案例1　恶性组织细胞病

上海交通大学医学院附属第六人民医院风湿免疫科　王倩

病例介绍

1．病史

患者，男性，64岁，务农。

因“持续发热2月余”于2018年8月13日收住入院。

患者入院前2个月无明显诱因出现发热伴干咳，最高体温达39℃，无咳痰，无皮疹、皮下结节、皮肤破溃、咽痛、关节肌肉痛等症状。外院查血常规提示白细胞（WBC）3.2×109/L，红细胞（RBC）3.39×1012/L，血小板（PLT）113×109/L，铁蛋白＞1 500 mg/ml，予以对症治疗后体温恢复正常。1个月后再次出现发热伴干咳，最高体温39℃，当地医院予头孢类抗生素治疗无效。后出现咳嗽加重伴胸闷、气急，2018年8月13日来我院门诊，当时体温（T）39.2℃，轮椅推入诊室，呼吸急促，神清，精神萎靡，对答切题，听诊双肺呼吸音稍增粗，余无殊。查血常规：WBC 3.8×109/L，中性粒细胞（N）2.4×109/L，血红蛋白（Hb）138 g/L， PLT 61×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）215 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）210 U/L， γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）164 U/L；红细胞沉降率（ESR）45 mm/h， C反应蛋白（CRP）＞200 mg/L，降钙素原（PCT）5.97 mg/ml。动脉血气：pH值7.52；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），碱剩余1.6 mmol/L，乳酸3.5 mmol/L。遂以“发热待查”收入急诊留观。给予亚胺培南西司他丁钠1 g，每8 h一次，联合莫西沙星静脉滴注抗感染，改善血容量等治疗，每天均有发热，体温最高可达39.3℃，有畏寒、寒战、气促。2018年8月15日查WBC 2.7×109/L， N 1.2×109/L， Hb 118 g/L， PLT 39×109/L；国际标准化比值（INR）1.45，活化部分凝血活酶时间（APTT）50.5 s；柯萨奇病毒、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、免疫球蛋白M（IgM）测定均阴性。腹部超声：脾大，斜径156 mm，厚76 mm；左颈部血管旁可见数个淋巴结，皮髓质结构不清。骨髓穿刺及活检：骨髓涂片：粒系增生明显，占51.5%；中性粒细胞内可见中毒颗粒；红系增生低下；淋巴细胞占45%，可见异常淋巴细胞占11%。为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史，余无特殊。

2．诊疗经过

患者入院后予万古霉素抗感染、甲泼尼龙抗炎，辅以护肝、补充白蛋白、纠酸、丙种球蛋白治疗，治疗2天后体温恢复正常。同时予以积极完善血培养、骨髓穿刺及活检、PET/CT等检查。后血培养回报耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCons）阳性，药敏试验：环丙沙星、庆大霉素、利奈唑胺、左旋氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因、利福平、替加环素、万古霉素等敏感。故继续抗感染治疗，但入院后第3天患者气促越来越明显，食欲差，精神萎靡；心率（HR）110～130次／分；呼吸（R）30～50次／分；动脉血气pH值降至7.2，血氧饱和度90%以上。血常规：WBC下降至1×109/L以下。肝功能：ALT上升至2 000 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）高达5 000 U/L，总胆红素（TB）220 μmol/L；血肌酐（Scr）上升至160 μmol/L。胸部CT、 PET/CT检查（图1-1、图1-2）可见腹部、纵隔淋巴结、脾脏、骨髓高代谢。8月22日患者办理自动出院。患者办理自动出院后，8月23日血液科骨髓穿刺结果提示：恶性组织细胞病（图1-3）。

病例解析

患者，老年男性，慢性病程2个月余，主要表现为高热、干咳、气促等。实验室检查示CRP、 PCT明显升高，血常规示WBC、 PLT降低，超声示脾大，颈部见多个淋巴结。诊断与鉴别诊断需考虑以下几点。

1．感染性疾病

患者为老年男性，以发热起病，病程中长期高热、气促、精神萎靡，炎症指标CRP、 PCT明显升高，需考虑感染性疾病。外院及我院急诊先后予头孢类、亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星等治疗后体温无明显下降，病程中出现畏寒寒战，WBC、 PLT进行性降低，APTT延长，并出现酸中毒，需考虑血流感染的可能及是否有耐药菌感染。最终血培养提示耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌阳性，故葡萄球菌败血症诊断明确。予敏感抗生素万古霉素治疗后次日体温平稳。

2．肿瘤性疾病

患者高龄，慢性病程，反复高热，炎症指标升高，血培养示葡萄球菌阳性，虽予万古霉素抗感染后体温平稳，但是患者一般情况逐渐变差，且伴随肝、肾功能衰竭，及两系进行性下降（WBC、 PLT），脾大，颈部见多个淋巴结，故肿瘤性疾病需考虑。进一步完善PET/CT提示腹部、纵隔淋巴结、脾脏、骨髓高代谢；最终骨髓穿刺提示恶性组织细胞病。

3．风湿免疫性疾病

患者反复发热（T≥39℃）伴脾大、淋巴结大、外周血两系下降、肝功能异常、铁蛋白明显升高，骨髓可见异常淋巴细胞，需考虑成人Still病继发噬血细胞综合征可能。但是患者外周血培养葡萄球菌阳性，骨髓穿刺未见噬血细胞，故可排除。

本例精要

1．定义

恶性组织细胞病是一种单核-巨噬细胞系统中组织细胞异常增生的全身性恶性疾病。临床表现为发热、消瘦，全血细胞减少，肝、脾、淋巴结肿大。全血细胞及骨髓或淋巴结、脾脏等组织中可见到恶性组织细胞。多见于青年人，起病急，预后差。

2．分型

根据肿瘤细胞的来源和表面标志分为4个亚型：组织细胞肉瘤（HS）、指突状树突状细胞肉瘤（IDCS）、朗格汉斯细胞肉瘤（LCS）和未定类树突细胞肉瘤（INDCS）。

3．诊断

原发性恶性组织细胞病十分少见，其诊断主要根据免疫表型排除其他肿瘤，并表达至少两个组织细胞和／或树突细胞的表面标志，包括CD68、 CD163、溶菌酶；排除其他肿瘤的表型标志，主要有角蛋白、EMA、 Melan-A、 HMB45、 B细胞和T细胞表面标志、滤泡树突状细胞（FDC）表面标志（CD21、 CD35）。

4．治疗

过去该病被视为一种绝症。近年不断有报道提示化学治疗如CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）或MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）方案有效，如不缓解可改用其他无交叉耐药的化疗药物。