第一部分
医疗保健系统是否会成为医学进步的牺牲品？
第1章
医学进步带来的消极影响
本章的主要论题有：
●医学进步是过去一个世纪里人类最伟大的成就之一，在过去100年里，人类的预期寿命翻了一番。
●在与传染性疾病的斗争中，抗生素和疫苗起到了决定性的作用。
●但人类预期寿命的提高并不意味着老年人生活质量的改善。慢性疾病（属于非传染性疾病）是人类预期寿命提高的副产品。现代医学使心脏病或癌症等严重疾病的致死率大大降低，但后果却是我们不得与这些疾病相伴终生。
●如果没有个人缴纳的健康保险金或者国家收缴的税金，医学进步不可能惠及所有人。在美国，申请个人破产的人中，有一半以上是由于医疗债务。
我们首先从积极方面讲起。在过去100年的时间里，人类的预期寿命翻了一番。20世纪初，人类的预期寿命在40～46岁。而在今天，人类的平均预期寿命已经提高到了72岁。以印度为例，其人口的预期寿命从20世纪初的24岁提高到了今天的69岁，增长幅度接近两倍[1，2]。人类预期寿命的提高也使地球人口增长到了十亿量级。与这个星球上以往的任何一代人相比，我们享受着更多的财富，更好的教育，也更加长寿。我们仅仅用了一个世纪就取得了如此巨大的进步，这实在是非常了不起的成就。
是什么造就了如此了不起的成就呢？我们当然不能完全归功于医学上的进步。经济的日益繁荣，营养状况和卫生条件的改善（清洁的饮用水，定期的垃圾处理与废水处理），加上两次世界大战后欧洲乃至全球所享有的和平环境，这些因素都起到了重要的作用。但是，人类预期寿命提高的主要原因是我们在与传染性疾病的斗争过程中取得了重大医学进步。就在几个世纪前，这类疾病还是人类死亡的最主要因素。当时，人类只要患上这类疾病，就几乎不可能幸存下来，很多人还在婴儿期间就被这类疾病夺走了生命。20世纪初，美国有1/10的婴儿活不到一周岁。当时婴儿早夭的最主要原因是肺炎、流感、肺结核和肠胃炎[3]。
直到后来，情况才出现了转机。在众多医学进步中，有两项成就被视为战胜传染性疾病的最有效武器，它们是抗生素和疫苗。它们的出现大大提高了人类的预期寿命。青霉素是最早出现的抗生素。我们早在中小学时代就听说过青霉素的故事，它的发现是一个现代传奇。在与家人过完漫长的暑假后，细菌学家亚历山大·弗莱明（Alexander Fleming）返回到伦敦的实验室。弗莱明是一个很有名望的优秀研究者，但同时也是一个不爱整洁的人。在离开伦敦前，他在皮氏培养皿里培养了一些细菌，于是他一回到实验室就开始检查这些细菌。他发现其中一个培养皿里的细菌已经受到了污染，里面滋生了一些霉菌。经过仔细观察，他注意到霉菌周围没有培养出细菌。于是他对这些霉菌展开研究，并发现它们属于青霉菌属。这就是为什么他把自己后来发现的那种新物质称为“青霉素”。后来，青霉素成了当时人们战胜细菌感染的最有效武器。
弗莱明的发现标志着抗生素时代的到来。弗莱明后来回忆道：“当我在1928年9月28日的那个早上醒来的时候，我没有想到我会发现世界上第一种细菌杀手——抗生素，我完全没有想到它会对医学产生如此革命性的影响。但现在看来我确实做到了这一点。”[4]以青霉素为代表的抗生素拯救了数千万人的生命。虽然具体的数字很难估算，但可以明确的是，自抗生素获批上市以来，仅辉瑞（Pfizer）、葛兰素史克（GlaxoSmithKline）和罗氏这三家制药公司生产的抗生素，就被医生开具过几十亿次。更不用说，像器官移植这样的医学进步，如果少了抗生素，就根本不可能完成。
除了抗生素，疫苗的发明也对延长人类预期寿命起到了重要作用。我们只需要把目光投向人类发现的第一种病毒性疾病——天花，就能清楚疫苗的伟大贡献。莫扎特、林肯和斯大林都曾得过天花。他们三个最终都痊愈了，但身上留下了不少永久性的麻斑。对人类而言，天花曾是最危险、最致命的一种疾病，其致死率高达1/3。即使到了20世纪，在1980年人类宣布彻底根除天花之前，仍有3亿人死于天花[5]。
是什么帮助我们战胜了天花？答案是天花疫苗。
当一个健康的人接种疫苗后，他实际上就会感染上弱化后的病原体，这会刺激他的免疫系统产生抗体。当完成接种的人再接触到真正的病原体后，提前做好准备的免疫系统就会抵御并摧毁病原体。英国的乡村医生爱德华·詹纳（Edward Jenner）是这项广为采用的疫苗接种术的先驱之一。他的很多患者都是挤奶女工，她们经常会染上牛痘，这是由一种温和的痘病毒引起的疾病。詹纳发现，这些挤奶女工中没有一个感染上危险甚至致命的天花。通过观察，他发明了一种方法，给健康的人（包括他的儿子）接种上牛痘水疱内的分泌物，接种后的人会经历轻微的感染。然后，詹纳再尝试用危险的天花病毒感染他们，神奇的是，他们没有受到影响。这标志着疫苗（vaccination）的诞生，这个单词揭示了疫苗的起源：在拉丁语里面，“vacca”指的是“奶牛”[6]。
但这些医学成就并不意味着我们可以对已有的成就沾沾自喜。最近暴发的新冠疫情给我们带来了惨痛的经历。这表明，控制传染性疾病仍是一场持续的战斗。我们需要不断开发新一代抗病毒药物和疫苗，为新的病毒性和细菌性疾病的大流行做好充足的准备。某些人群对疫苗的怀疑态度以及由此导致的疫苗接种率低下的问题，使得麻疹等一些几乎绝迹的疾病死灰复燃。因此，实施干预措施、普及接种知识是十分重要的。尽管如此，抗生素和疫苗的作用是毋庸置疑的，它们扭转了人类与传染性疾病之间的战斗局势，从根本上改变了我们对人类健康概念的理解。1990年，有1/3的死者死于传染性疾病，而在今天，这个数字降到了1/5。这些医学成就延长了人类的预期寿命，就最近几十年来看，它们将人类预期寿命从1950年的65岁延长到了今天的72岁（图1.1）。人类寿命的延长是医学进步的结果，但同时也给我们带来了新的挑战。
图1.1 人类预期寿命与传染性疾病的致死占比
更长寿，但更不健康？
绝大多数情况下，寿命的延长意味着人们可以享受更高质量的生活。过去，往往每个家庭都会有一个孩子夭折。很少有人能够活到自己孙辈出生的那一天。以德国为例，德国男性的预期寿命从1950年的64.6岁提高到2000年的68.5岁，女性则从78.4岁提高到83.4岁[7]。寿命的普遍提高也给社会和个人带来了一些新问题。
医学进步不仅降低了传染性疾病致死率，同时也使我们有能力成功治疗很多非传染性疾病，比如心血管疾病和癌症。而在100年前，这些疾病还都是致命的疾病。但是，治疗病毒性或细菌性疾病与治疗上述疾病存在根本的不同。非传染性疾病大多数是不能完全治愈的，人们只能暂缓或者延缓病情的恶化。南加利福尼亚大学的一项研究表明，尽管我们比过去更长寿，但我们本身并没有比过去“更加健康”。事实上，在现代医学的帮助下，人们即使患上心脏病、癌症等严重疾病，也能生存下来。但后果却是人们将不得不长久忍受这些疾病带来的痛苦[8]。
在20世纪的医学进步出现前，人们一旦患上某种疾病，结果往往只有两个，被立即治愈或者立即死亡。现如今，人们更加长寿，但增加的寿命也意味着人们将长期忍受某种疾病或某几种疾病带来的痛苦。这对患者及其家庭来说是一种漫长的痛苦，同时也给医疗保健系统带来了严峻的挑战。
针对这一问题，卫生经济学家在20世纪90年代末提出了一项指标，即健康寿命损失年，它指的是人们受疾病严重影响的时间。有时候，这个指标也叫作“伤残寿命年”，但第一种称呼显得更为委婉。世界卫生组织用受影响的人口百分比、疾病的平均持续时间和加权因子这三个数的乘积来计算这一指标[9]。加权因子表示某种疾病所造成的健康损害程度，因此糖尿病的加权因子小于癌症（图1.2）。
图1.2 全世界人口健康寿命损失年
通过分析总体趋势，我们可以发现，自2000年以来，全世界人口健康寿命损失年总共上升了1/4以上。换句话说，全世界越来越多的人受到了严重疾病的困扰。很多人长期受到疾病的折磨，有的甚至丧失了劳动能力，日常生活也受到了严重限制。2016年，全世界人口健康寿命损失年总共已经达到7.67亿年。造成这一趋势的主要因素是慢性非传染性疾病。值得注意的是，近年来，心理疾病病例的增长趋势非常明显。我们将在后续章节中详细探讨非传染性疾病。
寿命与生活质量是两个不同的概念。疾病越来越难“杀死”人类，但这并不意味着人类所承受的痛苦有所减少。
初步分析表明，医学进步确实是人类的一项伟大成就，它让人们更加长寿。但是，寿命的延长也意味着我们要长期与疾病共存，这会给患者造成巨大的痛苦。
医学进步同时也带来了一些新的挑战
除了抗生素和疫苗之外，过去100年的医学成就还包括一些新的诊断和治疗方法。这些方法能够帮助我们与疾病进行战斗。比如，血液检查以及包括计算机断层扫描（CT）、B型超声波检查（B超）、X射线透视在内的成像技术能够协助医生诊断病症。人们可以运用放疗、手术、化疗等方法治疗癌症，利用血液透析机净化血液来治疗肾衰竭。这样的重大医学进步可谓数不胜数。
但是，这些医学进步给人类带来了什么呢？诚然，人类的寿命得到了延长，人类社会也由此更加繁荣，人类在与疾病的斗争中不断取得胜利。越来越多的人不仅能够活到孙辈出生的那一天，还能见证他们成长、入学、结婚，成立自己的家庭。而在过去，很少有人能够有幸做到这一点。但是，这一切也给人类带来了一些新挑战。
经济后果
医学进步本身是有代价的，它使得医疗护理的价格在近年来连续攀升、与治疗相关的费用连年大幅上涨。以肾衰竭为例，过去，肾衰竭基本上是绝症，而在今天，借助肾透析和肾移植，患者可以继续存活很多年。这里仅举一个例子，在德国，每位肾衰竭患者每年的透析治疗费用超过2.5万欧元[10]。过去，不存在这样的治疗手段，因此也不存在这类费用，而现在，相应的费用高达几十万欧元。但问题是，谁来为这些费用买单呢？
过去，这些费用理所当然都是完全由患者及其家属承担的。直到20世纪初，健康保险公司开始向人们销售健康保险，被保险人才可以通过保险来分散风险。有些国家则通过国家资助的医疗保健系统来分担纳税人的医疗费用。实践中，绝大多数国家都是采用这三种形式相结合的医疗费用支出方法。
即使是现在，医疗费用支出也不完全甚至大部分都不是由公共的或私有化的医疗保健系统来承担的。因此，对很多人来说，疾病是影响其经济状况的不稳定因素。在没有实施全民医疗保障体系的国家，特别是在美国、绝大多数非洲国家和部分亚洲国家，一个人一旦患上严重疾病，往往就会损失平时赚下的大量辛苦钱。在德国、瑞士等国家，人们一般不需要为治疗严重疾病而花掉自己的大量积蓄。但在非洲，人们不得不依靠借贷来支付治疗费用，到最后又无力偿款借款，这就导致非洲每年都有1100万人口因病致穷[11]。在印度，62%的医疗费用是由患者自费承担的，因此很多人都生活在焦虑和惶恐之中，不仅担心自己的病情，同时也为将来足以毁掉自己生活的债务而发愁[12]。
很多美国人都觉得自己所处的情况非常特殊。没有哪一个国家像美国一样，既享受着医学进步带来的巨大红利，同时又面临着医疗保健系统带来的巨大挑战。美国在医学研究和新药审批方面的速度远超其他国家，其顶级医院、制药或生物制药公司的数量也是其他国家无法比拟的。但同时，美国也面临着一些现实挑战，即无法向某些地区的全部人口提供现代化的医疗保健服务。
只要了解一下GoFundMe众筹平台，你就能够明白没有健康保险的美国人所面临的财务窘境。人们可以借助这一平台发起募捐，募捐倡议可以通过互联网迅速传播。大多数情况下，一场募捐能够募集到几百份捐款，每份捐款的金额往往在5～50美元之间。募捐背后的故事往往令人感到心酸。利用平台发起募捐的有因患上癌症而无法抚养家庭的父母，也有因年幼子女患上严重疾病而无力承担医疗费用的父母。如果你因为缺钱而无法让自己的子女享受到最好的治疗，你会有怎样的感受呢？
在GoFundMe平台上发起的所有捐款活动中，有接近1/3是为了募集医疗费用。每年有25万绝望的美国人因为无力承担医疗费用而向他们的同胞发出求助。另外，每年通过这种方式募集的捐款有6.5亿美元之多，这些捐款有时候确实拯救了不少人的性命[13]。
英国《卫报（Guardian）曾对安娜玛利亚·马克尔（Anamaria Markle）的悲惨故事做过报道[14]。这位新泽西州的女性在50岁的时候被诊断出患有卵巢癌。不久后她便失去了工作，一年后又失去了保险，而她本人无力承担自己的保险费。手术、化疗和药物的费用越积越多，由于无法支付后续的治疗费用，这名有两个女儿的母亲最终死于癌症。
与安娜玛利亚·马克尔有着相同经历的人不在少数，他们的不幸经历说明医学进步并没有惠及所有人。在没有实现医保制度全民覆盖的国家，存在着贫富两极分化的医疗保健系统：富人有机会享受现代医学带来的福利，而穷人则没有这样的机会。这样的医疗保健系统缺乏人文关怀。一项统计数据可以反映出这个系统的冷血。你知道在美国个人破产最常见的原因是什么吗？答案是无力承担医疗费用[15]。
当然，我们仍然能够看到一丝希望的曙光。比如，一些非洲国家正在努力减轻由疾病造成的负面经济后果。
中国也在加大力度改革自己的医疗保健系统，努力向国民提供创新的、先进的医疗保健产品。自2009年以来，中国政府在医疗领域的支出翻了两番，并对医院系统进行了重大调整，同时还简化了新药的批准和报销流程[16]。
泰国在2002年开始实施全民医疗保险制度。在此之前，只有1/4的泰国公民拥有医疗保险。泰国当今的公共医疗保险系统使穷人也有机会享受医疗保健服务[17]。
印度也在2018年引入了健康保险系统，其目的是向其不太富裕的群体提供医疗保障。这个名为“长寿印度”（Ayushman Bharat）的医疗保健计划，覆盖了其国内5亿人口。《卫报》曾经报道过拉吉夫·古普塔（Rajiv Gupta）的故事。这名裁缝的母亲由于严重的疼痛无法行走，因此亟须植入人工髋关节[12]。拉吉夫无力承担高达2000多欧元的手术费用。但受益于新的医疗保险计划，拉吉夫的母亲最终完成了人工髋关节的置换手术。泰国和印度这两个案例有力地说明了，即使新兴国家也可以向其全部人口提供基本的医疗保障。
对人口结构的影响
医学进步也会对人口结构产生重要的影响，这进一步提高了医疗保健费用。与100年前相比，人类的寿命翻了一番。同时，人们生育的子女也越来越少，这种趋势在发达国家中尤其严重。由于经济的繁荣、性教育的开展和避孕药物的普及，自1950年以来，世界人口出生率下降了一半，每名女性平均生育子女的数量从5个降低到2.5个。这一下降趋势已经造成了非常明显的后果。新加坡的一份调查报告预计，截至2050年，地球1/5人口的年龄将超过80岁，而在富裕的发达国家，接近1/3人口的年龄将超过80岁[15]。
这会对我们的医疗保健系统造成严重的影响。在衰老过程中，人们对疾病的抵抗力也逐渐降低，身体越发脆弱，免疫系统和器官也越来越衰弱。人们越衰老，罹患癌症的概率也就越大。在美国，65岁以上老人的医疗费用比20～45周岁年龄段中青年的高出了三倍[17]。欧洲的情况也大致如此，在瑞士，当人们步入65岁以后，医疗费用会呈指数增长，80岁以上老人的医疗费用是60岁老人的两倍[18]。摆在我们面前的两个问题是：社会老龄化会对医疗费用产生何种影响？谁又会为这些费用买单？
医疗保健系统的成功为自身带来了新的问题。人们正在不断开发并利用更先进的方法来治疗疾病，人类的寿命不断得到延长，大多数人的生活质量都得到了改善。与此同时，对许多人来说，寿命的延长意味着他们要承受更长时间的疾病痛苦。无论从个人角度还是从社会角度来看，我们正在接近我们所能承受的极限。医疗系统正在面临着失控的风险，其原因恰恰是这个系统十分有效。