第一部分
三分之二
第一章
发现创伤后应激障碍
在纽约自然历史博物馆的人类起源展馆内，陈列着一座令人震撼的立体模型。这座模型非常大，人如果能够走进其内部，可以轻松地站立和走动。同时，它也非常逼真。
模型内的灯光被刻意调得很灰暗，参观者甚至需要一些时间来适应灯光。而在显示出的图像中，你首先会注意到至少一个有着类似人类长相的人物，就在最靠近玻璃的位置。看上去，那是个小个子的早期人类祖先。他赤身裸体，蹲在地上。
此处展现的是更新世（Pleistocene）时期的一个场景，距今大约一百万年，或许更长。这是个直立人。他在一条小溪边弯下腰，双手从河里捧出水来喝。他赤身裸体，体毛繁盛，看上去很放松。正值黄昏时分，这条小溪位于山脚下，溪水想必清冽怡人。
当你的眼睛进一步适应灯光后，可以逐渐看到更多的场景。你注意到，似乎出现了动物，那是成群的鬣狗。它们的警惕性很高，竖着耳朵，从后方靠近那位直立人。
如果你靠近一些，观察其中某只鬣狗，就能看清它的姿势。它使用了具有攻击性的蹲姿，看起来充满威胁。而后，你的目光聚焦到另一只鬣狗身上。这只离得更近，它蹲着，鼻子向前伸，耳朵冲着后面，一定是在准备攻击。史前时期的鬣狗体型较大，是凶悍的捕食者。而此刻我们的祖先似乎完全没有意识到危险即将来临，他手无寸铁，完全放松了警惕。你突然惊觉，几乎肯定他一定会遭遇厄运。
但如果他以某种方式设法在袭击中幸存下来呢？他是否会被闪回所困扰？他是否会不断地回忆起那些充满血腥和痛苦的画面？——可怕的动物扑面而来，咬牙切齿，咆哮着，打斗，奔跑。他是否会因为不断回想起那场遭遇而倍感困扰？他是否会遭受侵入性记忆和噩梦的折磨？
这些我们将永远无从得知。我们对更新世时期的所有了解，都是源于骨骼化石和其他考古线索，我们只能拼凑出过去生活的某些场景。没有书面文字，没有艺术作品，没有记录成文的思想或经验。
直到很久以后，距今大约四万年前，人类才第一次用小雕像和洞穴壁画来展现他们的经历。在这些最早期的艺术作品中，动物、狩猎队和武器是最常见的事物。显然，那是当时人类的主要关注点。那时的人类是脆弱的，生活充满了危险。但就在同一时期，人类也开始扭转局势。他们开始保护自己，改变生存平衡。曾经的猎物慢慢变成捕食者。
但这是心理创伤吗？狩猎和武器意味着危险，这一点很明确。如何在洞穴壁画上体现创伤呢？我们可以画出武器、狩猎或攻击。但创伤是一种心理反应，语言才是最简单的表达途径。所以我们得继续往前走，来到距离我们更近的时代。事实上，在距今约五千年前，人类才开始发展和使用文字。
从这个角度出发，我们会开始期待找到人类最早关于某种持久的心理创伤的记录。即便不是在距今约五千年前，也是在那之后不久。
但当我们真正看到五千年以来的文字记录时，我们惊讶地发现：心理创伤似乎是近现代才有的概念。
发现创伤之前的时代
在最早的文字记录中，我们最可能找到有心理创伤相关描述的作品是讲述特洛伊战争的荷马史诗《伊利亚特》（Iliad）。它起初或许只是由人们口头传颂[1]，公元前1000年前后才以文字形式被记录了下来。故事的大部分内容是神话，也包括了几个世纪中迈锡尼人和赫梯人之间的真实战争，也就是通常所称的“特洛伊战争”的细节。可以说，《伊利亚特》的文字非常写实，将战斗场面描述得栩栩如生，勇士们在战争中负伤、致残或死亡，字里行间充斥着恐惧、苦恼、畏惧和勇气。双方都遭受了毁灭性的损失，士兵们流下了痛苦的泪水，他们哀号着，呻吟着。尽管双方相距很近，但他们丝毫没有掩饰饱受折磨后的悲痛之情。
精神病学家乔纳森·谢伊（Jonathan Shay）发现，这种描述与他从参与过越南战争的现代士兵那里听到的“有毒的战斗经历”故事惊人地相似。[2]然而，谢伊指出，对于希腊人和特洛伊人在战争结束后可能感受到的情感创伤，荷马只字未提。[3]我们能读到很多描述士兵们因为失去战友、朋友和家人而倍感痛苦的描写，但其中完全不曾提及他们在战后的创伤反应，如噩梦或侵入性闪回。
还有许多其他的历史记载也描述了悲惨的事件，在今日看来，这些都可以被称为创伤性事件。但在大多数情况下，这些描述从未使用“创伤”或“创伤性”等字眼，也不曾提及任何类似PTSD的症状。在很长一段时间里，有文字可考的历史从未提及“危险或令人恐惧的事件可能导致持久的心理障碍”这个概念。
只有极少数历史记载曾提及与持久心理创伤有些许关联的片段。其中，最著名的也或许是人类最早的相关记录，是莎士比亚于16世纪末在《亨利四世》（Henry IV）中描绘的一个场景。这个场景出现在一个简短的段落中：国王的精神状态每况愈下，王后珀西夫人非常担忧，而国王的问题似乎来自战争之后的噩梦和心事。我们很难断定国王的情况是否可以被称为真正的PTSD，除了这段简短的文字，书中的珀西夫人和国王都没有再提到这个话题。
17世纪，英国贵族塞缪尔·佩皮斯（Samuel Pepys）在以第一人称写作的《佩皮斯日记》（The Diary of Samuel Pepys）中有过相对清晰的描述。佩皮斯是一位知识分子，是国王查理二世的知己，也是艾萨克·牛顿的朋友。他一生显赫，收藏了大量书籍，成就颇丰。但人们知道他，更多的是因为他的日记。在动荡的十年间，佩皮斯事无巨细地记录了自己的思想和活动，以及他对朋友、宫廷和日常事件的观察。
佩皮斯的日记中或许提到了创伤后反应，而其他文字资料对此却无只言片语，这可能并非偶然。佩皮斯未曾公开披露自己的日记。他用古英语写作，并使用速记代码，且就目前所知，他生前从未传播过日记的内容。他身故后，其大量藏书以及这些日记均被捐赠给剑桥大学。而在人们发现这些资料并对之进行破译和出版之前，它们被尘封了一个多世纪，无人问津。
《佩皮斯日记》中有一段内容意义重大，记录的是1666年那场摧毁了伦敦的大火。深夜，佩皮斯被远处的火焰惊醒，但他认为这并不严重，于是躺回了床上。第二天，他震惊地发现，大火肆虐了整整一夜，摧毁了数百座房屋。他首先从伦敦塔的有利位置观察了灾情，之后乘船巡视。由于大火仍在持续，他急忙进宫汇报情况。
在整个事件中，佩皮斯都表现得非常暴躁。当然，任何一件事都可能让这位17世纪的贵族暴跳如雷。那是一段非常艰难的时期。他睡眠严重不足，只偶尔地吃几口东西。他费尽心力确保他家人的安全，又将大量珍贵藏书和黄金转移到安全的地方。但他的生意往来和宫廷职责也迫使他必须关注这场恐怖的火灾的进展。有条件的话他就乘船，但大部分时间他必须步行。
他抱怨说：“我们已经做好踩着滚烫的木炭穿越城市的准备。”
在日记里，佩皮斯依然保持着镇定自若，但他没有刻意地不去记录在当时环境下的痛苦。他经常流泪，常常被恐惧所笼罩。他曾写道：“天空看起来是多么的可怕，暗夜里，一切都在燃烧。这足以让我们失去理智，的确非常可怕，因为大火看起来就像在我们身旁，整个天堂都在燃烧。”
经过漫长的五天，火势终于消退了大半，但这段经历一直跟随着他。在扑灭大火前的一晚，他记录道：“自己睡得很好，但心中仍有着对火的恐惧。”几个月后，他仍然“在大部分时间里被对大火的恐惧所困扰，直到今天都无法摆脱这种恐惧”[4]。半年后，佩皮斯发现自己仍会在夜间因大火的记忆惊醒。
“奇怪的是，事到如今，我依然每晚都沉浸在对那场大火的恐惧之中，而就在昨夜，由于不停地回想起大火，我接近凌晨2点才勉强入睡。”[5]
寻找创伤
佩皮斯从未使用过“创伤”这个词。根据《牛津英语词典》，虽然这个词在17世纪就已经流传开来，但在当时，它是一个医学术语，用来描述身体上的重伤。直到19世纪中期，“创伤”这个词才较为广泛地被用来描述身体遭受的伤害。那时，工业革命正如火如荼地进行，随之而来的则是工业事故频发，造成了诸多严重的工伤。19世纪的医生在为事故幸存者治疗时，偶尔会注意到他们的奇怪行为或神秘的、无法解释的症状。但人们相信，这些症状是由于潜在的身体原因造成的，而这种原因是什么尚未可知。
在19世纪中期，最著名的创伤案例当属由丹麦医生约翰·埃里克·埃里克森（John Eric Erichsen）提出的“铁路症候群”（railway spine）。[6]当时，铁路在西方世界如雨后春笋般迅速发展。但不得不承认，早期的铁路旅行环境可谓肮脏不堪。车厢卫生条件很差，环境喧闹，最重要的是，乘坐火车是很危险的。凶残的暴力事件频发，且每每发生时，火车上几乎没有任何保护设施能够使人避免受伤。火车车厢很脆弱，框架结构为木质，只有极少的保护装置。事故的后果也往往触目惊心。
同时，越来越多经历过这些事故（包括一些轻微事故）的铁路旅客向他们的医生反映自己出现了古怪的精神症状，包括记忆力减退、缺乏食欲、做噩梦、感知混乱、焦虑，以及莫名的疲劳和烦躁等。最典型也最令人费解的是，这些乘客的身体上基本没有明显伤痕。对此，埃里克森的解释是，这些乘客的脊柱受到了极轻的、几乎无法察觉的挫伤，干扰了大脑信号，从而严重影响了情绪。
这一观点引起激烈的辩论。当时的医学界持怀疑态度，埃里克森力图改变，但他同时承认一部分旅客是因为想要骗取铁路公司的赔偿，而故意表现出有类似铁路症候群的症状。巧合的是，责任保险正是诞生于同一时期。[7]
无论是真是假，越来越多的工业事故幸存者开始寻求医生的帮助，讲述自己出现的奇怪症状。其中一些人则找到了柏林著名的神经学家赫尔曼·奥本海姆（Hermann Oppenheim）。奥本海姆逐渐相信，这些奇怪的症状不仅仅是由身体上的创伤造成的，还涉及一个潜在的心理问题。1889年，他在一本名为《创伤性神经症》（Die Traumatischen Neurosen）的著作中提出了一个颇有争议的论点。[8]但这本书并未造成持久的影响；事实上，除了对观念史感兴趣的人，很少有人记得奥本海姆。但无论如何，奥本海姆已经做出了他的贡献。这本于1889年问世的著作，首次在医学上用“创伤”（trauma）一词来描述单纯的心理反应。
弹震症
随着心理创伤的概念不断发展，时间来到了20世纪。就在这时，战争不期而至。“一战”的战火很快燃遍整个欧洲。从任何角度看，“一战”都是一场规模庞大、死伤无数、毫无意义的可怕对抗。在“一战”中丧生的人数是惊人的。当那些从战场上幸存下来的士兵最终回到祖国时，许多人似乎发生了奇怪的变化：他们很难从战争中走出，也很难形容究竟是什么在困扰着他们。
“一战”让人们熟知了“弹震症”（shell shock，直译为“炮弹休克”）。无疑，这个词描述的是一种精神崩溃状态，而非单纯的身体创伤。但是它的内在含义同时又表明，“创伤”这个概念的边界仍然模糊不清。“休克”（shock）一词描述的是一种严重但转瞬即逝的状态，可以在相对较短的时间内自然消退。人们觉得，在战场上受惊的士兵可以轻松地“克服”自己出现的异样反应。除此之外，这个词还带有明显的质疑甚至是侮辱意味。士兵们的心理障碍究竟从何而来？是单纯来自他们自身的弱点，还是来自他们的懦弱甚至是装病？
这些猜疑本身也具有杀伤力，尤其是对被猜疑的士兵而言。战争在严冬季节陷入僵局，出现了数以千计的“弹震症”病例。然而在硝烟弥漫的战场，这类病例往往得不到重视。反映有心理问题的士兵不仅得不到关注和信任，反而会受到惩罚，且是严重的惩罚。数百名士兵因怯懦而被处决，此即著名的“黎明枪决”（shot at dawn）。他们有些是因为逃跑，有些是因为拒绝执行命令，还有一些则是因为根本无法服从命令。无论如何，有一点毋庸置疑，的确有很多人受到了战争带来的创伤。
二十五岁的英国士兵亨利·法尔就是其中之一。整整两年间，他都在战壕里度过，几乎从未休息。某天，他接到命令前往索姆河战役前线。
索姆河战役是“一战”中规模最大、最血腥的会战之一，持续时间近五个月，死伤人数超过百万。那时的法尔已经受够了战争，他精疲力尽，拒绝执行命令。但他的长官们却不允许，他们指控法尔“面对敌人行为不当，懦弱不堪”，并将他送上了军事法庭。在审讯中，他很不明智地选择了为自己辩护。最终，审判只用了20分钟，第二天，法尔就被处决了。[9]
如今，有关心理创伤的研究历经近一个世纪的发展，事后想来，这些行为无疑是残暴野蛮的，这些士兵的亲友也经历了痛苦。数十年间，他们不断努力，试图为被处决的亲友正名。直到2006年，即“一战”结束近九十年后，许多士兵才最终得到迟到的赦免。
亨利·法尔的女儿格特鲁德是幸运的，能在有生之年看到父亲得以身后正名。
“我一直认为，”她说，“弹震症是我的父亲拒绝再次奔赴前线的真实原因，我相信许多其他士兵都遭受了这种折磨，不仅仅是我父亲一人。”[10]
令人恐惧的部分
1918年，第一次世界大战结束，整个欧洲发出了一声叹息。这场战争是有史以来最血腥、杀伤性最大的战争之一，而对于“弹震症”，人们更愿意选择避而不谈。但问题在于它久久不愿退出公众视野。
令人意外的是，诗歌竟是造成这一情况的原因之一。许多年轻的英国知识精英都参加了战争，包括新一代的诗人。在此之前，战争诗一直是一种表达爱国主义的形式，讲述传奇的军旅生活，歌颂为国捐躯的无上荣耀。新一代诗人的代表之一威尔弗雷德·欧文（Wilfred Owen），在第一次世界大战爆发之初，也在用诗歌表达类似的情感。
哦，这是何等甜蜜与满足，能与他人在和平中生活，但更甜蜜和更有意义的，是为同胞在战争中牺牲。[11]
但很快，欧文和他的诗作就发生了戏剧性变化。欧文应征加入英国军官团，他接受了七个月的训练，然后离开祖国，前往战场。起初，他的家书中总是透露着愉悦。然而，残酷的现实接踵而至，欧文被派往前线，加入已白热化的索姆河战役中。在给母亲的信中，他承认自己感到十分恐惧，他写道：“我找不到任何理由，在最后四天里欺骗你。我遭受了七重地狱般的痛苦。”
放眼四周，满目皆是死亡和毁灭。但对欧文来说，最糟的莫过于“无处不在的恐怖”。
他写道：“可怕的风景，邪恶的噪声，肮脏的语言，所有一切都是肮脏的，甚至从人口中说出的话也是肮脏的（因为所有的人都是魔鬼），一切都违背了自然，都破碎了，被炸毁了；还有因为来不及埋葬而被堆放在防空洞外已经变形的尸体，这是地球上最令人厌恶的景象。”“在诗歌中，这些牺牲的人被称为最光荣的人。但如果与死去的他们整日整夜地坐在一起……一周后回来，发现他们仍然坐在那里，一动不动，‘军人精神’就此消失殆尽。”
欧文被派往一个先遣站，用他的话说，“不是奔赴前线”，而是“去前线的更前线”。他被派往“无人区”，即铁丝网和交战双方的战壕之间的荒芜死角。
欧文在给母亲的信中写道：“德国人知道我们待在那里，所以决定就让我们死在那儿。”
德军曾多次炮轰该地区。为了藏身，欧文和其他25个人紧紧地挤在一个防空洞里，但其实那仅仅是地面凹陷形成的大洞。一枚炮弹在防空洞入口附近爆炸，彻底封死了他们最后的藏身之地，而且他们也不可能从另一个出口逃生。他们没有选择，只能等待。在等待的过程中，水逐渐渗了进来，深达数英尺（1英尺=0.3048米）。
“那50多个小时是我一生的苦难极点。我几近崩溃，干脆就让自己淹在水中，而水现在正慢慢漫过我的膝盖。”欧文写道。
“我没有洗脸，也没有脱靴子，更从未进入过深度睡眠。整整12天，我们就躺在洞里，随时都有可能被炮弹炸死。”
而后，当欧文睡着的时候，一枚炮弹在距离他的脑袋只有几码（1码=0.9144米）的地方爆炸了。冲击力将他带至半空，并直接把他甩出了防空洞。也不知通过什么途径，欧文竟设法找到了另一个可以藏身的洞，“洞的大小刚好够人躺在里面”，他还找到一块波纹铁皮作为掩护。但对欧文来说最可怕的是，他的一位战友，休伯特·高克罗格少尉，也被炮弹炸出了防空洞，但他没能像欧文一样幸运地活下来，他的身体被炸得残缺不全，有一半掩埋在泥土中。
欧文在新的地方又被困了好几天，其间他一直和高克罗格的遗骸待在一起。最终，欧文被他的同伴发现并解救出来。“找到他时，他神志不清，浑身颤抖，行为怪异。”[12]
这个遭遇将他推向了崩溃的边缘。
他写道：“你知道，让我发狂的不是德国人，也不是炸弹，而是和可怜的老知更鸟（我们以前都这么称呼高克罗格少尉）一起待了那么久。他就在我周围……好几个地方都有他，如果你能听懂我在说什么，可我真希望你不懂！”
欧文在战役前线度过了四个月，而后他被诊断为弹震症，被送到苏格兰的一家医院休养。
在那里，他写下了流传至今的战争诗。但在新的创作中，他不再以浪漫的文字描述士兵之间的战友情义，而着重揭露地狱一般的战争黑暗。他描写了噩梦，写到死去的士兵伸出双手要把他带走，写到垂死之人冷酷的面孔，这些场景长久地困扰着他。[13]
欧文本可以在战争期间一直留在英国。但经过一段时间的休整，他自愿返回前线。他肩负着一项使命。他仿佛听见有个声音在对他说，用文字记录士兵的经历是他的义务。
遗憾的是，他的回归以悲剧收场。就在战争结束的前几天，他在战斗中不幸丧生。他的母亲在停战日当天收到电报，知晓了儿子的死讯。
在另一位伟大的战争诗人西格弗里德·沙逊（Siegfried Sassoon）的努力下，欧文的诗作得以发表。这些诗在当时产生了巨大的影响，并流传至今，不仅因为其抒情、狡黠的现实主义笔调，更因为其中表达的对士兵遭遇的同情，这是前所未有的。[14]
欧文的诗或许很感人，但不得不承认，诗毕竟不是通俗小说。不管在当时还是如今，诗歌都是一种相对高雅的文学形式，品读是一种后天习得的能力。不过，一种更容易理解的形式很快就出现了，用来描述由战争带来的情感痛苦。1928年，埃里希·玛利亚·雷马克（Erich Maria Remarque）出版了小说《西线无战事》（All Quiet on the Western Front）。雷马克通过扣人心弦的虚构手法，描绘了战争带给人们的心理伤害，讲述回归平民生活的重重阻碍。《西线无战事》一经出版，就迅速成为畅销书。
发现PTSD
第一次世界大战摧毁了欧洲。战后的领土争端很快又造成了新的政治紧张局势，更何况在二十年后，世界再次被战争所笼罩。“二战”的情况更加糟糕。技术在进步，战争策略也在进步，新的痛苦也随之而生。而且，心理创伤问题再次浮现，人们虽然不愿意谈论，但已无可避免。
到了“二战”时期，关于创伤的观念已经略有进步。从积极的方面来看，受到创伤的士兵表现出异样行为不再被视为懦弱，也不再因此受到惩罚。但同时，这类行为被归咎为心理问题，人们认为战争创伤是人固有的心理弱点，并经常用“神经症”（neurosis）这个词来形容它。此外，人们还认为创伤是暂时的、短暂的，只要稍作休息就可以缓解症状。
“二战”之后，《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）一书首次在美国问世，也就是我们常说的DSM，它是关于精神障碍领域的圣经。这本书的第一个版本，即DSM-I，提出了一个宽泛的、类似创伤的诊断：急性应激反应（gross stress reaction）。与DSM-I中提到的大多数情况一样，并没有正式的标准或症状可以明确定义这个诊断。之所以将急性应激反应与其他形式的精神疾病相区别，仅仅是因为人们认为它是短暂的、可逆转的。有意思的是，DSM-I中提出，如果急性应激反应持续存在，则应当舍弃这个诊断结论，转而考虑其他更明确的疾病，或许可以捕捉到更深层次的致病原因。
“二战”持续了六年之久，再一次给全世界造成毁灭性破坏。美国在战争后半段扮演了重要角色，随后迅速卷入以1950年朝鲜战争为开端的其他战争中。心理创伤问题层出不穷。DSM的第二版，即DSM-II，于1968年出版。在DSM-II中，“成人适应反应”（adjustment reaction to adult life）一词代替了“急性应激反应”，但它仍然是一个模糊的概念，没有实质变化。我们仍然缺乏一个有关创伤反应的诊断标准，而且这个新名词依然保留着之前的假设，即创伤反应只是短暂的障碍。
20世纪60年代至70年代，全球经历了广泛的政治与文化变革。越南战争和电视的快速发展，或许是影响创伤认知的两个最重要因素。看似没有尽头的越南战争让人们无比反感，随着战事一再拖延，人民抗议不断，国家陷入了紧张局势之中。在这种背景下，战争伤亡成为全民讨论的话题。但这一次，受创伤的情况以及战争的恐怖都以电视转播的形式，通过夜间新闻直接传至美国的寻常人家。不久之后，人们又看到了活生生的案例：一部分从战场返回家乡的士兵发觉自己难以继续正常生活，或者很难重新融入社会。医疗机构束手无策，医生和治疗师们迫切需要一个解决方案，或者至少需要一个能帮助他们识别哪些人症状最严重的诊断标准。
在越南战争结束若干年之后，DSM-III于1980年正式出版，首次提出持久的心理创伤反应的正式诊断标准，这就是PTSD。它与之前提到的概念都不一样。确诊PTSD并没有假定这种障碍是短暂的和可逆转的，也没有假定它是由于懦弱或内心的软弱造成的。相反，它被视为一种疾病，即一些被普遍认为是对恐怖之事的反应。
PTSD的症状分为几个不同的子类别。其中最突出的一类症状是围绕着侵入性记忆的，那是一种突然的、不由自主的、非常不愉快的记忆，不断提醒人们事件发生时的细节和痛苦，反复地、强行地进入人们的意识之中。就像佩皮斯对伦敦大火挥之不去的回忆一样，这些侵入性记忆常常以生动的梦境或噩梦的形式出现。但最糟糕的情况是，它会毫无预兆地侵入人们的正常生活。它们会突然出现，而且非常强烈，给患者造成一种暂时性的错觉，认为事件正在发生。这种症状俗称“闪回”，因为其在发生时，几乎和事件本身一样真实，同样令人感到不安。一个原本无害的词，一种声音或一个图像，可能以某种方式成为创伤性事件的提示信号，在瞬间触发侵入性记忆。后者一旦被触发，就会变得非常难以控制。神经科学认为，出现这一问题是因为患者“利用情境信息来适应恐惧的能力全面减弱”。[15]简言之，即使患者身处非常安全、远离最初的创伤之地，例如，坐在家里的椅子上，或在餐馆里，或是在安静的街道上漫步，突然涌现的侵入性记忆也会非常真实。记忆不受周围环境的“背景信息”的限制，让过去在当下重新上演。PTSD患者会尝试回避能唤起他们关于创伤性事件记忆的人或地点，来避免回想起这些不由自主的记忆。但大多数情况下，这么做有弊无利。
记忆入侵的随机性，导致患者处于一种高度的觉醒状态：感觉非常紧张，持续地保持“警惕”，仿佛危险就潜伏在某个角落里。而由于不断地想要避免侵入性记忆，患者会陷入疲惫不堪的“侵入—回避、回避—侵入”的螺旋式循环中。
这种循环会让人精疲力尽，这也是为什么PTSD患者往往非常烦躁。他们会发现自己越来越难以集中注意力，睡眠也不能恢复精力。他们没有喘息的机会，只有持续的不祥预感和恐惧，有时则会觉得内疚或愤怒，有灵魂超脱、孤立和空虚之感。
武断的、不断扩大的诊断标准
PTSD诊断标准的提出，掀起了业内的飓风。多年来，在一线工作的心理健康专家一直认为，心理创伤是真实存在的。如今，他们终于能够正式地表达这一观点，但他们走了一些弯路。几乎是在一夜之间，新的治疗方案应运而生。研究人员也加入了方案探索之中，他们迅速创建评估工具，以更好地识别PTSD以及跟踪其发生过程和变化。
但是，这项工作从一开始就存在严重问题。首先，PTSD的诊断是基于医学疾病模型确立的。身体疾病源于感染性病原体或基因异常等生物学问题时，可以通过物理测试（如脑部扫描或验血）进行验证。这种情况下，症状是由生物学问题引起的，因此症状有助于解释疾病。但疾病模型并不适合被用于心理问题的确定，不存在明确的能够引发包括PTSD在内的心理障碍的病原体或生物学问题，也没有物理测试能够证实这类问题的存在。相反，严重的心理创伤是对外部和潜在的创伤事件经历的一种心理反应。或许一些身体上的缺陷会让一部分人更容易患上PTSD，但没有明确的身体原因能够解释PTSD是如何或为何产生的。[16]
PTSD的疾病模型本身就是一个僵化的本质主义假设，即人要么有PTSD，要么没有，不存在中间状态。这个假设的问题在于，心理问题包括人们对潜在创伤事件的反应，往往不能被明确地划分。当然，我们可以制定类别，这很容易。但制定出的类别并不一定是自然界本身存在的。例如，我们习惯将人分为青年人、中年人和老年人，但是衰老程度并没有固定的分类，年龄只是不断增加的数字。PTSD症状也是如此。暴露于潜在创伤事件的人可能会表现出各种各样的症状。有些人只有少数几种症状，有些人则有多种症状，而有些人有大部分甚至全部症状。这些症状被视作一个连续统一体才具有意义。统计分析表明，并没有一个清晰的指标，也没有隐藏的或明显的分类，能够清楚地指出心理障碍会在什么情况下出现或不出现。而事实上，大多数精神障碍发作都是如此。[17]
出现这类问题，部分是因为所谓的精神健康问题并不是根据经验总结而来，而基本上是由“专家委员会”发明的：专家们进行了讨论和争辩，有些讨论长达数月甚至数年，最终就某一种障碍有什么样的表现达成共识。整个过程可能相当曲折，与其说是“达成共识”，不如说是争论方之间“各退一步”，并由此得出一些相当复杂和多样的诊断标准。PTSD的诊断及其各种子类别，是目前最复杂多样的。几年前，我的同事艾萨克·加拉策—莱维（Isaac Galatzer-Levy）和理查德·布莱恩特（Richard Bryant）对被诊断为PTSD的患者可能出现的症状组合进行了研究。针对早期的PTSD诊断标准，他们已发现接近80000种不同的症状组合。而针对最新即目前正在使用的PTSD诊断标准，症状组合数量已达到惊人的636120组。这意味着，在同一个诊断标准之下，被诊断为PTSD的636120人，每个人出现的症状可能都不相同。[18]
抛开这些让人厌烦的概念性问题不谈，PTSD的诊断还有另一个难点。随着诊断标准的普及，我们惊讶地发现，确定哪些人患了PTSD以及哪些人可能患上PTSD竟然变得更加困难，部分原因在于PTSD的诊断标准中包括了一点：“（患者）先前曾暴露于创伤性事件。”1980年的诊断标准刻意缩小了创伤的定义范围，所谓创伤是指被认为是“超出人类正常经历范围的、几乎任何人都会感到痛苦的事件”。但多年来，随着诊断的普及，心理健康专家逐渐发现了一些被遗漏的病例。于是他们提出诊断的范围或许过于狭隘，很多PTSD患者与定义描述的不同。他们认为，每个人对创伤的反应是不同的。对某些人来说只是困难和不愉快的事情，对其他人来说可能就是创伤，而这些人理应得到确切诊断，并可选择是否进行治疗。
这些论点最终赢得了胜利。随后发布的DSM版本扩大了对创伤性事件的定义，囊括了更多的潜在性创伤经历。毫无疑问，拓宽定义是有效的，更多的人因此能够得到确诊。但不幸的是，修订后的措辞引发了一个至今未能解决的新问题：新版本的定义中包含了主观性因素，标准因而变得含糊不明，以致任何令人高度不悦的事件都可以被视为创伤。[19]
PTSD无处不在
并不是所有人都认可新的PTSD定义。哈佛大学心理学家理查德·麦克纳利（Richard McNally）曾在著名的《心理学年鉴》（Annual Review of Psychology）上发表过一篇关于创伤领域的评论，他将新的定义贬低为“概念上的税级攀升”。[20]创伤专家杰拉德·罗森（Gerald Rosen）不满地指出，扩宽后的定义开启了一种可能性，即预期未曾发生的创伤也可能导致PTSD，也就是说有可能出现“创伤前”应激障碍，这使PTSD的诊断变得几乎毫无意义。[21]
但不断拓宽的诊断标准不仅仅是一个学术或临床问题，它已经走出医学范畴，进入了我们的日常生活中，也由此开启了人类第一次关于PTSD的公开讨论。媒体和新闻时常报道一些真实的人和故事，例如：士兵们始终无法摆脱战争的阴影；袭击事件的受害者久久不能忘却被袭击的经过；飓风灾害的幸存者时常回想起自己是如何被狂风卷向高处；还有遭遇车祸的人们，心惊胆战于轮胎的摩擦声和汽车鸣笛声。
人们不可能对这样的报道视而不见。我们具备探测和应对威胁的本能，这是我们生物遗传的一部分。所以，当我们听到这类故事的时候，我们会本能地加以关注。尽管如今我们不再像自然历史博物馆里展示的那位古代祖先那样，赤身裸体地四处奔跑，但就如同他对远处潜伏着一群凶狠的掠食者一无所知，毫无防备地停下来喝水一样，我们的处境依然与他类似。诚然，如今我们的日常生活要安全很多，但我们深知环境并非坚不可摧，暴力伤害、袭击、灾难等可怕的事情依然可能发生。据保守估计，大多数人在其一生中至少要经历一次这样的事件；很多人会经历不止一次。[22]不同PTSD患者的故事警示我们危险无处不在，也告诉我们危险会带来怎样的后果。
伴随着人们越来越多地关注PTSD，我们似乎有些矫枉过正。在塞缪尔·佩皮斯的时代，这是一种隐秘的疾病，令人羞愧和困惑，即便在私人日记中也要通过加密语言来记录。但当时间来到21世纪，它几乎成了海妖之歌。创伤不再是不可言说的话题，有以它为名的电视连续剧和在线游戏[23]，有以此为主题的网页和博客，一些机构和学术期刊的名字中也出现了这个字眼[24]。“创伤”已经融入我们的日常生活，而且它的曝光率有增无减。记者大卫·莫里斯（David Morris）曾说过，创伤“几乎就像一种病毒，一种病原体，它所做的仅仅是在世界范围内不断地自我复制，直至最后，世界上只剩下创伤，PTSD无处不在”[25]。很显然，这一说法有些过激，可真相究竟在哪儿？相对于PTSD，复原力又是什么？复原力又在哪里？