第一章　胸壁创伤

第一节　胸壁创伤的解剖学基础

胸壁，也叫胸廓，是指构成胸部外部轮廓的组织，类似于房间的墙壁。墙壁撑起整个房间的关键在于其结构的硬度和稳定性：用钢筋搭建初步轮廓，之后垒上砖块填充，最后再浇上水泥固化。此外，还要开槽埋设水管、电路等。同样的，胸壁由皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼以及神经和血管构成，这些组织在胸壁的结构和功能上各自发挥着重要作用。

一、骨骼

由于胸腔内有心脏、肺及大血管等重要脏器，胸壁需要有类似于钢筋的硬性结构，来撑起一个稳定、安全的空间，既能让心肺正常工作，又能保护这些重要脏器。而胸壁内的“钢筋”，也就是骨骼，包括胸椎、肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨。当然，胸壁的骨性结构也不完全是“钢筋”，骨与骨之间由关节和软骨连接，以适应呼吸时胸壁的运动，在受到外力冲击时也可以提供一定的缓冲。

下面，我们简单了解一下各个骨骼所起到的作用。

1.肋骨

当我们第一眼看到胸壁的骨架时，印象最深刻的就是环绕着的12对骨头，这些就是肋骨，它们构成了胸壁的大部分结构。在《圣经》中，第一位女性人类夏娃就是由上帝取了第一位男性人类亚当的一根肋骨所创造出来的。但事实上，男性和女性都有12对肋骨，因此“上帝造人”如同“女娲造人”一样，只是传说而已。

肋骨后接胸椎，前接胸骨，包绕了我们大部分的胸壁。肋骨与胸椎以关节的形式相连，而与胸骨以软骨的形式相连，这些软骨叫作肋软骨。有些人在劳累或免疫力下降时，会出现胸前区疼痛，尤其按到某个点时压痛特别明显，很多时候就是肋软骨炎。肋软骨炎类似于感冒，属于自限性疾病，休息过后就会好转。

肋骨表面有一层骨膜，骨膜里有丰富的血管和神经，为肋骨提供营养。当肋骨发生损伤时，首先会损伤到骨膜。比如胸壁剧烈运动或受到轻度的外力撞击时，有可能导致骨膜撕裂损伤，造成局部出血、水肿，骨膜发生无菌性炎症反应。而炎症反应又会刺激骨膜内的神经，引起疼痛。如果创伤比较严重，可能会引起肋骨骨折，则疼痛更加明显，使患者不敢咳嗽，甚至不敢大声讲话。

肋骨与肋骨之间还存在与之并行的肋间神经和肋间血管。带状疱疹，也就是民间俗称的“蛇串疮”，就是疱疹病毒侵入肋间神经所致，沿肋间出现皮疹以及神经痛。肋间血管隐藏在肋骨的下方，一般情况下不会发生损伤。但是，如果肋骨发生了严重骨折，则有可能会导致肋间血管破裂出血。值得一提的是，别看肋间动脉很细小，但是它源自主动脉，也“继承”了主动脉强大的血管压力，一旦肋间动脉损伤，就会像高压消防水管一样喷射出血，这种出血在很多情况下需要急诊手术止血。

2.胸骨

胸骨，是位于胸部正中的一块骨骼，它的形状有点类似于一柄剑头向下竖立的短剑，保护着我们的胸腔。

在胸骨上缘1/3左右，有一条横向的凸起，叫作胸骨角，它是临床上经常会用到的一个解剖标志。胸骨的最下方是一块软骨，叫作剑突。大多数人都可以自己摸到这两个解剖结构，有时候会误以为长了什么异物而来医院就诊。

胸骨受到外力冲击后容易发生骨折，比如驾驶员发生车祸时，胸骨与方向盘撞击后可导致横向骨折。此外，在对呼吸心搏骤停的患者进行心肺复苏时，主要按压胸骨以维持心脏的血液搏出，也常常会引起患者胸骨骨折。如果胸骨骨折的同时合并有肋骨的多发骨折，则可能破坏胸壁结构的稳定性，影响患者的呼吸和血液循环。

3.锁骨

锁骨，是大家相对比较熟悉的骨骼。女生选衣服、项链时也会注意与锁骨的搭配；平时吃的零食里就有鸭锁骨。

从功能上来说，锁骨将人的上肢与躯干相连，在上肢的活动中起到重要的中介作用。但是，锁骨的位置比较表浅，容易在外力作用下发生骨折，影响伤侧手臂的活动。

然而，正是由于锁骨的这些特点，在奴隶社会，奴隶主为了防止奴隶逃跑，会将铁链穿绕过锁骨。平时，铁链不会影响奴隶劳作，如果奴隶不服从管教，只要扯住铁链，就会产生剧烈的疼痛感，同时限制了双手的活动，使得奴隶无法反抗，被迫接受奴役。据说，锁骨之名就是由此得来。

4.肩胛骨

肩胛骨，是位于胸壁后外侧的一块扁平的骨骼。肩胛骨在古代被称为琵琶骨，常看武侠小说的读者一定不陌生。在武侠小说中，即使武功再高强，一旦被铁链穿了琵琶骨，就会功力尽失。

这并不是小说家们异想天开，的确存在一定的科学依据，因为肩胛骨及其附着的肌肉，是肩关节的重要组成部分，一旦发生肩胛骨骨折，或发生类似于武侠小说中描述的情况，肩胛骨被外力固定后无法活动，将会严重影响肩关节的功能，从而限制了肩背部及上肢的活动能力。

5.胸椎

胸椎是人体脊柱的一部分，12块胸椎上下叠加，形成稳定的柱状结构，构成了脊柱的胸段。每一块胸椎的两侧，都对应一根肋骨，与前方的胸骨一起形成一个闭环。12个闭环构成了胸壁的主要轮廓。

胸椎除了参与胸壁组成外，还有一个非常重要的任务：保护胸段脊髓。脊髓是人体神经系统的重要组成部分，连接大脑和外周神经，犹如军队里的联络员，将大脑的命令传送到身体各个部位。胸段的脊髓从胸椎中穿过，一旦胸椎受损，则“唇亡齿寒”，很可能伤及胸段的脊髓。脊髓受损，则会导致肢体活动、感觉障碍，就像军队与司令部失去了联系，无法有效作战。严重的脊髓损伤甚至会导致患者瘫痪。

二、肌肉组织

胸壁的“砖块”，主要是胸壁的肌肉组织。胸壁肌肉由外到内可分为4层。比如健美选手胸前明显的两块胸大肌，就属于胸壁最外层的肌肉。

胸壁上各个肌肉都有不同的功能，既能适应胸部的呼吸运动，又能配合颈部、上肢的活动，同时也起到稳定胸壁的作用。此外，胸壁肌肉的运动也是提供人体热量、保持体温的重要来源。

三、皮肤和皮下组织

胸壁的“水泥”，是胸壁的皮肤和皮下组织，主要起到保持胸壁结构的完整性，以及提供对外力的缓冲作用。此外，皮下组织内有丰富的脂肪组织，犹如一件隐形的贴身保暖内衣，能起到储存能量、保温的作用。

四、血管和神经组织

胸壁上还有丰富的血管和神经。正如房间里的水管、电线将水电传输到房间各个角落，胸壁上的血管为胸壁的组织提供必需的氧气和养分，带走新陈代谢产生的代谢产物；胸壁神经可以支配各块肌肉运动、传递胸壁各处的感觉等，并且还有营养肌肉组织的作用。