一、辨证与辨病机之别

要想理解经方的辨证使用方法，首先要讨论何谓“辨证”。由于中医界对“证”一词有不同的理解，导致古今的“辨证”概念相差甚远。其大致有两大类观点。

由于“证型”“分证论治”之说的泛滥，导致不少医者心目中的“辨证”，就是辨别属于外感风寒、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝气郁结等证型名。如果以此角度理解经方的辨证，则会认为“伤寒表虚证”用桂枝汤、“少阳半表半里证”用小柴胡汤、“心阳虚证”用桂枝甘草汤、“脾虚证”用小建中汤、“阳虚水泛证”用真武汤等。

这种经方的“辨证”方法，是现在教材的常用方式，也是不少医者的诊治思路。这种思路虽然并非错误，可是却使中医临床变得随意、不严谨。老百姓总是觉得中医“好玄妙”“公说公有理、婆说婆有理”，怎样都能“自圆其说”。同一个证型概念，找一百位医师去解释，会得出不同的诊断标准。虽然教材对于这些“证”有自己的一套说法，可是因为其逻辑不够严谨，究竟是否列出的脉证全都符合才可以诊断为该证型？有哪些是必见的证候，而哪些是或然证？临床上多个证型相兼的时候如何处理？证型之间会否互相演变？这些问题教材上没有给予清晰地说明。当证型落实到医者的临床中，则每个人都有一套自己的标准。究其原因，首先是难以记住教材的内容，更重要的是教材的内容不能前后贯通，且经常前后矛盾。例如，同一个证型，不同的教材中解释不同，使得读者无所适从，因此就很难记住了。再者，这些经方的“证型”概念，真的是张仲景提出的理论吗？原书中有这样的记载么？一般教材中对于经方的病机解释，是教材编者参考了历代注家的解释之后，提取了他们认为比较合理的说法，形成的混杂体系，虽非全错，但是却距离仲景原意甚远。

以“证型”的方式来使用经方，其主要问题是脱离了“现象”作为诊断标准。这是自六版教材《中医基础理论》就开始出现的问题，其给予“证”一词新的定义，认为“证是某一阶段的病理概括”。当中“病理”一词在中医上即指“病机”，可是中医临床看病永远只能看到“某一阶段”，而不可能看到“疾病的全过程的病理概括”。例如，没有中医可以讲清楚“感冒”一病是如何起病、转归、痊愈。单是感冒就有太多变化的可能。因此“某一阶段”是一句空话，实际上“证即是病机”，证型即是“病机类型”。

例如，“心阳虚证”可用桂枝甘草汤。大家就会问，什么样的临床表现是心阳虚？如果凭空想象，就会想出一大堆可能，如心痛、心悸、气短、胸闷、失眠、怕冷、汗出……可是张仲景的原文中使用桂枝甘草汤是有其标准的，而这些病情本应使用其他经方来治。这就突显了一个问题——以“病机”来理解证型，会导致临床诊断变得模糊随意。又如“半表半里证”用小柴胡汤，这个“半表半里”是指什么？历代医家给出了许多看法，莫衷一是，可是“半表半里”却并非张仲景的原话，到头来都是捕风捉影，根本无法找到准确的定义。医者随意诊断患者是“半表半里证”而使用小柴胡汤，这诊断又有什么意义？只是在名词上做文章罢了。再如，普通一点的“脾虚证”，什么是“脾虚”？脾气虚和脾气不通有何区别？脾虚跟胃虚有何不同？小建中汤证是脾虚的话为何会出现心悸？这一大堆理论概念问题，根本无法单纯用一个证型名称来概括整个方所针对的病机范围。简言之，以病机类型来解释“证”，就会产生许多复杂问题，从而导致学医者无所适从。

“证”的古代概念，是指疾病的外在表现。例如，仲景书中的各篇名经常用“辨××病脉证病治”，将“病、脉、证”三者并列。三者都是指外在现象，即临床表现。经方的“辨证”，皆是指条文中所列出的各种临床表现，如发热、汗出、恶寒、呕吐、头痛、咳嗽等。这些皆是“证”的原始含义。每一首经方的使用原则，都要符合条文中所提出的病、脉、证特点。所谓“方证”，即指“方与临床表现”的对应关系。可以参考笔者《仲景医学原理》一书中47～54页“病、证、候、苦、形、状的概念异同”的内容，其中对相关术语的含义做了深入解释；亦可参考《原剂量经方治验录》的下篇，里面有深入讨论经方辨证的理论问题。

经方“辨证”之难，在于必须熟悉原文列出的脉证内容，以便临床准确对应。脉证与方药之间必须有“病机”作为桥梁，是通过外在脉证，判断内在病机，再开出外在的方药，是“外-内-外”的过程。这种经方的“辨证”概念，与现代证型“辨病机”的概念看似有相同之处，但两者却截然相反。前者强调“辨别现象”，后者强调“辨别本质”。经方辨证强调从辨别现象继而推断本质，也包含“辨病机”在内。辨病机本身是没错的，病机复杂的时候需要区别清楚，可是病机要如何区别呢？中医没有像西医一样的检查设备，一般医者也没有看穿人体内部的本领，那么怎样来辨别内部看不见的气血本质？当然，还是要通过现象来辨别。经方辨证与现代证型的主要区别在于：经方辨证十分重视每一个脉证与方药的对应关系，而现代中医的辨证则相对松散，认为一系列脉证均可对应使用某方，只要符合病机即可。但是这个“符合”则有太多不同的说法，因而导致没有清晰的准则，允许医者按照自己的经验决定。

由此则突显出现代中医“辨证型”（辨病机）的问题。现代中医对于外在脉证的要求并不严格，往往是一个证型列出一系列的脉证，但脉证与病机之间却没有必然关系，而且不同证型也可以有重复的脉证，导致证型的诊断模糊，进而导致不同医者对同一位患者的诊断相差甚远。“辨证型”的影响，导致医者可以凭空想象，主观臆断患者的病情属于某种病机，却无须逐一解释清楚每一个脉证的意义，甚至扭曲脉证的病机解释，认为各种脉证也可以有不同的病机解释，导致中医经典所建立的医学理论基础荡然无存。

因此，如果要准确使用经方，首先要回归原文的辨证，掌握原书脉证与经方的对应。这必须要勤下苦功，首先要熟背原书；然后要多临床实践，熟悉原书的证候如何对应临床病情。患者不会说自己“恶寒”“往来寒热”“潮热”“心下痞”“谵语”……这些是在医者熟悉原文的含义之后，对患者做出的“诊断”，判断其属于原书的某证。脉象也一样，弦脉、紧脉是什么？如果不清楚其概念，临床上很难摸出来。能够将摸到的脉变成写下来的病案记录，这就是“诊断”。故此诊断并非只是“病机”诊断，而是在脉证层面就已经需要准确诊断了。

有些医者认为，如果要严格对应条文的脉证，则难以使用经方，故此需要以病机扩展经方的应用范围。这种想法虽非不可，可是这往往只是不能掌握原文脉证的说辞。例如，小柴胡汤证见“往来寒热”，其实只要出现一次发热而不恶寒，热退后出现恶寒，那已经是往来寒热了，并非要一天多次来回寒热才算，因此往来寒热在临床上是十分常见的。“不欲饮食”，即不想吃东西、没食欲，并非吃不下。吃不下叫作“不能食”。临床上很多感冒患者，生病了就不想吃东西，但还是能够如常吃下去，这也十分常见。烦躁的患者很多时候不会说自己心烦。心烦常常是一种望诊、闻诊，是医者看到患者的神情和说话语调来判断的。少阳病见“口苦”，口苦除了指口中有苦味外，其在《伤寒论》中还指“病苦”，即不适感。因此口苦包含了各种口中不适，如口酸、口甜、口咸、口辣等味觉失调，也包括口疮、牙龈肿胀等症。“目眩”一般解释为“头目昏眩”。其实目眩与头眩是两个程度，目眩是视物晃动不定，即眼花；头眩则是头晕。但是目眩的患者不会说自己目眩，而通常表达为很疲倦、眼睛疲乏想闭起来睡觉。因此一般人生病了想睡觉，就要考虑少阳病甚至三阴病了。以上数例，提示原文辨证并不困难，只要认清原书脉证的含义，就容易和临床对应起来。

一般情况下，临床上使用每一首经方，应当按照原文做出辨证，如果使用经方却没有条文的脉证对应，则容易出错。我使用原剂量的经方辨证，大部分的病案也是必须找到原文脉证依据的，以此才能确保诊断稳妥。如果没有原文的依据却还是需要使用经方，就必须要确保患者所诉说的病情，是仲景书中没有记载的，这时才可按病机推论选择最为适合的经方；如果在仲景书中有相关的脉证记载，那就必须要考虑相关的经方来进行类证鉴别。