二、中医各家辨证体系概览

孙光荣提出的“中医辨治六步程式”充分表明，疾病辨治过程可细化为理、法、方、药等几个的层面，从不同的广度和深度探讨了生命的本质、疾病发生发展的规律，以及具体的治疗策略等。

中医在临床实践中的应用，就是在中医理论的指导下，通过“望”“闻”“问”“切”，获得患者具体的症状和体征，了解病因病机，归纳为不同的证候，然后进行遣方用药。《素问·阴阳离合论》指出：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数。”因为天地阴阳、四时五行对健康的影响纷繁复杂，疾病的呈现变化多端，所以准确、高效的辨证成为精准治疗的前提。

经过数千年的历史发展和积淀，中医的诊疗实践形成了完整、系统的辨证体系，包括以病因辨证、脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证、营卫气血辨证、三焦辨证、气血津液辨证、六经辨证等为主的传统辨证体系，以及以微观辨证、证素辨证、病机辨证、方证辨证、汤方辨证、病证结合等为主的现代辨证体系，其中后者是前者有益的补充。这些辨证体系，是在中医对疾病机制独到认识的基础上产生的，它根据不同的证候和症候群，辨明机体出现异常的部位、性质，以及病变程度等，再根据不同的辨证结果采取不同的治疗措施。在准确辨证的基础上施以恰当的治疗，往往能够“药到病除”“效如桴鼓”。以下本书就中医主要的辨证体系作简要梳理。

（一）病因辨证

在传统辨证方法中，病因辨证是最简单、最直接的辨证方法，通过寻找疾病产生的根本原因，来判断疾病的性质、部位、临床表现，阐述疾病发生的根本机制，决定疾病治疗的策略和方法。如外感风寒是风寒感冒的病因，那么它的病性、病位、病机都不言而喻，其治疗策略自然就确定为解表散寒。但是，因为感邪的轻重不同、时令不同、感邪机体的盛衰不同、治疗正确与否等因素的影响，表邪又可能发生复杂的传变，从而对机体产生复杂的影响，治疗的策略也会因而变化多样，这时候，仅仅局限于病因辨证，就不能满足疾病诊治的需要，要结合其他的辨证方法来进一步明确病变的转化。

（二）脏腑辨证

脏腑辨证是根据不同脏腑的生理功能及病理特点，对疾病所产生的临床表现进行分析归纳，从而判断病变部位、病理病机，以及正邪盛衰情况的一种辨证方法。例如，肝脏的主要生理功能是主藏血和主疏泄。肝的疏泄功能主要是指其对人体气机的疏散和畅达，是一种向上、向外的力量。在这种力量的作用下，人体的气血得以升腾，从而实现阴升阳降的循环。肝的疏泄功能异常，既可以表现为疏泄功能减退，亦可以表现为过度疏泄。肝失疏泄则气机不畅、肝气郁结，临床可表现为胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适，因木不疏土而出现的食欲不振、脘腹痞闷，因长期气滞血瘀而出现的癥瘕痞块等；肝气升发太过，则有头目胀痛、面红目赤、烦躁易怒等表现；肝郁化风，则有头昏目眩、肢体麻木、肌肉动、言语不利，甚至突然昏仆、口眼斜。若患者有上述一些典型临床表现，则可初步提示病变部位在肝，结合脉象和相关实验室检查，排除相似疾病，即可确诊为肝脏病变，再根据病机的不同，进行相应的处方用药。其他脏腑疾病的诊断亦如是。

脏腑辨证与病因辨证之间有一定的相互联系。某些特定的病因，常常特异性地损伤某一脏腑，如湿气伤脾、怒气伤肝等，因而也会引起该脏腑经络上出现特异性的临床表现。

脏腑辨证除了能够根据特异性的临床表现将疾病确定在特定的脏腑之外，还可以根据五行的生克制化将同时存在的其他相关表现定位于其他相关脏腑，并且确定二者间的相互关系。比如肝气郁结的患者，除了有肝经循行部位胀闷疼痛的症状，如小腹疼痛、乳房胀痛、胁肋疼痛、头痛和心情抑郁或烦躁易怒等肝所主的情志变化以外，还会出现食欲减退、食后腹胀，以及大便溏泻或者干稀不调等脾胃功能的改变。如果按照单纯的脏腑辨证来诊断，则应得出肝、脾并病的结论，但是如果考虑到五行生克中存在肝木克脾土的关系，就可以知道上述脾胃功能的改变，更可能是肝气郁结之后，肝木克伐脾土所导致的临床表现。因此在治疗上，疏肝理气是重中之重，是对因治疗，而适当的固护脾胃则是辅助治疗。另外，在中医学的治疗中，也有“知肝传脾，必先实脾”的说法。

（三）经络辨证

经络辨证是以经络学说为理论依据，对患者的临床症状和体征进行分析综合，以判断疾病所属经脉及脏腑，进而确定病位、病因、病性、病机的一种辨证方法。经络辨证是脏腑辨证的有益补充。当脏腑病变时，机体除了会出现脏腑所主功能的改变，在脏腑所属经络的循行部位上，也会产生相应的临床表现。经络辨证可以解释为什么在某一脏腑发生病变时还会有相应的其他外周器官的一些异常改变。另外，当病变局限在某一经络循行部位，而相应的脏腑尚无异常表现时，也提示医者要留意内在脏腑功能的变化，适时予以调整和固护，以有利于外在疾病的康复和防止疾病的进展和恶化。

对经络外在部位与脏腑内在功能间相互关系阐述最微妙的莫过于《素问·刺要论》，如“病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在脉者，有在筋者……是故刺毫毛腠理无伤皮，皮伤则内动肺，肺动则秋病温疟，泝泝然寒栗。刺皮无伤肉，肉伤则内动脾，脾动则七十二日四季之月，病腹胀烦不嗜食”。由此可见，经络与脏腑关系的密切程度非同一般。

多数情况下，经络改变和脏腑功能的改变常同时发生、互相影响。因此，脏腑辨证和经络辨证常统称为脏腑经络辨证。如手太阴肺经病证，是指肺经循行部位与肺脏本身功能失调所表现出来的临床症状，包括肺胀、咳喘、胸闷、缺盆中痛、肩背痛、少气、自汗、臑或臂内前廉痛、小便频数或色变等。因肺合皮毛，所以当肌表受邪时，肺气不能外达，郁积在肺内，则出现胸闷胀满、咳喘气逆；手太阴肺经行于肘臂间，其经气不利则导致肩背及臑、臂内侧前缘疼痛、掌中热；肺金生肾水，肺病则肾病，故小便频数或色变。脏腑与经络功能的一一对应，可以使很多复杂的临床表现简单化，从而使治疗更加有的放矢，并且标本兼治，疗效确切、全面而持久。

（四）六经辨证

六经辨证是基于经络循行、分布，但不同于脏腑经络辨证的另一辨证体系，主要用于外感性疾病的辨证。六经辨证的方法是基于外感性疾病独特的传变规律而提出来的，它根据外感六淫的发生、发展、变化的一般规律及其临床表现，以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经作为辨证纲领，分析外感性疾病的演变过程及传变规律，从而指导临床治疗。

以外感风寒邪气为例。因太阳主表，所以邪气入侵常导致寒邪束表，患者出现发热、恶寒、无汗、头项强痛、体痛、鼻流清涕等邪在太阳的临床表现，相应的，散寒解表则成为其主要的治疗策略。如果患者平素体质较差，则太阳表证的表现可以不明显，持续时间也较短，病邪很快从太阳内传入少阳，患者会出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等邪在少阳的表现，因少阳为弱阳，故少阳之邪不可发汗，只可清解。如果患者平素为阳热体质，所感风寒邪气又比较强烈，若没有及时治疗，太阳表邪则可能入里，内传至阳明，患者出现身热、目痛鼻干、不得卧、自汗、不恶寒反恶热、胃家实等临床表现，治疗上则有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤清热排实。因为“阳明为阖”，所以邪入阳明后一般不再发生传变，而少阳为枢，少阳之邪既可传阳明又可内传入阴经。当然，随着患者身体状况的不同、感邪的轻重不同、治疗的及时与否与正确与否，外感病有复杂的传变方式、千变万化的临床表现，治疗方法亦需相应发生改变。

（五）卫气营血辨证

外感疾病的诊断，除了六经辨证以外，还有卫气营血辨证。卫气营血辨证是清代医学家叶天士首先提出的一种论治外感温热病的辨证方法，是对伤寒六经辨证的进一步发展和补充。温热病的发生，是四时温热邪气侵袭人体后所造成的卫气营血生理功能的异常。卫、气、营、血辨证，即是通过患者的临床症状判断温病邪气所在部位，是在卫分、在气分、在营分，还是在血分。卫分主皮肤腠理，是人体与外界直接相接触之处，也是温热病邪最先侵入人体的地方，是疾病入侵的门户。卫分所行之气为卫气，但卫气并不仅行于卫分，全身都有卫气的循行，只是昼以行于外为主，夜以行于内为主。气分主肌肉，在皮毛之下，邪入气分即意味着邪气的深入。热邪入于气分，则卫气运行紊乱，愈发郁而生热，热邪伤津，则津液亏损，甚至炼液为痰。气分热邪不退，则邪气入里，进入血液循环，并随循环深入机体内部，使邪气进一步深入。循环中流动的血液实际上是处于层流状态，血细胞行于中轴，血浆行于外周，血浆是血细胞的保护层。气分之热逐渐扩散进入血管之后，首先被血浆层缓冲，出现血温升高、血流加快、脉搏洪大、心烦、燥热等热入营分的临床表现。营分热久，灼伤营阴，则营分之热内传入血分，患者出现血热、血少、血瘀、动血、脉涩等临床表现。因此，温病的卫气营血辨证实际上是温热邪气渐行渐深的表现，与伤寒在体内的传变一样，都是邪气在人体内进行传变的过程，只是传变的途径有所不同。因为卫气营血辨证也是反映了外邪入侵后在人体内的变化规律，因此是外感疾病六经辨证的有益补充。

（六）三焦辨证

温热疾病的辨证，除了卫气营血辨证之外，还有三焦辨证。三焦辨证为清代医家吴鞠通首创，它将人体脏腑依据部位的不同划分为上、中、下三个部分，从咽喉至胸膈属上焦，为心肺所居；脘腹属中焦，为脾胃所居；下腹及二阴属下焦，为肝肾所居。温病发展的不同阶段，可分别影响上、中、下三焦所处的不同脏腑及其所属经络。一般来说，手太阴肺经和手厥阴心包经的症状，通常出现在温病的早期阶段；手阳明大肠经、足阳明胃经和足太阴脾经的症状，通常出现在温病的持续期，而足阳明胃经的症状，往往预示温病进入极期阶段；足厥阴肝经和足少阴肾经症状的出现，通常预示疾病发展的晚期阶段。

病在上焦时，身热、自汗、微恶风寒、口渴或不渴而咳等病在表、在肺的症状为患者的主要临床表现。如未经及时有效治疗，病邪可顺传至中焦或逆传至心包。病邪传至中焦，患者可有身热面赤，腹满便秘、口干咽燥、唇裂舌焦等阳明燥热的表现，或头身重痛、汗出热不解、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄等脾经湿热的表现；逆传至心包，则有舌謇肢厥、神昏谵语等临床表现。若温热邪气稽留不退，热灼伤阴，则肝肾阴精受损而出现肝肾阴虚的下焦证候。由于下焦阴气不足，肾水不能上济心火，患者往往呈现身热面赤、口干、舌燥、神倦、耳聋、心中憺憺大动，甚或时时欲脱等一派火热上炎之候。

三焦辨证并不是一种完全独立的辨证体系，它既可归属于脏腑经络辨证，又具有六经辨证的特点。无论病变发展至上焦、中焦，还是下焦，都不仅累及其所在的脏腑，也有脏腑所在经络的表现，即病在上焦，则反映上焦脏腑经络的改变，病在中焦，则反映中焦脏腑经络的改变。因此，从严格意义上说，三焦辨证与脏腑经络辨证应该是相互隶属的关系。

从传变规律看，三焦辨证与六经辨证有相似的传变规律。三焦病与六经病一样，如果给予正确、及时的治疗，病变可经治而得愈，并不发生传变。若病邪较重或机体的抵抗力较差，则病邪将按照不同的规律进行传变：病邪在上焦、中焦、下焦之间进行顺行传变的，类似于六经病的循经传；病邪由上焦径传至下焦的，类似于六经病的越经传；若发病初起即见中焦太阴经症状或下焦厥阴经症状的，又与六经病中的直中相类似；两焦症状并存和病邪弥漫三焦的，则与六经病的合病、并病相似。

三焦辨证与卫气营血辨证也有密切关系，二者同属于温病辨证范畴，同时应用于温病的辨证诊断，但另一方面二者又各有侧重，互为补充。卫气营血辨证主要反映了邪气由表及里的传变过程，因为温病为外邪，外邪伤人，首先伤表；三焦辨证主要反映了邪气由上至下的传变过程，因为温热邪气为阳邪，同气相求，阳邪伤人，首先伤于上。另外，肺为华盖，位居上焦，肺主气，合皮毛，卫气行于表，所以，伤表之邪，必同时伤于肺，只是肺部的表现可轻可重，可迟可早，即《内经》所说伤皮则内动肺。

三焦辨证虽然起于温病辨证，主要用来描述温病的传变过程，但实际工作中，内伤疾病亦常常需要三焦辨证。人体是阴阳和合的统一体，上焦阳气宜降，下焦阴气宜升，阴升阳降，升降不息则生命不已。若升降失司，阴阳离决，则生气消亡。中焦脾胃，是升降之枢，脾胃功能正常，则肝气可升、肺气可降。故内伤疾病，常通过病邪在上焦、中焦还是在下焦来判断人体气机的倾移，从而采取相应的药物治疗。

上述的脏腑经络辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，分别从不同的角度，描述了疾病发生、发展，以及传变的规律，六经辨证、卫气营血辨证是由表及里的传变，三焦辨证是由上至下的传变，脏腑经络辨证是由脏腑及经络或由经络及脏腑的双向传变。除了这些具有描述传变特性的辨证方法之外，人体内的疾病还有另一种描述方式，即气血津液辨证。

（七）气血津液辨证

气血津液既是人体脏腑功能活动的产物，也是维持脏腑正常生理功能所必需的基本物质。脏腑功能正常，则气血津液的含量、成分、分布、功能正常；反过来说，只有气血津液正常，脏腑才能够进行正常的生命活动。从西医学角度看，气血津液在绝大多数情况下，描述的是细胞外环境的情况。

中医学中，气的概念比较广泛，既可以指代有形的气体，又可以指代无形的能量或功能；既可以用来描述阳，也可以用来描述阴。在气血津液辨证中的气，多数情况下是指构成人体、维持人体生命活动的最基本物质，具有无形而不断运动的特性的真实的气体。这些气体，包括氧气、二氧化碳、氮气、一氧化氮、水蒸气等多种气体，可以从外界通过呼吸运动摄入，亦可由组织细胞的代谢产生。西医学认为，正常情况下，这些气体溶解在血浆中或细胞内液，参与维持生理功能，废气再由呼吸运动排出体外。但中医学认为，这些气体除了参与脏腑的代谢和功能之外，还会在特定的结构中富集并高速、定向运行，成为液体在体内流动的推动力。中医学认为，卫气行于脉外，营气行于脉内；卫气推动津液的运行，营气推动血液的运行。因此，当气的代谢失常时，不仅有气虚、气陷、气滞、气逆、气脱等气的功能失常，也会有津液和血液的运行障碍。即气血津液的辨证既相互独立，又相互影响。

气虚多是由于体内的气不足而导致的脏腑功能减退所致的证候，症状包括少气懒言、神疲乏力、头晕目眩、自汗、舌淡苔白、脉虚无力等。气陷多是由于气虚的不断发展，导致虚至无力升举阴液甚至脏腑组织所致的证候，除了气虚的表现以外，还可能有久痢久泄、腹部坠胀、脱肛、子宫脱垂、息肉形成等症状。气滞多是由于情志不舒、邪气内阻或阳气虚弱推动无力等因素导致人体气机运行阻滞的证候，症状包括胀、闷、痛、攻窜阵发等。气逆是指气机升降失常，逆而向上所引起的证候。一般来说，阴升阳降为顺，气不降反升则为逆，包括肺胃之气上逆、冲气上逆，以及厥逆等。肺气上逆则见咳喘；胃气上逆则见呃逆、嗳气、恶心、呕吐；冲气上逆，如奔豚，可见发作性下腹气上冲胸直达咽喉、腹部绞痛、胸闷气急、头昏目眩、心悸易惊、烦躁不安等；肝气郁而上冲亦被视为气逆，肝气上逆可见头痛、眩晕、昏厥、呕血等。气脱是指正气虚极，不能与阴气和合，脱而上聚，或因阴气虚极，阴不能敛阳，而导致的阳气上脱，常见于昏迷、中风、崩漏、产后血晕、长期饥饿、极度疲劳、暴邪骤袭等疾病，也可以在大汗、大吐大泻或大失血等情况下，出现“气随津脱”“气随血脱”，患者常有呼吸微弱而不规则、汗出不止、口开目合、全身瘫软、神志不清、二便失禁、面色苍白、口唇青紫、脉微、舌淡苔白等临床表现。

血的辨证。血行于脉内，是脏腑间及人体与外界间相互联系、相互交换的物质基础。五脏皆参与血的代谢：心主血、肝藏血、脾统血、肾生血、肺朝百脉，脏器的损伤会使血液的成分、含量、温度、运行状态、居留部位等发生改变，从而出现血虚、血瘀、血寒、血热、出血等。由于血液在血管内是以层流的方式运输，因此又被分成营阴和血液两部分，营阴相当于血浆，血液指的是血细胞。一般情况下，都是营阴先受损，然后才会累及血液。

血虚是由先天禀赋不足、脾胃虚弱生化无源、久病消耗、思虑过度、失血等各种原因导致的血液亏虚（血液量的减少或成分缺乏），以致出现脏腑经脉、四肢百骸失养，身体虚弱的证候。患者多有面白无华或萎黄、唇淡甲白、头晕眼花、心悸失眠、手足发麻的临床表现，女性可出现经血量少色淡、经期错后或闭经。血瘀是由气虚、气滞、寒凝等原因引起的血液流动不畅、瘀滞，甚至溢出脉外的证候，患者常有疼痛、青筋暴露、面色黧黑、肌肤甲错、口唇紫暗或皮下瘀斑等临床表现。血瘀之痛，如针刺、刀割，痛有定处，拒按，常在夜间加剧。若瘀血经久不消，则可逐渐形成渐长渐大的肿块，或导致出血反复不止，血色紫暗、夹有血块。妇女常见闭经。血热是指脏腑火热炽盛、热迫血分所引起的证候，多见于烦劳、嗜酒、恼怒伤肝、房事过度、伤寒热入血室、温病热入血分等情况。患者可有烦热，口渴，妇女月经先期、量多，甚或咳血、衄血、吐血、便血、尿血等伤阴动血的临床表现。血寒一般指局部脉络因寒凝气滞导致血行不畅而表现出来的证候，常由感受寒邪引起，患者可有局部冷痛、肤色紫暗、喜暖恶寒等临床表现，女性患者可出现月经延期或痛经、经血色暗，常夹有血块。

因为气和血的功能相互影响，所以临床亦常见气血同病的情况，如气滞血瘀、气虚血瘀、气血两虚、气不摄血、气随血脱等。

津和液同气和血一样，亦是构成人体的基本物质，是人体内正常水液的总称，分布在细胞外液和体腔。其中细胞外组织间隙里的液体为津，来源于营阴，与营阴相互交换，根源于脾，由肺输布。液是由不同部位的多种分泌细胞所分泌的跨细胞液体，分布于各种体腔，包括胸腔、腹腔、口腔、肠腔、关节腔等，如涕、泪、唾、胃液、肠液、关节滑液等。津是液的源泉，当津不足时，液的分泌也会减少。

与气和血的辨证不同，由于津与液的代谢通常相互关联，因此津和液的异常同时发生。津液异常的辨证一般包括两个方面，一个是津液量的变化，一个是津液运行状态的改变。其中量的变化以不足多见，运行状态的变化以停滞多见。津液不足常见于体内阳热过盛灼伤津液或因汗、吐、下、失血等导致津液丢失过多，临床表现为口渴、咽干、唇燥而裂、皮肤干燥、小便短赤、大便干结等。脾胃功能降低导致津液生成不足时，因脾虚生湿，反而有水液过盛的临床表现。

气停则水停，津液运行停滞时多有水液积聚，导致水肿或痰饮的发生。水肿又分为阳水、阴水两大类。阳水发病较急，多为外感风邪或水湿浸淫等因素引起。临床表现为眼睑先肿、继而头面，甚至遍及全身。患者有小便短少、皮肤薄而光亮，兼有恶寒发热、无汗或咽喉肿痛等外感症状。阴水发病较缓，多因劳倦、脾肾阳衰、正气虚弱等因素引起。临床表现为全身水肿，腰以下为甚，按压后凹陷难以迅速平复，伴有脘闷腹胀、纳呆食少、大便溏稀、面色白、神疲肢倦、腰膝冷痛、畏寒、小便不利等症状。

痰证源于津液凝结，多见于阴虚阳盛，灼津生痰，亦可因寒邪凝津为痰或因津液停滞，聚而为痰。依痰所阻部位不同，临床可见多种不同病证，可结为瘰疬、瘿瘤、乳癖、痰核等。饮证是指质地清稀的津液停滞于脏腑组织之间所表现的病证。临床表现为咳嗽气喘、痰多而稀、胸闷心悸，甚或倚息不能平卧，或脘腹痞胀、水声辘辘、泛吐清水，或头晕目眩、小便不利等。

西医学中，细胞外液称为组织液，当各种疾病导致组织液异常积聚时，就形成了水肿。水肿液是正常组织液（津）的积聚，成分没有变，只是量的异常增多。根据病因可分为肝性水肿、肾性水肿、肺水肿、心性水肿等。肺水肿可有咳嗽、气喘、痰多而稀等临床表现，心性水肿可有胸闷心悸，甚或倚息不能平卧等临床表现。结合西医学知识可以推测，中医学“痰饮水湿”中的水肿，主要是指发生在四肢的水肿，组织中的“津”发生了异常的积累，但是由于组织局部结构致密、空间狭小的特点，积而不能聚，导致组织整体肿胀。而“饮”是发生在体腔的水肿，过多的津液积滞、聚集于体腔，形成“如水可饮”的可见状态。如发生肺水肿，则为饮停上焦；胃内积水，为饮停中焦；腹腔积水，为饮停下焦。

由上可知，气血津液辨证更多的是用来描述组织细胞外环境的改变。由于气血津液都是脏腑功能活动的物质基础，而它们的生成及运行又有赖于脏腑的功能活动，因此在病理上，脏腑发生病变可以影响到气血津液，而气血津液的病变也必然要影响到脏腑的功能，气血津液辨证与脏腑辨证应互相参照。

（八）八纲辨证

除了上述多种辨证方法以外，传统辨证体系中还有一个更重要的辨证体系，即八纲辨证。八纲辨证是临床最常用的辨证方法，是各种辨证方法的总纲，包括阴阳、表里、虚实、寒热八个不同的方面。

阴阳是八纲的总纲。一般来说，表、实、热为阳，里、虚、寒为阴。八纲辨证，首辨阴阳，即首先通过判断病证是在表还是在里，是热证还是寒证，是实证还是虚证，从而确定疾病的阴阳属性，明确治疗的大方向。然后，再进一步区分患者的表证属于表证中的哪一种，实证属于实证中的哪一种，根据辨证细节决定处方用药。在某些情况下，八纲的阴阳属性可能并不一致，比如，在表可有虚证和寒证，在里亦可有实证和热证。判断八纲的阴阳属性，首看虚实，次看寒热，最后参考表里。因虚生实者，本虚标实，急则治标，缓则治本。在另一些情况下，阴阳的属性可能同时存在于同一患者体内，比如上热下寒、上实下虚，则应阴阳兼顾、并治。

虚证主要表现为面色苍白或萎黄、身倦乏力、精神萎靡、形寒肢冷、心悸气短、五心烦热、自汗盗汗、大便溏泻、小便频数等。可源于体质虚弱、久病伤正、过度汗吐下、出血、失精等因素。临床上可细分为气虚、血虚、阴虚、阳虚和各脏腑功能的虚证。实证的形成，往往见于体质素壮的患者，因感受外邪或脏腑功能失调导致体内出现某些病理产物的异常积聚，如气滞、血瘀、痰饮水湿等，亦可因于外物的入侵或过度摄入，如食滞、虫积等。临床常见脘腹胀满、胸胁胀痛、瘀血、肿块、痰涎壅盛、水肿、大便秘结、小便不利、虫积、食滞、面红、高热、谵语、烦躁等异常表现。临床上，亦可见正气不足与邪气过盛同时并现的虚实夹杂的情况，既可为以虚为主的虚中夹实证，又可为以实为主的实中夹虚证，如上虚下实、表虚里实等。虚证和实证在一定条件下亦可相互转化。实证久病，耗伤正气，可由实转虚；虚证日久，气不能行血、行水，导致痰饮、瘀血形成，可由虚致实。另外，在疾病发展过程中还可能出现大实有羸状的真实假虚或至虚有盛候的真虚假实等情况。

表里是说明病变部位深浅的两纲。一般来说，表证多为外感六淫所致，临床常见发热、恶风寒、头身痛、四肢关节痛、鼻塞、咳嗽等症状。根据外感邪气的不同，又可分为表寒、表热、表虚、表实等不同情况。里证多源于七情内伤、饮食、劳倦等因素，亦可为表证内传入里或外邪直中脏腑。里证可发生于脏腑、筋脉、骨髓、三焦等位置在内的多种部位，病因复杂，表现各异，其具体辨证常需结合脏腑辨证、病因辨证、卫气营血辨证等其他辨证方法。里证的辨证亦分为里寒、里热、里虚、里实几个方面。

寒热是辨别疾病阴阳性质的另外两纲。一般来说，寒证是机体阳气不足（虚寒）或感受寒邪（实寒）的证候，其中实寒多为表寒，虚寒多为里寒。表实寒多表现为恶寒重、发热轻、无汗、头身强痛；里虚寒多表现为畏寒肢冷、倦怠懒言、自汗、喜暖、色白、大便稀溏、小便清长。热证是机体阳气偏盛（虚热）或感受热邪（实热）的证候，其中实热既多见于表热，亦多见于里热，而虚热多为里热。表实热主要表现为发热、微恶风寒、头痛、有汗等；里实热主要表现为发热、心烦、口渴喜冷、面红目赤、咳吐黄痰、大便燥结、小便短赤等，甚则高热、大汗、神昏、谵语。虚热多表现为低热、骨蒸潮热、颧红、盗汗、五心烦热、失眠多梦、口干不多饮、痰少而黏、小便黄。疾病发展到寒极或热极的危重阶段，亦可出现真热假寒或真寒假热的现象。

上述辨证方法是中医学传统辨证体系的主要内容，它们从不同方面描述病变的性质、部位、成因及传变等内容，阐述病变特征，为合理立法、制方提供依据。这些不同的辨证方法，彼此间形成有益的补充。

除了这些传统的辨证方法以外，现代中医工作者根据临床诊疗实践需要，在中医理论指导和现代科学技术支撑下，又创新和发展了许多新的辨证方法，如微观辨证、证素辨证、方证辨证、汤方辨证、病机辨证、病证结合等，成为中医辨证体系的有益补充。

（九）微观辨证

微观辨证是采用现代科学技术手段，对各类中医证型就生理、生化、病理、免疫、微生物等方面进行客观指标的检查和分析，以阐明证候的微观机制，探讨其发生发展的物质基础，为中医辨证提供客观量化指标。

微观辨证的概念始于1978年，是中西医结合的产物，由陈可冀率先提出，其核心是“中医整体观念与现代科学分子水平相结合”，以解决证候诊断标准的客观化和量化的问题。对于同一件事物来说，不管有多少个不同的学科来认识它，不管它们认识的角度如何，只要它们反映的都是客观真理，那么彼此间一定是互相认证、互相支持的，而不是互相矛盾的。对于生命科学也同样。中医虽然主要是从宏观角度解释生命现象，但是其从不拒绝微观的观察和感悟。中医理论中所提及的“气”，在很多时候就是指的实实在在的气体，其不仅阐明了气的来源、运行途径、功用，而且通过“调气”来恢复机体正常的生理功能。中医不仅认识到水的代谢对生命活动的重要性，而且把水代谢障碍又细分为“痰”“饮”“水”“湿”等不同方面。中医讲“肾主骨生髓”“脑为髓海”，西医就真的从肾脏中分离出一种生物活性物质——促红细胞生成素（EPO），而且EPO已被证明能够促进神经细胞的生长。《素问·天元纪大论》中所引用的“太始天元册”甚至提出“太虚寥廓，肇基化元”。这意味着几千年前的中医人就已经知道，无垠的宇宙不仅是由那些看不见的“元气”所构成，而且连这些“幽微”的“元气”，也是由更微小的物质构成。可见，以“天人合一”为主要理论体系的中医，与以“细胞生物学”“分子生物学”为主体的西医学之间一定是互相补充的，中医学中很多的证候，在西医学中一定能够找到相应的指标去描述它，进而量化它。这是“微观辨证”提出的理论基础。

随着对“证”本质研究的不断深入，人们对疾病的微观病理改变越来越感兴趣，迫切需要将传统中医的宏观辨证与西医学的辅助检查相结合，以拓宽中医视野，为临床诊疗提供可量化的辨证依据。1986年，陈可冀主持制定了《血瘀证诊断标准》，这是中医证候标准中纳入微观改变的典型代表，是对中医辨证体系的创新和发展。此后，沈自尹又明确提出了“微观辨证”和“辨证微观化”的概念。

微观辨证作为宏观辨证的必要补充，不仅能够阐明证候在功能、代谢和形态结构方面的病理生理学改变，以实现中西医的有机结合，让更多的人认识中医、接受中医，更能为临床诊断提供有价值的客观标准，便于临床诊疗工作的标准化。另外，微观辨证对于临床上无证可辨、有证难辨的情况尤其具有独特优势，有利于疾病的早期诊断和治疗。

（十）证素辨证

证素辨证是湖南中医药大学朱文锋教授首创的现代辨证体系。该体系根据中医基本理论，将疾病相关的一些基本因素（证素）按照病位、病性分为两大类，共63项。其中病位证素30项，分空间性位置和层次（时间）性位置两种。空间病位20项，包括心神（脑）、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、精室、胸膈（上焦）、少腹（下焦）、表、半表半里、肌肤、经络、筋骨（关节）。层次（时间）病位10项，包括卫、气、营、血、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。病性证素33项，包括（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、毒（疫疠）、脓、痰、饮、水停、食积、虫积，气滞、气脱、气闭、气虚、气陷、气不固、血瘀、血热、血寒，血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精髓亏虚、动（内）风、动血。

在临床具体实践过程中，首先根据望闻问切收集四诊资料，得到患者寒热、疼痛、汗出、饮食、睡眠、大便、小便、舌象、脉象、声音、神色等基本信息，并将这些表现按照程度的轻重进行证素的定量判断。然后确定病位（如心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、大肠、小肠等）和病性（如寒、热、燥、湿、痰、瘀、气虚、血虚、阴虚、阳虚等）。最后再经过模式识别，诊断为心脾两虚证、脾肾亏虚证、肝阳上亢证、心肾不交证、肝火犯胃证、肝肾阴虚证等证型。即根据辨证思维的认识过程，形成“证候-证素-证名”的辨证体系，其中证素为该辨证体系的核心。证素辨证体系的建立是对传统辨证方法的继承和创新，它整合了多种传统辨证方法的主要内容，揭示了传统辨证方法的普遍规律、实质与特点，解决了传统辨证方法难以掌握的问题，具有适用面广、辨证准确性高、可重复、易学易用的特点，奠定了中医诊疗规范化、客观化、标准化的基础。

（十一）方证辨证

方证辨证首先对患者的脉症等临床资料进行收集、分析、整理，然后通过鉴别、比较，判断临床病证与方剂的对应关系和契合程度，再进行方剂的选取和加减。从严格意义上说，方证辨证不是一种全新的辨证方法，是古代辨证方法的延续和发展。传统的方证辨证主要是指《伤寒论》中的辨证模式。在《伤寒论》中，每一首方剂都有其相对应的方证。“有是证则用是方”，即使同一经的病变，具有相似的病因和临床表现，也会有不同方剂对应不同方证的情况。比如，同是外感性疾病，发热、恶风、汗出、脉缓者应选用桂枝汤，而发热、恶寒、无汗、头项强痛、脉紧者则宜选用麻黄汤，充分体现了方证相应的关系。但是，由于《伤寒论》的卓越成就无人能出其右，传统的方证辨证只有继承，没有发展，完全局限于《伤寒论》所提供的方证对应关系内，只有在方证不完全吻合的情况下，才会根据医者的临床经验进行选方和加减。

现代的方证辨证，是古代方证辨证模式的扩展和深化，赋予其更深刻的含义和更广泛、更准确的应用。现代方证辨证的指导思想是通过对证候要素的提取、证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法的组合等方式，建立以证候要素和应证组合为核心的、多维多阶的辨证方法新体系。该辨证体系指出，方证对应是方剂与主证的相对应；证不变方亦不变，方随证变、随证加减；方证对应体现了方证间病势、病位、病情、病性的对应；方证对应是一个动态对应，同一疾病，证候有所变化时方亦应有所变化；准确的方证相应才能取得最佳临床疗效；方证对应可以是一方对多证。“方证对应”的核心是“证候要素和应证组合”，其全称为“方证相应辨证”，简称“方证辨证”，由王永炎等人于2003年提出。

（十二）汤方辨证

汤方辨证是前述多种辨证方法的有益补充，在一定意义上应从属于方证辨证。汤方辨证的内容主要包括三个方面：一是专病专方，为比较成熟的治疗经验，只要诊断为该病就可给予此方，所用方剂既可是古方、经方，也可以是现代已被证实的成熟、有效方剂。二是专证专方，见是证、用是方，如少阳病证中“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食”，“但见一证便是，不必悉具”，即可选用小柴胡汤类方。三是经过上述多种辨证方法进行正确辨证后，在同类方剂中选择最适方剂的过程。汤方辨证是对现存辨证方法的细化，能够简化临床诊疗过程，提高疗效。

（十三）藏象辨证

藏象辨证学说认为，“脏腑”只是指人体内的脏器及其生理功能，而“藏象”还包括脏腑与机体皮肉筋骨等所有组织的对应关系及其与五运六气等自然环境的对应关系。因此“藏象辨证”可以从理论和临床两个方面来体现、联络中医学的阴阳、五行、脏腑、经络、气血津液，以及病因病机、治则治法等诸多理论，从而更系统、更全面地体现中医学的整体观，并有利于克服传统辨证论治方法的局限性、重复性和随意性。

藏象辨证的具体过程是以五脏为中心，将患者的临床症状和体征具体划分为主症、次症、舌脉和现代检测指标4个部分，再从这4类信息中分别提取其病位特征和病性特征，然后由单一病位和单一病性构成基础证，从而把患者复杂的临床表现划分为多个基础证，最后把若干个基础证有机组合，辨别出其复合证候。藏象辨证体系总结了常见的五脏系统基础证67个，其中心系基础证18个、肺系基础证17个、脾系基础证12个、肝系基础证10个、肾系基础证10个。

藏象辨证是在证素辨证基础上的进一步发展。它坚持了证素辨证的核心，即任何一个“基础证”都由病位和病性两部分所组成，缺少任何一部分都不是一个规范的证，从而将临床上复杂的辨证过程转化为病位、病性的辨识问题。所不同的是，藏象辨证较证素辨证的病位划分更加系统。证素辨证的病位初期以空间和时间划分，后期又单独划分了五官专科病位。这一病位划分方式与其他辨证体系有较高的融合度，但系统性不强。藏象辨证以五脏系统划分病位，将五脏及其所属的器官、组织、官窍、华、液、志等，以五脏为中心，划分为心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统等5个生理、病理系统，从而将脏腑、经络、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成一个有机的整体。另外，证素辨证的实践过程是根据症状，辨识证素，组成证名，即“证候-证素-证名”三阶结构，其中辨证候是基础、辨证素是关键。而藏象辨证规范了证名的层次性，例如“虚证-阴虚证-肾阴虚-肝肾阴虚”，可以更好地指导临床实践。

（十四）病机辨证

病机辨证是以病理因素为主导、病机证素为条目、症状体征为依据、病性病位为核心、脏腑理论为基础、多元辨证为内涵、提示治则为目的的辨证体系。病理因素包括风、寒、热、火、痰、饮、水、湿、燥、瘀、郁等。病机是指疾病发生、发展、变化的机制。其内涵包括病性、病位、病势、病理因素等，是构成病机辨证的基本要素，即“病机证素”，再由这些“病机证素”组合成证候。今人总结的病机辨证相关的基本病机有十三条，包括风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥盛伤津、郁病多杂（气病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰证多怪、水饮同源、虚多久病、毒多凶顽、疫为戾气、多因复合（风火相煽、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等），以此为病机证素的主要条目。病机又可细分为基本病机、病类病机、疾病病机、证候病机和症状病机等几个亚类。基本病机包括邪正盛衰、阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。病类病机指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的病机，如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常。疾病病机是指某一疾病发展变化的机制，如肺痈的主要病机为邪热郁肺、蒸液成痰、热壅血瘀、血败肉腐、成痈化脓。证候病机指某一具体证候的发病机制，如肝郁气滞所致胁痛的病机为肝失条达、气机郁滞、络脉失和。症状病机是具体症状、体征的发病机制，如呕吐为胃气上逆所致。病机辨证的病位主要在五脏、六腑、经络、表里，也可在卫气营血、上中下三焦等。病机辨证的病性主要包括阴、阳、寒、热、虚、实，表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、实寒、虚寒、实热、虚热。病势是指病机转化的趋势，即病情的轻重缓急。

病机辨证突破了传统辨证论治中证和证型的束缚，提出了以“病机证素”为核心的新的辨证论治体系，为临床辨证提供了简约性和可操作性，并有利于提升对疑难杂症的诊疗能力。

病证结合辨证与方证辨证一样经历了从古至今不同的发展历程。传统的病证结合指中医辨病与中医辨证相结合，现代病证结合指西医辨病与中医辨证相结合。传统病证结合的辨证过程包括两种模式，即以辨证为主结合辨病的模式和以辨病为主结合辨证的模式。前者是着眼于证的共性，在解决机体某一阶段或某一状态下特殊矛盾的基础上，结合辨病论治；后者是着眼于病的共性，在解决疾病基本矛盾的基础上，结合辨证论治。简单来说，前者是治“证”为主，后者是治“病”为主。现代病证结合的辨证过程主要包括五种模式，即西医诊病、中医辨证模式；辨证论治与专病专方专药论治相结合模式；疾病分期分阶段论治模式；辨中医基本病机结合辨证论治模式；无病从证、无证从病模式。

传统病证结合辨证的局限性在于病证诊断和疗效判定多由主观经验判断，缺乏客观指标和可靠的定量标准，优势在于能够诊断部分西医无法诊断的疾病，从而弥补西医学的不足。现代病证结合辨证以病（西医）统证（中医），不仅能够提高中医辨证的确定性，而且能够避免只注重症状的改善和整体功能的调整，而忽视对微观病理改变的针对性治疗。其缺陷在于不利于中医辨病体系的自身发展，易导致中医辨证的机械化倾向。随着中医临床实践的积累和西医疾病谱的不断演变，病证结合能够更好地发挥中西医诊疗优势，促进中西医结合临床实践的发展。

由上可知，中医辨证经历了由古至今不同的发展阶段，形成了多种有效的、互补的临床辨证方法和体系，对准确、高效的临床诊疗活动具有重要指导意义。但是，由于临床上症情千变万化、证型异同难辨，导致辨证方法越来越多，而辨证思维却越来越混乱。如何将上述复杂的辨证方法有效的用于临床实践，是中医临床亟待解决的问题。《伤寒论》第十六条指明：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这是中医临床必须遵循的“三确认”：“观其脉证”，是四诊合参确认“主证”；“知犯何逆”，是辨析病因病机确认“主变”；“随证治之”，是针对主证、主变确认“主方”。其中“观其脉证”是辨证的切入，“知犯何逆”是审证求因的思辨。孙光荣教授通过其经验总结创立的中医辨证六步程式理论体系，完美地阐明了由“主证”到“主变”，最终到“主方”的全过程，为临床辨治提供了明确的诊疗思路。