第四节　中药有效性评价

中药有效性是中医赖以生存和发展的根本，对有效性的认可需要对其进行合理评价。中药的应用及疗效评价虽未形成统一标准，但评价其临床有效性已被越来越多的学者所重视。中药有效性评价对指导临床合理用药、促进中药现代化及推动中药走向世界具有重要意义。中药临床应用的有效性评价存在一定的困难，能够科学、系统地体现中医药整体、复合及多靶点干预疾病的疗效评价体系尚待建立。我们认为，对于中药有效性的认知与评价，要根据中药临床特点建立评价原则，结合适当的方法进行综合评价。

一、中药有效性评价的原则

中医药经过几千年的积淀，积累了丰富的宝贵经验，中药以其独特的疗效在保障人民健康方面起着重要作用，有效性是其临床治疗优势的根本体现。中药具有基于中医理论指导下的应用特点，因药品成分复杂、多样，故有效性评价更加复杂，加之其自身的特点，更需要科学的总结和评价。中药疗效是其存在、发展的前提和保障。我们研究认为，中药有效性评价必须根据中医药理论、诊疗规律及中药治疗的特点，并参考西医学的客观疗效评价指标，制定出更加规范化、科学化的临床疗效评价体系。针对中药的有效性评价，我们提出如下评价原则。

1.基于整体调节理念的疗效评价　中医药学的临床疗效评价应从中医药的基本理论着手。中药治病是在辨证论治的基础上进行的，体现中医药的辨证论治与整体观。在进行中药疗效评价时充分发挥中医药辨证思想，有助于验证中药的疗效。辨证论治是中医药理论的精髓，是中医药的基本特点，中医医生的临床诊断围绕四诊信息进行辨证诊断，并综合人与自然及人自身的整体观，指导处方用药。因此，基于中医药辨证论治与整体观的疗效评价，需要分析医生对患者辨证、用药是否准确，及患者症状主客观改善的程度来评价中药的疗效。在基于中医药辨证观的疗效评价中，可借鉴痊愈、显效、有效、无效、恶化等不同等级的概念来判断疾病的向愈与否，对一些证型的主要症状进行半定量化分级，运用症状的半定量化方法降低医生主观因素的影响和随意性。

2.兼容生命质量与社会文化的疗效评价　中医学在整体观念指导下强调人是一个有机的整体。因此，首先要注重整体观念，从机体自身完整性及人与自然、社会、环境的统一性角度评价中药的临床疗效，重视对机体整体状态的调整。中医治疗对象是“整体的人”，是把病与患者视为一个整体，强调人是由生理、心理、社会、文化等组成的不可分割的整体，这是中医诊疗的特色与优势所在。除观察患者的客观指标外，中医诊疗注重从生物-心理-社会-环境新的医学模式角度重视患者内在的感受体验。同时，中药疗效与药物成分、生产与使用环节、患者病证状态等密切相关。中药疗效评价必须将人作为一个整体，从多层次、多途径、多渠道、多靶点及“病-证-症”多角度进行综合评判，以揭示中药的治疗保健作用。

3.现代临床科学与经验医学结合的疗效评价　中医药历经几千年的临床实践，积累了丰富的经验，且疗效得以确认。中医药典籍中对中药疗效也有阐述，如以《伤寒杂病论》《备急千金要方》《医宗金鉴》等为代表的中医经典著作，在临床疗效的判定上主要关注的是患者症状和体征的改变、病机的转化评价，常采用治疗前后证候变化及病机变化指标进行评价。然而，传统的经验评价具有一定的主观性，疗效评价标准较为模糊。随着中医药现代化的不断推进，基于中医学的传统经验评价和西医学的客观指标对治疗效果评价，将使中药的疗效评价更具有科学性。

4.多因素动态的综合疗效评价　循证医学与循证药学是基于实证证据的评价科学。循证医学与循证药学是通过设定不同的治疗评定标准，系统收集和研究疗效评价证据，从而对临床实践进行仔细审核，反复验证中药疗效评价的科学性。循证医学与循证药学的引入，为中药临床疗效评价提供了理论与方法学支持。在循证医学与循证药学的评价中充分考虑中药的复杂性，以及中药治疗慢性病的特点，采用多因素、动态的综合评价方法，以更好地科学客观评价中药的临床疗效。如在循证证据的收集过程中可纳入“病症证”多因素疗效指标，并动态评价病机的转归疗效。

二、中药临床疗效评价的主要方法

中药临床疗效的评价方法较侧重于个体整体情况的改善，且疗效评价标准因人而异。建立一套既遵循中医药学自身诊疗特点，又具备现代化、科学化、国际化的临床疗效评价方法，已成为中医药事业发展亟待解决的重要问题。

1.中药疗效评价中的挑战　基于整体观念和辨证论治两大特点，中医药在临床诊治上具有显著的优势。其一是中医药理论指导下的辨证论治和整体观念更加关注患者的整体健康状态。几千年来，中医在临床实践中往往根据患者的临床表现及舌象、脉象等一系列指标作为依据，疗效评价多以患者用药后的症状变化反馈为主，同时以复诊时医生的四诊信息为参考，进而判定患者疾病状态的改变情况，并给出后续的干预方案。这种疗效评价方法能够较全面地评估患者的健康状态，具有综合性评价的特点。其二是基于“望闻问切”四诊信息的辨证论治体现了以患者为中心的个体化诊疗，具有独特的临床优势，有利于实现精准治疗，使疗效评价更具有针对性。其三是中医药独特的诊疗方法能够有效应对各种病情而给出处方用药方案，对现代诊断技术手段依赖性较低，使疗效评价的可及性和便捷程度更高。

针对中医药的诸多优势，现在一些评价方法尚无法进行全面评价。在评价过程中存在如下挑战。①行业标准之间存在差异。目前中医药学界已经制定了若干种疾病的行业标准，如《中医内科病证诊断疗效标准》等多种疾病的辨证诊断和疗效评价标准。但现有的中医病证诊断国家标准、行业标准、团体标准、地方标准等之间存在差异，使临床医生、科研工作者在选择上存在一定困惑。加之中医辨证方法多样，如六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等均有各自的特点，而且医生辨证习惯的差异性，使得在处方用药上造成差别，因而中医药个体化辨证论治指导下的处方用药，如何进行群体化的临床疗效评价仍然是目前存在的主要问题。②评价具有主观性和经验性。基于“望闻问切”的四诊手段实施有赖于中医药从业人员。医生采取望闻问切诊疗模式，对于“证”的描述标准较为模糊，主观因素较多，不同的医生针对同一患者可能有不同的“证候”分型，因而疗效评价结果的可重复性和可信性较差。虽然学术界采用如症状赋分、等级划分等半定量方式，并使用一些现代科学统计方法对分值数据做出定量分析，在一定程度上解决了疗效评价过程中医生主观因素的影响，但是采用症状赋分的研究方式，对量化内容的信度、效度、反应度等未进行科学性考评。③对中医专业医生的依赖程度高。中医药辨证诊断-处方-疗效评价是一个一体化动态闭环，这一过程对于中医专业医生的依赖程度高。如何保证中医专业医生缺位条件下中医药辨证诊断-处方-疗效评价一体化模式的基本实施，是制约当今中医药现代化和国际化的关键问题之一。④现代临床流行病学所推崇的“金标准”研究方法并不完全适用于中医药个体化辨证论治诊疗体系，导致其难以合理评价中医药在几千年临床实践中已经证实的临床疗效，如病例对照研究、队列研究、比较效益研究、药物流行病学研究等疗效评价方法与辨证论治效果的思路和方法存在差异，有时还会出现评价结果与临床实际不相符的情况。⑤基于西医学的症状、体征、检查、检验等疗效指标评价，难以全面评价中药多成分、多途径、多靶点和多环节的疗效特点。目前的临床研究多套用西医学相应疾病的评价标准，过于重视实验室评价指标。中药着重的是整体调节，其疗效评价应该符合中医药理论的特点和临床治疗宗旨，更应该选择符合中药整体调控和辨证论治个性化诊疗优势。

中医辨证论治诊疗特点下的个体化诊疗模式给客观化、定量化的疗效评价带来了巨大挑战，如何用更加清晰、确切、可读的形式来评价中医证候就成为亟待解决的关键问题。

2.常见的中药疗效评价模式　评价是中药有效性展现的重要认知过程，评价方法选择合适与否直接影响评价结果的真实与客观。中药治疗疾病具有系统科学的思想，中药成分复杂产生的疗效也是综合的效应。对中药疗效需要从不同的维度进行综合评价，既要考虑中医药认知体系的相关指标，也要考虑现代医学的病理生理相关指标，还应包括生活质量等生命状态相关指标。因此，建立顺应中医药发展要求、凸显中药临床疗效的优势是客观评价中药临床疗效的必然趋势。由于目前中药疗效评价方面存在较多问题，许多学者在深入思考，探索创新中药疗效的评价方法。我们根据评价模式将常见的中药疗效评价方法阐释如下。

（1）基于中医药循证证据的疗效评价　中医药学循证实践是借鉴循证医学的理论和方法，收集、评价、生产、转化中医药有效性、安全性和经济性证据的科学活动。中医药循证实践将中医药学与循证医学相结合，有利于评价中药临床疗效的作用特点和规律。中西医由于理论基础不同，故循证证据存在一定的差异。西医学以解剖、生理、病理为基础获取循证证据，中医药以辨证论治为基础获取循证证据。如何认识以辨证论治为基础的证据，以及这些证据在疗效评价中所占的权重都是必须面对的问题。

循证证据包括医学文献的二次评价，即荟萃分析（Meta分析）、设计良好的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、对照试验、队列研究、系列病例观察和专家经验等。获取这些循证证据对应不同的研究方法，如系统评价、随机对照试验、对照试验、队列研究、系列病例观察等。针对中医药的治疗特点，疗效评价应从中医整体观念出发，在遵照常规疗效评定标准的同时，建立突出中医特色的疗效评定体系，建立切实可行的中医循证证据的疗效评价体系。中医证候参与中医药临床疗效评价日益成为学术界关注的热点，其中证候的标准化、客观化研究是对中医药临床疗效进行客观、科学评价的前提和基础。因此，中医药循证证据的疗效评价须完善中医药循证医学的“证据”体系，加强临床证候“证据”环节，重视临床证候以外的“证据”环节，完善文献“证据”环节。

（2）基于患者报告结局量表的疗效评价　目前，量表测评方法已在国外被广泛接受，并应用于现代临床研究和新药研究的临床试验中。中医学重视“天人合一”“阴阳平衡”“五脏调和”，在从中医系统获取证据的时候应注重中医学的这些特色，并可借鉴国际通行的健康调查表、疾病影响调查表、生存质量指数测评量表等进行中药疗效评价。如将国际上患者报告结局（patient-reported outcomes，PROs）的理念引入证候的客观化、定量化研究。PROs量表通过捕捉与患者健康或状态相关的感觉或功能印象，提供一种测量治疗效果的手段。根据PROs量表获取患者症状性指标和（或）功能性生存质量指标所得的结果可以对治疗效果进行相关的评定。

中医证候量表逐渐成为中医药临床疗效评价领域学者关注的重点。由于西医学对健康概念、疾病和健康的表述及理论体系与中医学不同，故而诸多的疗效评价量表难以直接用于中医药研究，尤其不能敏感地评估中医药的疗效变化。因此，研究具有中医药特色的PROs量表是极其必要的。在循证医学理论体系的指导下，寻找中医治疗疾病的证据，借用量表测评方法，建立符合中医学自身规律和特点的临床疗效评价方法，无疑为建立适合中医特色的疗效评价体系拓展了新思路。

（3）基于真实世界研究的疗效评价　真实世界研究（real world study，RWS）是循证医学与循证药学的一种新型临床研究方法。该方法根据患者的意愿非随机入组，进行长期评价，重视生活质量等患者关心的问题，以进一步评价已被证实的干预措施的临床应用效果、外部有效性和安全性等问题。

真实世界研究为中医药研究提供了新的方向。整体观念是中医学的一大特征，既强调人体是一个有机整体，也强调人与自然、社会、环境的整体性。因此，中医对疗效的判定不应仅仅局限于某个特定指标，而应重视患者的整体情况，包括身体与心理。真实世界研究关注具有广泛临床意义的指标，如生活质量等，这与中医学的整体观念不谋而合。

辨证论治是中医学的另一大特征，不桎梏于专病专药、专病专方，而是根据患者的具体情况进行证候辨别，结合所处的环境、气候等开具合适的处方。RWS的纳入与排除标准相对宽泛，患者有可能同时患有其他疾病，日常生活、饮食习惯也有各自的特点，患者之间难以达到完全一致，但均可作为真实世界研究的观察对象。它不采用盲法，而是根据患者意愿，再结合实际医疗条件采取干预措施，这也与中医学的辨证论治相契合。

（4）基于纵向数据分析的疗效评价　纵向研究中每个对象测量往往不止一次，而是根据研究目的对研究对象在不同的时间点上先后进行测定，所得到的数据是重复测量的纵向数据。纵向研究可用来分析一段时间或某几个时间点总体的平均增长趋势与个体之间的差异。中医药诊疗过程重视人体的动态平衡，要求审视疾病时站在发展与变化的角度，辨证论治亦重视考察人体动态性的功能变化，这种朴素的复杂性思维使得中医指标具有较强的动态性。

中医学辨证论治的精髓在于辨得的证候不仅是症状、体征的表现，还包括时间序列，即“证”的动态变化。由于中医诊治疾病是动态的、有时相的，因此在中医药临床疗效评价方法学的研究中，用纵向数据分析方法能够客观地评价中医药的疗效。合理运用纵向数据分析方法对中医的临床科研进行设计和分析，将在很大程度上帮助我们识别和控制临床疗效的影响因素，从而为中医疗效评价的方法提供参考。如治疗亡阳证时采用纵向研究，通过观察患者症状的动态变化而判断疗效，患者可由四肢厥冷变为四肢发冷，再到四肢不温，再到畏寒的改善过程。这种动态平衡，使得临床数据的采集和分析若按照传统的固定时间点的方法，则会丢失很多信息。

（5）基于新技术交叉学科的疗效评价　近年来，随着计算机科学、统计学、人工智能的发展，在传统药代动力学、药效动力学的基础上，多学科交叉形成了定量药理学、网络药理学等中药疗效评价新技术、新方法，以此进行中药疗效的分析与评价。①定量药理学评价方法。定量药理学是近年来在传统的药物动力学基础上形成的新兴学科，主要是运用数学及统计学的方法研究以下问题：定量描述、解释和预测药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄（药代动力学），以及药物在体内的药效作用（药效动力学），实现运用数据及模型对药物开发、药物疗效及临床用药做出合理决策。②网络药理学评价方法。网络药理学是人工智能和大数据时代药物系统性研究的新兴、交叉、前沿学科，强调从系统层次和生物网络的整体出发，解析药物及治疗对象之间的分子关联规律，广泛应用于药物和中药活性化合物发现、整体作用机制阐释、药物组合和方剂配伍规律解析等方面，为中药复杂体系研究提供了新思路，为临床合理用药、新药研发等提供了新的科技支撑。③模糊数学评价方法。模糊数学是一门用数学方法分析研究具有模糊性现象的新兴科学，主要是处理分析自然界及人类思维中普遍存在的模糊性现象。中医理论中模糊性的现象大量存在，精确数学难于揭示其本质，而模糊数学则为其定量研究提供了路径，使得学术界探讨运用模糊数学解决具有整体特质、语言模糊的中医学成为可能。引入模糊数学方法，可以用数学语言描述方药中的模糊现象、模糊概念，使中医研究科学化、数学化、定量化，对结构复杂又相互关联的评价指标，考量各层次之间与内部的相互作用大小及对总体的影响，从整体出发进行综合评价，创新中医药疗效评价方法，促进中医药疗效评价研究的开展。

三、中药临床疗效评价的思考

1.中药疗效评价与证候的标准化　证候是中医学对疾病（泛指非健康）状态下，机体对内外致病因素与临床表现的综合概括。证候是中医临床诊断和用药的重要依据，也是中药有效性评价中体现辨证论治特色的关键要素。辨证论治体现了中医药学从整体观出发对病理规律的认识和临床治疗思维，是有别于西医学诊疗体系的一大特色和优势。目前，中医证候标准的不规范及某些概念的模糊和不确定性在一定程度上影响了中药有效性的评价。例如，中药的某一适应证候往往涉及西医学的多个系统，如治疗脾虚证既涉及消化系统（运化），又涉及血液系统（化生气血和统摄血液）和内分泌系统（主运化水湿）等。而西医学的多种疾病又可见于中医学的同一证候，如胃溃疡、慢性腹泻、月经不调、血小板减少性紫癜等都可表现为脾虚证。

中药有效性评价十分重视在获得临床证据的基础上运用中医基础理论进行思辨，概括总结出以证候为特点的诊疗体系；制定和完善证候诊断标准，开展中医证候临床疗效评价方法和标准的研究。同时，证候标准的建立应借助循证医学和循证药学，从典型证候入手，通过文献分析，专家咨询，科学合理的问卷调查和多中心、大样本的临床证候研究，经过严格的数理统计分析，从多层次探寻其客观规律和科学内涵，逐步达到宏观辨证与微观指标相结合，使证候能够定位、定性、定量或半定量，从而建立起一整套科学的临床证候诊断标准，使临床识证准确，辨证有据。

我国卫生管理部门和中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量工作，制定了一系列证候标准与规范，如《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语——证候部分》《中医病证诊断疗效标准》《中药新药临床研究指导原则（试行）》等。这些标准规范均是中药疗效评价所应遵循的。但是适应证评价标准的设计不能一成不变地套用现有的证候诊断标准，而应根据具体药物的功效特点、药效学和临床试验结果，设计适应证候作为诊断纳入标准，同时设计不适应证候作为排除标准。这不仅对于提高中药临床疗效评价质量有重要意义，更有助于国际医学界认可和接受中医药。

2.个体化疗效评价与医学模式转变　随着医学模式的转变，临床实践的重点也由“治人的病”转变为“治生病的人”。中医药整体综合调节的特点使其优势凸显。针对治疗对象的个体化，个体化诊疗乃至个体化的评价应该在标准化的基础上加以强调。同时，医学模式已从单纯生物模式向生物-心理-社会-环境医学模式转变，使人们对健康的认识发生了根本性改变。越来越多的临床医学专家认识到，过去沿用的有关疾病防治措施的有效性评价指标，如患病率、发病率、生存率、病死率及有关疗效评价的痊愈、显效、好转、无效等指标存在一定的局限性。评价药物疗效应全面考虑疾病和药物对患者精神、情绪、心理、工作能力、社会职能及生活方式的影响，综合评价中药对生命质量的影响。这种疗效评价模式避免单纯追求延长患者生存期限的现象，使临床治疗真正体现了“以人为本”的精神。

中医学的理论和内容与西医学对健康的认识殊途同归。中医学既重视整体的协调性、健康因素的多维性，也重视人的主观体验。其宗旨是在整体观念的指导下，通过对人体内外环境的调节，协调脏腑气血功能，使其达到阴平阳秘状态，提高人体对自然和社会环境的适应能力，改善患者的身体状况，从而达到治疗疾病、提高生存质量的目的。生命质量作为一种新的评价指标，其内涵和特点与中医学的健康观有许多共同之处。它从宏观层次和整体水平上对健康进行评价，与中医学关于人体生命活动规律和健康的整体观十分相似，为中药有效性评价中应用有关生命质量指标奠定了基础。

3.中医药临床疗效评价的趋势　应用系统论的整体、动态、联系、协调的原则和方法，注重建立能够反映中医优势和特点的评价方法和标准。重视实验检查，更重视临床观察；重视局部病理，更重视整体反应；重视近期作用，更重视远期效应；重视疗效分析，更重视疗效整合；重视研究数据，亦重视逻辑演绎。

采用辩证统一的思维观和方法论，注重观察和总结中医药治疗的优势和特点，克服只重视实验室指标、主效应、直接效应、疾病效应评价的倾向；强调次效应和主效应、弱效应和强效应、间接效应和直接效应、短期效应和长期效应、证候效应和疾病效应、不良反应和正面效应的辩证统一；避免单纯照搬西医学评价标准和重视理化指标倾向。注重证候效应、患者报告和生存质量的评价，以体现中医药多靶点整合调节作用和远期效应。

中药临床疗效评价是一项涉及多个环节的复杂性系统工程，需要多学科、多领域的专家、学者通力合作方能完善，进而彰显其在维护人类健康中不可替代的作用。