卷九
热论篇第三十一
《热论》，顾名思义，这一篇是专门讨论热病的。这也是《素问》第一篇对一种病的专论，接下来还有两篇也是专论热病的，可见热病多么受重视。热病，就是发热性的疾病。这一篇是《黄帝内经》中讨论热病最全面、最系统的篇目，它讲了热病的成因、症状、传变、治疗、预后、禁忌等等。
黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿闻其故。
岐伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为热病，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。
【语译】
黄帝问岐伯：现在那些外感发热的疾病，大都属于伤寒一类，有的可以痊愈，有的却会死亡。死亡大都发生在六七日内，而痊愈的大都在十日以上，这是为什么呢？我不明白这其中的道理，希望听听其中的道理。
岐伯回答道：足太阳膀胱经是全身阳气的统领。足太阳膀胱经的经脉和风府穴相连，所以主全身的阳气。人体受寒邪侵袭后，就会发为热病，热象虽然厉害却不会导致死亡。但如果表里两经同时感受寒邪而发病，有时候就难免会导致死亡。
【解读】
“热病者，皆伤寒之类也”，这是一个非常重要的命题。只要是发热的病，大都是伤寒一类。因为热和寒是互相对立、互相依存的，正常的人寒热是适当的，现在寒受伤了，热就会加倍表现出来。这就好比夫妻两人，如果妻子受伤了，丈夫就会加倍表现。我们可以想象一下太极图，太极图中有白鱼、有黑鱼，如果黑的部分少了，那么白的部分肯定就多了。
“巨阳”，即太阳，这里指的是足太阳经脉。人体感受寒邪首先受累的就是太阳脉，足太阳膀胱经是全身阳气的统领，而风府穴在后脑勺中间开始长头发的地方往上一寸的位置，这个地方最容易被风邪所伤，所以治疗和风有关的疾病时也是首选此穴。风府穴是督脉的穴位，督脉是阳之海。而足太阳膀胱经和风府穴相连，所以主全身的阳气。人体受寒邪侵袭后，就会发为热病。热病如果先是以热为主，一般预后良好。有一分阳气就有一分生机，发热为主说明还有阳气，所以热虽严重但是不会死。“两感”，即一脏一腑的表里经脉同时感受寒邪。表里两经指的是阳明经与太阴经、少阳经与厥阴经、太阳经与少阴经相表里。由于人体阳气太虚，邪气亢盛，导致表里两经同时感受邪气，这时情况就很不乐观了。临床上可以考虑一些表里双解的方剂，如人参败毒散、防风通圣散、大柴胡汤等。
帝曰：愿闻其状。
岐伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。
【语译】
黄帝说：我想了解感受了寒邪之后的发病症状。
岐伯说：人体受到寒邪侵袭之后，第一天是太阳经感受寒邪，表现为头项部疼痛，腰和脊柱僵硬，难以屈伸。第二天病邪传入阳明经，阳明经主管肌肉，阳明经挟鼻上行，与两目相连，所以会出现身热、眼睛痛、鼻腔干燥、睡眠不安的症状。第三天病邪传入少阳经，“少阳主胆”，少阳经循胁肋上行与两耳相连，所以出现胸肋痛和耳聋的症状。如果三阳经脉都受到邪气侵袭而生病，邪气还在体表而没有入里入阴的，都可以通过发汗来治愈。第四天病邪传入太阴经，太阴经散布于胃中，并与咽相连，所以会出现腹胀和咽干的症状。第五天病邪侵袭少阴经，少阴经跟肾相关，上行连于肺，病邪上入舌根部，所以会出现口燥舌干、口渴的症状。第六天病邪传入厥阴经，厥阴经环绕生殖器而连接着肝，所以会出现心情烦闷和阴囊挛缩的症状。如果三阴三阳经脉和五脏六腑都感受邪气，就会使全身的营卫气血运行紊乱，五脏的经气闭塞不通，人就会死亡。如果不是阴阳表里同时感受寒邪的，到了第七天，太阳经病气会衰退，头痛会稍微减轻；第八天阳明经病气会衰退，身热就逐渐退去了；第九天少阳经病气会衰退，耳聋好转，能够逐渐听到声音；第十天太阴经病气会衰退，腹胀的症状会消失，恢复正常，食欲好转；第十一天少阴经病气会衰退，口舌不干了，烦闷不安的症状消失，打喷嚏以振奋卫阳；第十二天厥阴经病气会衰退，收缩的阴囊松弛了，少腹部的拘急也舒缓了。由于各条经脉的邪气均已经消退，所以病也就逐渐好了。
【解读】
这一节论述了人体感受寒邪后发为热病的症状及传变次序。
本篇提到的一日、二日、三日……并非计日限病，而是指疾病传变次序。三条阳经感受寒邪的发病次序是太阳、阳明、少阳，我们在前面的《阴阳别论》中学过，太阳是三阳，阳明是二阳，少阳是一阳，也就是三阳—二阳—一阳，从多传到少，简单地记一下就是“太阳少”。三条阴经感受寒邪的发病次序是太阴、少阴、厥阴，太阴是三阴，少阴是二阴，厥阴是一阴，也就是三阴—二阴—一阴，也是从多传到少，简单地记一下就是“太少厥”。合起来六经的传变次序是“太阳少，太少厥”，也就是太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴。阳为表，阴为里，寒邪先侵害外面，然后侵害里面。这种六经传变的次序对东汉张仲景影响极大，张仲景的《伤寒论》就是按照这个次序来辨证分型的，最终他成为“医圣”。不过区别在于，本篇所论述的六经都是寒邪侵入而导致的热证、实证，而《伤寒论》所说的三阴证却是寒证、虚证。
第三天的“少阳受之，少阳主胆”应改为“少阳受之，少阳主骨”，全元起认为：“少阳者，肝之表，肝候筋，筋会于骨，是少阳之气所荣，故言于骨。”且在《甲乙经》《太素》等著作上也都写着“少阳主骨”。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。
帝曰：热病已愈，时有所遗者何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。
【语译】
黄帝说：那么应该怎么治疗呢？岐伯说：治疗的原则是根据病在何脏何经，找出病邪的所在，使受邪的脏腑和经脉气血通畅，这样就可以使病邪逐渐衰退、病情好转。对这类病的治疗原则，一般来说，受病未满三日，病邪犹在体表，发汗治疗即可；受病已满三日，病邪已经进入人体内部，可以用泄热法治疗。
黄帝说：有时热病已经痊愈，但还是有余热不退的情况发生，这是为什么呢？岐伯说：凡是余热不退的，大多是因为在发热严重的时候勉强进食，所以才有余热留在体内。如果是这样的话，都是病势已经衰退但还有余热未清，如果勉强让患者进食，一定会因为水谷不化而生热，与体内残留的余热相合，所以会出现余热不退的情况。黄帝说：说得对。那么怎样治疗余热遗留不退的症状呢？岐伯说：要观察疾病的虚实，调理病人身体或顺或逆的异常状态，给予适当的治疗，就能使病人痊愈。黄帝说：热病的患者有什么禁忌呢？岐伯说：当病人热病稍好转的时候，吃了肉食，病就会复发；如果饮食过多，就会出现余热不退的症状。这都是热病的禁忌。
【解读】
这一部分主要讲热病的治法、热遗、食复以及禁忌。岐伯认为，治热病要通其脏脉，这是指用针刺法调和有病经脉的气血，使脏脉气血通畅。张介宾说：“各通其脏脉，谓当随经分治也。”这里讲的热病虽然有表里之分，但是和《伤寒论》中讲的三阴三阳证不一样。《伤寒论》中的三阳证是实证，三阴证多属于虚证，而这里说的热病都是实热证，都要疏通各脏腑的经脉，使其病气渐衰而愈。总的治疗原则是病未满三日，“可汗”，三日内，病气在三阳，属表，可用宣散发汗的方法祛邪；病已满三日，此时病气已入阴入里，可用泄热的方法祛邪。此处“可汗”“可泄”，是指针刺法而言。《灵枢·热病》中指出：“热病而汗且出，及脉顺可汗者，取之鱼际、太渊、大都、太白，写之则热去，补之则汗出。”顾尚之的《素问校勘记》中也引了程郊倩说的话：“汗泄二字，俱是刺法，刺法有浅有深，故云可汗可泄。”《伤寒论》中三阳证在表（太阳）者多用汗法，用麻黄汤或桂枝汤发散表邪；在半表半里（少阳）者用和解法，用小柴胡汤和解少阳；在里（阳明）者多用泄法，用大承气汤或白虎汤泄热通里。三阴证多为虚证，多用补法。
那么热病有遗留是为什么呢？“遗”，遗留、残留的意思，这里是指余热稽留不尽。“热甚”，余热尚甚，未全除尽。这是因为病人病还没好就勉强吃东西。“强食”，勉强多食。强食后，余热与谷气相薄。“薄”，交迫，这里指的是余热与水谷之气相交迫。张介宾讲：“病气与食气相并，两热合邪，以致留连不解，故名曰遗。”病后脾胃气虚，难以运化，若强食之，郁而化热；另外谷气也可助长阳热之气，使热稽留不尽。所以发热的病人要注意饮食调配，不能吃大鱼大肉，要吃些容易消化的，也不能勉强多吃，否则病势就会缠绵难愈。这时候就要“视其虚实，调其逆从”。“逆从”是个偏义复词，“调其逆从”，即调其逆。调其阴阳，清其余邪，实则泻之，虚则补之，皆调病之逆也。那么热病有什么禁忌呢？当然就是上面提到的，不能勉强多吃，不能吃肉食，否则容易使热势反复，稽留余热。
以上讲的都是热病轻证——“不两感于寒者”（不是表里两条经同时感受寒邪），这是可以治愈的。
帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？
岐伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。
帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？
岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止。
【语译】
黄帝说：如果阴阳两经表里同时感受寒邪而发病，那么受寒邪的经脉及其症状又是怎样的呢？
岐伯说：如果阴阳两经表里同时感受寒邪，第一天是太阳和少阴两经同时受邪而发病，就会出现太阳病中的头痛，还会出现少阴病的口干、烦闷；第二天是阳明和太阴两经同时受病，就会出现阳明病的身热、胡言乱语，还会出现太阴病的腹满、无食欲；第三天是少阳和厥阴两经同时受病，就会出现少阳病的耳聋，还会出现厥阴病的阴囊收缩和四肢发冷。如果病情进一步发展，出现饮水不能下咽、神志不清等情况，到了第六天病人就会死亡。
黄帝说：如果病邪已经造成五脏精气损伤，六腑不通畅，营卫气血不能正常循行，像这样的病，为什么在三天以后才会死亡呢？
岐伯说：阳明经是十二经脉之长，这条经脉多气多血，所以病人容易神志昏迷，但阳明经中的气血仍能维持一段时间的生命，三天以后阳明经的气血被耗尽，这时病人就会死亡。凡是感受寒邪而引起的温热疾病，在夏至以前发病的就叫温病，在夏至以后发病的就叫暑病。暑邪能和汗液一起排出，所以暑病应当汗出，不要制止。
【解读】
本段讲的是两感病的症状及传变。两感病是外感热病中最严重的症候，是指表里两经同时感受寒邪。为什么再过三天才死呢？这就要引出一个很重要的观点——“保胃气”。三日虽阴阳皆病，但生命尚可延续三日。阳明乃十二经脉之长，为多气多血之经脉，为气血生化之源，也就是后天之本，水浆不入三日，阳明经的气血都耗尽了，人才会死亡。“保胃气”是治疗热病的根本，这个观点对后人启发颇多，《伤寒论》制方处处注意“保胃气，存津液”，对后来温病的治疗也有很深的影响。
最后这一句说的是以夏至为准划分温病与暑病。温病指温热病。在夏至以前发病的，属温病，一般多属于春温。夏至以后发病的，多属于暑病，也不必拘泥于夏至当天，相差一两天也可。治疗暑病时，见到汗出不要急于止汗，因为暑病一般都是多汗的，治以清暑益气，也可以稍稍发汗，常用清暑益气汤。另外，以发热轻重而言，温病发热轻，暑病发热重，但不绝对，温病也有发热重的。姚止庵说：“此结伤寒有不即病，而过时成温暑者也。中而即病者名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，先夏至发者为病温，后夏至发者为病暑。病则热极重于温耳，此以天时病形而为名者也。”纵观全篇，冬日感寒，为伤寒，也就是狭义伤寒。春日夏日受寒，分别为温病和暑病，也就是说，温病和暑病皆属伤寒之类，为广义伤寒。