案例3　狼疮肾炎合并感染

上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科　吕遐

病例介绍

1．病史

患者，女性，29岁。

因“脱发1年，全身水肿3月，咳嗽、气促1周”于2017年5月11日入院。

患者于1年前无明显诱因出现脱发，伴双手小关节晨僵、双手雷诺现象，当地医院查抗核抗体（ANA）（+），滴度1∶1 280，核颗粒型；抗dsDNA抗体（+）；抗Smith（Sm）、抗U1核糖核蛋白（U1RNP）、抗组蛋白、抗核小体抗体均阳性；诊断为“系统性红斑狼疮”，拒服激素等药物，后自服中药，关节晨僵及脱发症状基本改善后停用。3个月前患者于劳累后出现颜面及双下肢水肿，进行性加重，当地查血清白蛋白14.6 g/L，血清总胆固醇（TC）8.68 mmol/L，甘油三酯（TG）6.99 mmol/L， 24 h尿蛋白6 086.1 mg，考虑“系统性红斑狼疮、狼疮肾炎”，建议完善肾穿刺检查，患者拒绝，予甲泼尼龙60 mg，每天1次，静脉滴注×5天，结合降压、利尿、抗凝、补充白蛋白等治疗，全身水肿较前好转。2个月前患者下肢水肿加重，再次入院，查血白蛋白20 g/L， 24 h尿蛋白12.28 g，血清肌酐（Scr）102 μmol/L，尿素氮142 pg/ml，予甲泼尼龙120 mg，每天1次，静脉滴注×5天，后调整为甲泼尼龙80 mg，每天1次，静脉滴注×14天；一般情况好转后完善肾穿刺检查，病理回报：CLASS IV-S（A为主）。出院后予泼尼松（60 mg，每天1次，口服）+吗替麦考酚酯（0.5 g，每天2次，口服）治疗。1周前出现咳嗽、咳白痰、气促、心悸；后发热，最高体温39.7℃。急诊血常规：WBC 21.43×109/L， N 76.1%， Hb 114 g/L， PLT 320×109/L， CRP 1.0 mg/L， 24 h尿蛋白8 745.6 mg，血白蛋白24.2 g/L，肾功能、出凝血功能（-）；肺部CT：肺间质病变伴感染（图3-1）。为进一步诊治入住我科。

2016年发病前有宫外孕手术史。

2．检查

入院查体：体温（T）39.3℃，脉搏（P）150次／分，呼吸（R）30次／分，血压（BP）126/82 mmHg，血氧饱和度（SpO2）74%；神清，气促，精神差，颜面及口唇发绀，眼睑水肿，全身未见皮疹、出血点及黄染，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。心律齐，未及杂音，腹软，无压痛；肝脾不大，肠鸣音不亢进，腹水征（-）。下肢可见中度凹陷性水肿，四肢肌力Ⅴ级，病理征（-）。

入院查动脉血气：pH值7.457，动脉血氧分压（PaO2）46.6 mmHg， PaCO2 36.6 mmHg；心肌肌钙蛋白（cTnI）0.13 ng/ml，脑钠肽（BNP）43.0 pg/ml；心电图示窦速。

3．诊疗经过

入院后予面罩及鼻导管两路吸氧，同时予美罗培南、万古霉素、氟康唑、更昔洛韦、复方磺胺甲唑联合抗感染治疗，患者氧和仍然欠佳，当晚予改用双相气道正压（BIPAP）辅助通气，指脉氧可上升至90%，但次日因呛咳后出现气促，测SpO2 40%，意识欠清，予紧急气管插管、转入重症监护室（ICU）。连续2次血培养为泛耐药（XDR）肺炎克雷伯杆菌，仅替加环素中介敏感；同时痰涂片和尿培养均为肺炎克雷伯杆菌阳性，药敏相同，考虑XDR肺炎克雷伯杆菌播散感染。血G试验＞5 000 ng/ml；痰培养：白色念珠菌（++++）。根据联合药敏试验及感染科会诊意见予亚胺培南+头孢他啶+多黏菌素B+米卡芬净+复方磺胺甲唑联合抗感染。体温控制可，于7月2日转回普通病房，并逐步脱机拔管，抗生素降阶梯。而后出现低热伴全身疱疹，疱液水痘-带状疱疹病毒DNA阳性，予伐昔洛韦+阿糖腺苷抗病毒后皮疹好转。8月6日再发胸闷、气促，胸部CT示下肺新发多处斑片状渗出（图3-2）；G试验2 429 ng/ml；痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，再次升级抗生素后症状好转出院。出院后门诊随访，12月15日复查胸部CT原渗出均已明显吸收（图3-3）。

病例解析

（1）本例患者为育龄期女性，1年前因脱发、关节痛伴多种自身抗体异常诊断为“系统性红斑狼疮”，脏器受损情况不详，因顾虑激素不良反应自服中药治疗。3个月前因新发大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、急性肾功能不全等肾病综合征表现，完善肾穿刺，病理诊断为狼疮性肾炎（Ⅳ型），予大剂量糖皮质激素联合霉酚酸酯治疗。

（2）患者在免疫治疗后出现发热、咳嗽咳痰、胸闷气促，需要鉴别引起发热的原因：是系统性红斑狼疮累及肺部，还是因使用免疫抑制剂后导致的感染，这是需要鉴别的关键点。第一时间完善病原学检查，为泛耐药肺炎克雷伯菌和真菌的混合感染，且结合血、尿培养，考虑泛耐药肺炎克雷伯菌全身播散；最终结合联合药敏制定了个体化的抗感染方案。

（3）感染是肾病综合征的重要并发症之一。本例患者在免疫治疗后即出现脓毒血症合并重症肺部感染；肺部感染反复的同时，新发水痘-带状疱疹病毒感染，提示其整体免疫状态在一段时间内极其低下。对以肾病综合征为表现、合并低蛋白血症的狼疮肾炎患者，免疫抑制剂的使用需慎重，且需警惕重症感染的发生。

本例精要

感染是狼疮肾炎常见并发症之一，也是导致其死亡的重要原因。呼吸道、皮肤、泌尿道是感染好发部位。狼疮肾炎合并感染的原因与疾病活动、激素和免疫抑制剂的使用、低蛋白血症、肾功能不全等有关。临床可表现为发热、咳嗽、咳痰、白细胞尿等。感染与狼疮疾病活动常不易鉴别，病原学检查是确诊依据。

狼疮肾炎特别是肾病综合征时，患者不仅从尿中丢失大量补体和免疫球蛋白，而且由于患者消化吸收功能下降，营养摄入不足，导致补体、免疫球蛋白等合成不足，免疫功能进一步下降，增加感染风险。

霉酚酸酯是一种免疫抑制剂，已被广泛用于狼疮肾炎治疗中，国外研究发现，与环磷酰胺等免疫抑制剂相比，霉酚酸酯不影响生育能力，整体感染的风险相近。但是国内研究发现其血药浓度与不良反应发生相关，而基因多态性可能影响其药代动力学。另外，多数感染等不良反应发生在霉酚酸酯服药后3个月内，因此使用后早期应密切随访及预防重症感染，有条件可开展血药浓度检测。