat sur 94 cas》,Cahier de sexologie clinique,1987,12,pp.50-57.

[14]Freud S.,Lines of adance in Psychoanalytic therapy (1919),Standart Édition,vol.17,pp.157-168,Londres,Hogarth Press,1955.

[15]Chalmers A.F.,Qu'est-ce que la science?,trad.de l'anglais,Paris,Le Livre de Poche,Biblio,1990.

[16]Munby M.,Johnston D.W.,《Agoraphobia:the long-term follow-up of behavioral treatment》,British Journal of Psychiatry,1980,137,pp.418-427.