第三节　妊娠合并脑梗死

【病历资料】

患者女，33岁，2-0-0-2，因“左侧偏身麻木伴记忆减退1周”入院。患者1周前开车时出现左半躯体麻木感，左侧肢体及左侧面部感觉减退，持续2min后自行缓解，后逐渐出现记忆减退，立即前往当地医院就诊。无肢体无力，无头痛头晕，无神志不清，无视物不清，无饮水呛咳，无吞咽困难，无大小便失禁等其他症状。查头颅MRI：右侧半卵圆中心急性梗死。查头颅磁共振血管成像(MRA)：右侧大脑中动脉狭窄。后1周内间断出现左侧手指、唇角、足部的麻木感，持续数秒缓解。目前停经2+月，无腹痛及阴道出血。2020-03-18入院。

患者未见明显不适，未见躯体麻木，无头晕头痛，无饮水呛咳，无吞咽困难，无视物模糊。

体格检查　神志清，精神可，时间、地点定向力可，对答切题，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏；眼球各向运动无受限。两侧额纹、鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜，伸舌居中。颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力适中，双侧肢体腱反射对称存在，头面部及四肢深浅感觉正常，指鼻准稳，双侧Babinski征（巴宾斯基征）未引出。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分0分。双侧颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

妇科专科检查　外阴已婚未产式，阴道黏膜正常，宫颈光滑；宫体增大如孕2+月，无压痛；左附件未见明显异常，无压痛；右侧附件增厚，轻压痛。

辅助检查　患者入院后完善相关检查：肝肾电解质、阴道分泌物、糖化血红蛋白均无明显异常。2020-03-19双肾+输尿管+膀胱（彩超），肝胆脾胰（彩超）检查：①二尖瓣、三尖瓣轻度反流；②肝胆脾胰未见明显异常；③双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。2020-03-19脏器灰阶立体成像，彩超常规检查（产科胎儿生长测量），经腹妇科（彩超）检查：宫内孕，单活胎。目前胎盘前置状态，胎盘下缘宫颈内口上方液性暗区血窦，考虑子宫肌瘤。子宫前位，外形增大，宫腔内探及孕囊回声（大小约7.7cm×3.1cm×6.7cm），内卵黄囊可及，内见胎儿回声，头臀长约4.2cm，胎心、胎动可及。胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘覆盖宫颈内口。胎盘下缘宫颈内口上方探及一处液性暗区，内见光点漂浮。宫区回声均匀，子宫左侧壁肌层内探及一个大小约4.0cm×2.7cm×3.7cm低回声团，边界清。

【入院诊断】

1.早孕（孕3产2孕9周）；

2.脑梗死；

3.大脑中动脉狭窄。

【诊疗过程】

两次剖宫产术后，患者胎盘虽位于后壁，但下缘覆盖宫颈内口，内口和胎盘之间存在血窦，同时合并左侧一枚4cm肌瘤。流产过程中，患者子宫收缩乏力、大出血、弥散性血管内凝血(DIC)风险高，甚至会出现失血性休克、心脑血管意外等危及生命的情况。结合患者脑梗死病史，围手术期原脑梗死病灶可能加重或新发脑梗死，继发面瘫、肢体偏瘫、失语等其他不可预知情况，必要时可能需转ICU监护。向患者及家属告知上述风险。

终止妊娠　2020-03-23米非司酮配伍米索前列醇药物流产后，在麻醉医生监护下于宫旁神经阻滞麻醉下行清宫术。术程顺利。

【诊疗体会】

妊娠相关性脑卒中是指发生于整个妊娠期及产后6周之内的脑卒中，是妊娠期及产褥期罕见的并发症之一，其类型包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血。孕、产妇中合并子痫前期/子痫较常见。子痫前期/子痫和血管畸形是出血性脑卒中的常见病因，其中子痫是首要病因(42.4%)。子痫前期/子痫的基本病理改变是全身小动脉的节段性痉挛。脑部小血管痉挛时间过长，超过脑的自身调节作用，血压骤升（如子痫抽搐、分娩、情绪激动或用力排便等情况），就有可能引发脑出血。妊娠相关性脑卒中是青年女性脑卒中的重要原因，患者的发病年龄较小。高龄产妇是妊娠相关性脑卒中的危险因素，要及时预防妊娠相关性脑卒中的发生。

不同妊娠期发生的脑卒中类型不同。妊娠中期以脑梗死多见，可能由于该时期孕妇处于高凝状态。30%的妊娠相关性脑梗死是由心源性栓塞引起的。心源性栓塞是年轻人脑卒中的主要原因之一，在妊娠相关性卒中患者中很常见。随着妊娠期增加，孕妇心功能负担进一步加重，同时妊娠使风湿性心脏病的发生风险增加。患有风湿性心脏病或瓣膜置换术后的孕妇易患细菌性心内膜炎，导致妊娠相关性栓塞的发病率较高。因此，应将心脏检查作为孕妇的常规体检，以尽早发现病变并及时干预。

（李雨箫，李央）