第2节 偏头痛
（migraine headache）
ICD-9 CODE 346.00
ICD-10 CODE G43.109
临床综合征
偏头痛是一种周期性发作的单侧头痛，它可能起源于儿童时期，大部分在30岁前开始发病。其发作的频率不固定，从几天一次到几个月一次都有可能。频繁发作的偏头痛通常和镇痛药物反弹现象（analgesic rebound）有关。偏头痛患者60%~70%为女性，多伴有家族史。偏头痛患者人格特征常表现为一丝不苟、爱干净、强迫性以及天生拘谨，他们易被日常琐事所困扰，且常觉得难以妥善应对每天的生活压力。偏头痛的诱因包括：睡眠或饮食规律的改变；摄取了含酪胺的食物、味精、硝酸盐、巧克力或柑橘类水果；内源性和外源性激素的改变（如使用避孕药）等。约20%的偏头痛患者在疼痛发作前会有先兆（aura），先兆最常以视觉混乱的形式出现，也可能是气味和听力的改变，分别称之为嗅觉先兆和听觉先兆。
体征和症状
定义上来讲，偏头痛是单侧头痛，虽然每次头痛发作可能会换边，但绝不会是双侧。疼痛通常在眼眶周围或眶后（retroorbital）。疼痛的性质如重击，且强度剧烈。从发作开始到顶峰历时很短，时间可以从20分钟到1个小时。与紧张型头痛相比，偏头痛常合并全身性症状（包括恶心呕吐、畏光以及畏声），食欲、心情和性欲也跟着改变。月经也是一个常见的诱因。
如前所述，约20%的患者头痛前会有先兆（有先兆偏头痛）。先兆是大脑皮质特殊区域缺血所致。视觉先兆通常发生在头痛发作前30~60分钟，常表现为斑点状盲区，称之为暗点（scotoma）；或者Z字型的视野分裂，称之为闪光暗点（fortification spectrum）。有的患者会在先兆时偶尔出现视野完全缺失。听觉先兆通常表现为对声音的过度敏感，其他听力的改变也有报道，例如感觉到声音远于实际的来源。嗅觉先兆通常表现为感受到实际上不存在的强烈气味，或者对其他正常气味过度敏感（如咖啡或复印机色剂）。缺乏其他神经系统症状的偏头痛称为无先兆偏头痛。
在很少的情况下，患者会有特别长且合并头痛的神经系统功能障碍，这种神经系统功能障碍若持续超过24小时则被称为先兆延长的偏头痛（migraine with prolonged aura）。这类患者有变成永久性神经系统功能缺损的风险，因此我们必须注意其危险因素（如高血压、抽烟和口服避孕药）。复杂性先兆偏头痛（migraine with complex aura）则更少见，这类患者会有显著的神经系统功能障碍，可能包括失语或偏瘫，而且也可能发展成永久性神经系统功能缺损。
图2-1 偏头痛是一种不定期发作的单侧头痛，女性患者多见
所有类型偏头痛的患者都会有全身症状（图2-1），查体常发现皮肤苍白、发抖、冒汗以及光敏感，颞动脉及其周围会有触痛。在先兆期，神经系统查体常有阳性体征，而在无先兆偏头痛的前期、中期和后期，神经系统查体常为阴性。
检查
偏头痛并无特殊的检查方法，检查的主要目的在于找出隐匿的病变，或其他类似偏头痛的疾病（见鉴别诊断）。对于所有新发的考虑为偏头痛的患者，应行头颅磁共振成像（MRI）检查。如果头痛症状合并神经系统功能障碍，则应行加强MRI检查（图2-2）或进一步行MRI血管扫描。患者原有偏头痛的症状最近出现变化时，也应该做MRI检查。如果对诊断有质疑，则应该进行实验室检查，包括红细胞沉降率、血液常规检测以及血液生化系列。有视觉症状的患者应进行眼科检查。
鉴别诊断
诊断偏头痛需要有特定的头痛病史。偏头痛常常会和紧张型头痛混淆，从而产生不合理的治疗方案，因为对这两种头痛的处理是截然不同的。表2-1区分了偏头痛和紧张型头痛，有助于明确诊断。
眼、耳、鼻和鼻窦的疾病可能会和偏头痛表现相似。通过了解特定的病史和查体，结合适当的检查，可以发现隐匿在这些器官的疾病。在治疗头痛患者时必须考虑到青光眼、颞动脉炎、鼻窦炎、颅内病变〔如硬膜下血肿、肿瘤（图2-2）、脑脓肿、脑积水以及假性脑肿瘤〕、炎症、类肉瘤病，这些情况都可能和偏头痛混淆。
表2-1 偏头痛和紧张型头痛的比较
图2-2 侵犯透明隔的多形性胶质母细胞瘤
A为经侧脑室前角下方的轴位T2加权像MRI，透明隔下方可见一卵圆形、密度不均的高信号影（箭头所示）阻塞两侧前角。肿瘤内可见不规则高信号影，说明其中央有坏死。B为注入造影剂后，冠状面T1加权像显示肿瘤边缘出现信号增强（箭头所示），而中央区域未增强（源自Haaga JR，Lanzieri CF，Gilkeson RC. CT and MR imaging of the whole body[M]. 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2003: 140.）
治疗方法
在选择最佳治疗方案时，应该充分了解患者头痛的发作频率、严重程度、对生活的影响、神经系统功能异常、既往的检查和治疗、药物滥用或误用的病史以及其他全身性疾病（如周围血管或冠状动脉疾病）。
如果偏头痛发作的频率不高，可尝试使用中断性疗法。如果头痛经常发生导致患者无法正常工作或必须住院时，应采用预防性疗法。
中断疗法（abortive therapy）
为使中断疗法有效，必须在头痛刚出现时就进行，但真正实行起来比较困难，因为偏头痛从发作到顶峰历时很短，再加上患者常感到恶心、呕吐，限制了口服药的使用。对此情况，可以使用注射或经黏膜吸收药物。
中断药物包括含有半乳糖二酸甲异辛烯胺（isometheptene mucate）复合物、非甾体抗炎药、麦角碱（ergot alkaloids）、阿米替林（triptans）以及静脉注射用的利多卡因合并抗呕吐复方剂。吸入纯氧有助于中断偏头痛，局麻药阻滞蝶腭神经节（sphenopalatine ganglion）或许也有效果。含咖啡因制剂、巴比妥盐（barbiturates）、麦角胺、阿米替林以及阿片类药物有导致镇痛药反弹性头痛（analgesic rebound headache）的风险，镇痛药反弹性头痛比原发的偏头痛更难治疗。麦角胺和阿米替林不可用于患有周围血管疾病、冠状动脉疾病或高血压的患者。
预防性疗法（prophylactic therapy）
对大部分偏头痛的患者而言，预防性疗法比中断疗法更适合。预防性疗法的主要药物为β-受体阻断剂。普萘洛尔以及其他此类药物可以控制或减少偏头痛的发作频率和强度，并有助于预防偏头痛先兆，其合理的起始剂量为每天80 mg。普萘洛尔不能用于哮喘或其他敏感性呼吸道疾病的患者。
丙戊酸、钙离子通道阻断剂（如维拉帕米）、可乐定（clonidine）、三环类抗抑郁剂以及非甾体抗炎药也曾经被用来预防偏头痛。每种药物各有利弊，医师的治疗方案应根据每位患者的需要制定。
并发症和注意事项
偏头痛对大部分患者而言是痛苦但非致命的疾病。先兆延长的偏头痛或复杂性先兆偏头痛有发展为永久性神经系统功能缺损的风险，医师应熟知这些风险。严重的偏头痛偶尔合并持续的恶心、呕吐从而导致脱水，需要住院静脉输液治疗。
临床要点
有些患者对传统治疗反应欠佳，常常是因为实际上患有的是紧张型头痛、镇痛药反弹性头痛或头痛综合征的并发症。医师必须确定患者没有服用明显过量含咖啡因或其他血管作用药物，例如巴比妥盐类、麦角胺和阿米替林等，它们都可能引起镇痛药反弹性头痛，这些患者的头痛需等药物戒断后才会改善。
参考文献
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