第三节　妊娠合并COVID-19

【病历资料】

患者女，38岁，1-0-0-1,2012年剖宫产1次。否认其他疾病史。末次月经时间为2019-07-30。妊娠期正常产检。8天前无明显诱因下出现乏力、咳嗽，干咳无痰。4天前出现发热，体温37.5℃，伴寒战，遂至当地医院就诊。因患者有疫情高风险地区居留史，行新型冠状病毒核酸检测，结果阳性。肺部CT示：两肺弥漫性病变，诊断为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。为进一步治疗，于2020-01-27收入浙大一院隔离病房。

患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，体重无特殊变化。

流行病史　患者2019年12月有疫情高风险地区居留史，2020-01-15自疫情高风险地区来浙江台州，患者父、母、丈夫分别于2020-01-22、2020-01-26、2020-01-27被确诊为新型冠状病毒肺炎。

体格检查　体温37.6℃，血压、心律正常，呼吸频率稍快，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性支气管呼吸音及干性啰音。

实验室检查　2020-01-28查血常规：白细胞计数7.5×109/L；中性粒细胞比例85.2%；淋巴细胞比例10.8%；血红蛋白104g/L；红细胞沉降率75mm/h。白细胞介素-6(IL-6)458.59pg/ml；白细胞介素-10(IL-10)8.83pg/ml; γ干扰素(IFN-γ) 58.14pg/ml。血气分析（鼻导管吸氧，3L/min）：血液酸碱度(pH)7.43；氧分压(PO2) 84.6mmHg；二氧化碳分压(PCO2)30.8mmHg；血氧饱和度(SpO2)97%。

影像学检查　2020-01-27肺部高分辨率CT(HRCT)示：两肺可见多发磨玻璃样、斑片状稍高密度影，以右肺上叶及两肺下叶为著，部分病灶实变，内见支气管充气征。各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张。两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结（图2-3）。

【入院诊断】

1.妊娠合并新型冠状病毒肺炎；

2.孕25周；

3.瘢痕子宫。

【诊疗过程】

一般治疗：卧床休息、持续鼻导管吸氧3L/min。

药物治疗：①洛匹那韦/利托那韦160mg/40mg（口服，BID）抗病毒治疗。②丙种球蛋白20g静脉滴注，QD。③肾上腺皮质激素甲泼尼龙首次40～80mg/天静滴，症状控制3～4天后，按1/2～1/3量给药，每3～4天减1次，逐渐减量，直至停用并酌情改为口服。

转归：病程中胎儿生长发育良好，病程第16天首次痰液病毒核酸检测阴性。2020-02-12出院，出院后选择继续妊娠。出院后1、2、4周来院随访，复查出现肺部病灶较前明显吸收（图2-4）。

终止妊娠：患者于2020-04-23因“停经38+2周，不规则下腹痛1天”入院待产。因瘢痕子宫、先兆临产行“子宫下段剖宫产术”。术中脐血、胎盘病毒核酸检测均阴性。新生儿术后连续咽拭子病毒核酸检测阴性。乳汁病毒核酸检测阴性。产后5天出院，母乳喂养。

【诊疗体会】

COVID-19患者处于免疫抑制状态，易感染各种呼吸道病原体。妊娠期间，生理变化（如膈肌抬高、耗氧量增加和呼吸道黏膜水肿等）使其无法耐受缺氧，因此妊娠合并肺炎易发展为重型。本例系重症患者，妊娠中期感染。

针对不同孕周的妊娠合并COVID-19患者，治疗过程中应注意以下方面：①对妊娠早期患者应关注先兆流产、妊娠反应情况并及时治疗，同时应尽量减少放射性检查次数及药物使用量，如病情重、病程长、放射性检查次数多或已出现先兆流产症状，可根据患者意愿于病情稳定后终止妊娠；②对妊娠中期患者应密切关注胎儿宫内情况，如未出现先兆流产、胎儿宫内窘迫等情况，可继续妊娠，但仍须密切监护，告知其早产、新生儿并发症发生风险较高；③对妊娠晚期患者，由于炎症因子、咳嗽等影响，极易诱发宫缩，引起早产，故应加强胎心监护、密切关注胎动，适时终止妊娠并与新生儿科医生做好新生儿抢救准备。

病毒感染理论上存在母胎垂直传播，但目前暂无相关证据支持COVID-19存在垂直传播。妊娠合并COVID-19患者剖宫产建议在负压手术室，至少是隔离手术室。术前汇报医务部，组织多学科团队会诊，麻醉科根据病情选择麻醉方案，准备负压转运车转运新生儿至定点医院。

（陈旭，李央）