第一篇 妊娠合并症
第一章 妊娠合并神经系统疾病
第一节 妊娠合并癫痫
病例一
【病历资料】
患者女，26岁，0-0-0-0，有癫痫病史7年。现奥卡西平450mg（口服，BID）、左乙拉西坦500mg（口服，BID）治疗。孕2月、孕5月、孕8月时各有一次癫痫发作。平素月经规律，周期27～38天，经期6～7天，经量中，色红，无痛经。末次月经(LMP)时间为2016-12-03，经量及性状同前。停经40+天，尿妊娠试验人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。停经2个月，B超示：宫内早孕，活胎。停经以来无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经8+周建围产期保健卡，定期产前检查，唐氏筛查、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)正常，血压、胎位、胎心均正常，未见明显异常。停经5+月自觉胎动，持续至今无异常。2017-09-02以“孕1产0孕39周待产癫痫”入院。
患者无抽搐，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液等不适。
体格检查 体温36.4℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压118/82mmHg。神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹隆，双下肢不水肿。髂前上棘间径23cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm。宫高35cm，腹围97cm。头先露，衔接浅入。胎心140次/min。未及宫缩。
辅助检查 2017-08-15常规心电图+心电向量图示：正常心电图。2017-08-14经腹妇科检查：宫内孕，单活胎。超声估测孕龄37周，建议复查。胎位：左枕后位(LOP)。胎心141次/min。胎动可及，双顶径(BPD)9.3cm。腹围(AC)32.8cm，股骨长(FL)7.1cm。胎盘前壁Gr Ⅱ级。羊水指数(AFI)9.9cm。脐动脉S/D 2.46，脐动脉搏动指数(PI)0.9。
【入院诊断】
1.妊娠相关情况（孕1产0孕39周待产）；
2.癫痫。
【诊疗过程】
用药：有癫痫病史，继予奥卡西平450mg（口服，BID）、左乙拉西坦500mg（口服，BID）对症治疗。
终止妊娠：2017-09-12患者感下腹阵发性疼痛，阴道少量流液（清亮），无阴道流血。宫缩间隔2～3min，持续30～35s。无应激试验(NST)提示晚期减速，考虑胎儿宫内窘迫可能。予急诊剖宫分娩。
术中见子宫下段形成可。术中以左枕前位(LOA)娩出一活婴：男，发育可，脐带长50cm，无脐带绕颈、绕体，断脐后台下处理，Apgar评分9—10—10分/1—5—10min，出生体重3910g，身长51cm。羊水清，量约600ml。胎盘位于子宫前壁。人工剥离胎盘，检查发现胎盘、胎膜完整。探查双侧输卵管及卵巢，见外观无殊，阔韧带无静脉曲张。子宫表面可见散在子宫内膜异位症（内异症）病灶，予电灼。术中宫体肌层注射缩宫素10U，静脉滴注（静滴）缩宫素10U，子宫下段收缩可。术中出血约300ml。手术过程顺利，术中无并发症发生。术中血压平稳，输液750ml，尿量100ml、色清。
术后继续奥卡西平、左乙拉西坦口服治疗癫痫，补液对症处理，预防感染，缩宫素促进子宫收缩。
2017-09-18出院，癫痫专科门诊随诊。产后2周左右，自行将抗癫痫用药减量，改为奥卡西平300mg(BID)，左乙拉西坦500mg(BID)。2017-11-20癫痫大发作。发病有先兆，表现为眩晕、双耳耳鸣，为机器轰鸣声。平常有先兆发作。门诊医生建议把奥卡西平加回450mg(BID)。
【诊疗体会】
癫痫是生育年龄妇女常见的神经系统慢性疾病。一旦妊娠合并癫痫，必须持续治疗。抗癫痫药物对胎儿的安全性影响，是患者和医生关心的问题。癫痫发作会对母胎造成严重影响，因此，癫痫患者一旦发现妊娠，不能停药，应尽早就诊，由神经内科和产科医生制订诊疗计划，及时调整药物剂量，以便安全度过围产期。
癫痫发作具有自限性，多数患者不需要特殊处理。全面强直-阵挛发作时要防止外伤和舌咬伤，保持呼吸道通畅。首选地西泮静脉缓慢推注至抽搐停止，然后静滴维持，防止发生脑水肿，同时加强胎心监护，依据孕周和胎儿情况决定终止妊娠的时机和方式。癫痫控制稳定的患者可以自然分娩，注意产程中予以镇痛支持。剖宫产仅限于产科指征，也包括分娩时有全身性发作、神经精神症状不能配合、妊娠晚期癫痫反复发作者。由于医患双方对癫痫患者分娩均持谨慎态度，可适当放宽剖宫产指征。
病例二
【病历资料】
患者女，28岁，0-0-1-0，因“停经24+6周，反复抽搐、意识不清20年，再发，伴发热4小时”入院。平素月经规律，周期30天，经期3～4天，经量中，色红，无痛经。末次月经时间为2017-03-20，经量及性状同前。停经40+天，尿HCG阳性。停经2个月，B超示：宫内早孕，活胎。停经以来无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经8+周建围产期保健卡，定期产前检查，唐氏筛查、OGTT正常，血压、胎位、胎心均正常，未见明显异常。停经5+月自觉胎动，持续至今无异常。自停经以来，无胸闷气急，无视物模糊，无皮肤瘙痒，无双下肢水肿，无阴道流血、流液等。2017-09-03上午无明显诱因下出现头痛，2017-09-04 16:00无明显诱因下出现反复抽搐、意识不清（持续1～2min后自行缓解，间隔10min后再次出现上述症状），持续5小时。22:00患者被家属送至浙大一院急诊科就诊，神经内科予改左乙拉西坦500mg（口服，BID）。2017-09-04入院。
患者反复抽搐，意识不清，躁动不安，有发热，体温最高38.1℃，无腹痛腹胀，无阴道流血、流液，有尿失禁，无大便失禁。
体格检查 体温38.1℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压108/58mmHg；表情痛苦，自主体位。步态：轮椅。不配合检查。心肺无殊。腹部膨隆，大小如孕月。宫高27cm，腹围80cm。胎心140次/min。腹软，无压痛，未及宫缩。
实验室检查 2017-09-04查血常规：白细胞(WBC)计数26.8×109/L，中性粒细胞比例91.7%，中性粒细胞计数24.6×109/L，血红蛋白(Hb)116g/L，血小板(PLT)计数205×109/L。凝血功能常规检查+D-二聚体(D-dimer)测定：D-二聚体4756μg/L。超敏C反应蛋白+肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)：尿酸482μmol/L，超敏C反应蛋白2.60mg/L。
影像学检查 2017-09-03当地医院超声提示：单活胎，右枕前位，平均超声孕龄22+4周。双顶径5.4cm，头围(HC)21.1cm，腹围17.5cm，脐动脉S/D 2.58，羊水指数15.2cm。
【入院诊断】
1.发热待查；
2.癫痫；
3.妊娠相关情况（孕2产0孕24+6周）。
【诊疗过程】
2017-09-04脑电图：中度异常，右侧稍偏胜伴临床下发作1次。脑地形图：各部位θ、δ频段功率明显增高，右侧稍高。继续左乙拉西坦500mg（口服，BID）治疗。2017-09-05肌肉强直发作，丙戊酸钠（德巴金）800mg+生理盐水(NS)40ml 10min内静脉推注（静推）冲击后再予丙戊酸钠400mg+NS 40ml（以每小时4ml微泵静推维持），同时左乙拉西坦加至1000mg（口服，BID）。
2017-09-13脑电图：中度异常伴左颞尖波偶发，较2017-09-04脑电图有所改善。
2017-09-12彩超常规检查：宫内孕，单活胎。超声估测孕龄24+1周。胎儿脐带绕颈部一周。
2017-09-15患者出院，神经内科癫痫门诊随诊。
【诊疗体会】
癫痫患者在妊娠期面临癫痫发作的风险。癫痫发作会对母胎造成伤害。小发作不会对胎儿造成严重影响，但可能会引起胎儿短暂窘迫，表现为孕妇意识丧失期间出现胎心下降，持续2.5～3.5s；大发作可以导致孕妇缺氧和酸中毒，而乳酸通过胎盘会引起胎儿窒息。癫痫发作引起的跌倒可以导致子宫钝挫伤，使胎儿受损。妊娠期抽搐也会引起胎儿早产和低体重儿。癫痫发作同样对孕妇造成伤害，使其死亡率增高10%。在癫痫患者死因分析中，抽搐时不可预期的死亡是主要原因。据欧洲一项前瞻性临床研究表明，67%的患者在整个妊娠期没有发生抽搐。抽搐好发于产程中，但是发病率仅为1%～2%。控制癫痫发作是顺利妊娠的预测指标。
妊娠期由于血容量、肾小球过滤率的增加和雌、孕激素的改变，患者药物的清除率发生变化，使抗癫痫药物的药物代谢动力学发生重大改变。如果血药浓度下降＞35%，会导致疾病不容易控制。
根据美国食品药物监督管理局关于妊娠期药物的分类，抗癫痫药物均属于C类或D类药物，可能会对胎儿产生毒性作用，造成胎儿生长受限、严重的先天性畸形。根据文献报道，丙戊酸钠引起胎儿严重畸形的风险较高，苯巴比妥和托吡酯的风险处于中位数，拉莫三嗪和左乙拉西坦的风险较低。丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪引起胎儿严重畸形的风险与剂量有关。
该患者妊娠期没有在神经内科医生处严密随访并及时调整药物。入院后癫痫反复发作，治疗困难，经感染科医生会诊排除感染性疾病，经神经内科癫痫专业组医生积极处理后病情得以控制。通过长期口服药物控制病情的癫痫孕妇，遇到发热等特殊情况应及时就诊，以便医师调整药物剂量。
（李雨箫，李央）