四、上焦篇4

【原文】

太陰風温、温熱、温疫、冬温，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。温毒、暑温、濕温、温瘧，不在此例。

按仲景《傷寒論》原文，太陽病（謂如太陽證，即上文頭痛身熱惡風自汗也），但惡熱不惡寒而渴者，名曰温病，桂枝湯主之。蓋温病忌汗，最喜解肌，桂枝本爲解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，薑、棗調和營衛，温病初起，原可用之。此處卻變易前法，惡風寒者主以桂枝，不惡風寒主以辛涼者，非敢擅違古訓也。仲景所云不惡風寒者，非全不惡風寒也，其先亦惡風寒，迨既熱之後，乃不惡風寒耳，古文簡、質，且對太陽中風熱時亦惡風寒言之，故不暇詳耳。蓋寒水之病，冬氣也，非辛温春夏之氣，不足以解之，雖曰温病，既惡風寒，明是温自内發，風寒從外搏，成内熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣。温熱之邪，春夏氣也，不惡風寒，則不兼寒風可知，此非辛涼秋金之氣，不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火濟火也，故改從《内經》“風淫於内、治以辛涼、佐以苦甘”法。

桂枝湯方

桂枝六錢　芍藥三錢（炒）　炙甘草二錢　生薑三片　大棗（去核）二枚

煎法服法，必如《傷寒論》原文而後可，不然，不惟失桂枝湯之妙，反生他變，病必不除。

辛涼平劑銀翹散方

連翹一两　銀花一两　苦桔梗六錢　薄荷六錢　竹葉四錢　生甘草五錢　芥穗四錢　淡豆豉五錢　牛蒡子六錢

上杵爲散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣。病重者，約二時［1］一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟消毒飲時時輕揚法。今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故，一不見效，遂改弦易轍，轉去轉遠，即不更張，緩緩延至數日後，必成中下焦證矣。胸膈悶者，加藿香三錢、鬱金三錢，護膻中；渴甚者，加花粉；項腫咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三錢、側柏炭三錢、梔子炭三錢；咳者，加杏仁利肺氣；二三日病猶在肺，熱漸入裏，加細生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝。

方論：按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。蓋病在手經，徒傷足太陽無益；病自口鼻吸受而生，徒發其表亦無益也。且汗爲心液，心陽受傷，必有神明内亂、讝語癲狂、内閉外脱之變。再，誤汗雖曰傷陽，汗乃五液之一，未始不傷陰也。

【词解】

［1］时：时辰，古代将一日分为十二个时辰，每一时辰即今之两个小时。

【提要】

太阴风温、温热、温疫、冬温等初起邪犯肺卫的治法及治忌。

【析义】

风温、温热、温疫、冬温，此4种温病初起，皆可出现邪在肺卫的表现。吴氏以“恶风寒”和“不恶寒”作为使用辛温与辛凉剂的标准。恶风寒明显，是表邪偏盛，用辛温之剂桂枝汤外散表邪，但不可过用辛温峻汗之剂，以免助热化燥；“但热不恶寒而渴”，用银翘散辛凉以疏解之。本方宗喻嘉言“芳香逐秽”之说，用药以辛凉为主，稍佐辛温芳香之品，共成辛凉平和之剂。方中银花、连翘相须为用，清、透兼施，郁、热兼顾，透邪不伤津，清热不遏气；大队辛凉中配以小量辛温（芥穗、豆豉），温而不燥，又不悖辛凉之旨。吴氏对温病初起忌汗的论述颇为精辟，所谓“忌汗”是指麻、桂等辛温发汗之品，非指桑、菊、薄荷等辛凉透邪之类。

条文中所说的“温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”，是强调温毒、暑温、湿温、温疟在发病初起时多不是邪在肺卫之证，故不可用银翘散。然温毒在初起时也往往可见邪在肺卫的表现，银翘散亦可酌情使用，不能一概而论。

【医家解读】

孟澍江：本节对如何正确煎服银翘散有明确要求：其一，将药物制成散剂后再进行煎煮，这样不仅可以减少每次用药量，而且可以使药物的有效成分易于煎出。其二，“香气大出，即取服”，不能过煎，这种轻煎法符合“治上焦如羽”的治则，可以避免药物中挥发性有效成分的丧失。其三，采取频服的方法，即每4小时或6小时服1次，这对于急性外感热病的治疗而言非常重要。

【名家临证指要】

蒲辅周以银翘散加减治发热案：霍某，男，8个月。患者发热2天，咽喉红，无汗，四肢时凉时热。今日体温40.1℃，呛咳，口干欲饮，腹微满，大便2日未解，小便多。舌正红，苔薄白，脉浮数。属上焦风热闭结，治宜清宣法。处方：金银花3g，连翘3g，僵蚕4.5g，升麻2.4g，荆芥2.4g，桔梗3g，香豆豉15g，射干2.4g，薄荷2.1g（后下），竹叶3g，芦根12g，甘草2.4g，葱白3寸（后下）。1剂而愈。

按：患者虽高热，咽红，腹微满，大便不畅，然其无汗，呛咳，苔薄白，脉浮数，提示表气郁闭不开则高热不退，热不退则肺胃不和，故治当以开表气之郁，郁开热退，其证可愈。蒲老用银翘散加减，加葱白意在增强开闭之力。如内热较盛，当加重清热之力。

【现代研究】

银翘散加减方现代药理学研究①：银翘散具有解热、镇痛、抗菌、抗病毒、解毒、抗炎、抗过敏等作用，其能增强炎性灶巨噬细胞对异物的吞噬能力，对多种类型变态反应均有明显的抗过敏作用，其抗过敏活性主要是通过抗组胺作用而实现；其在体外有广谱抗菌作用并有明显的抗病毒作用，在体内也表现出明显减少病毒引起的死亡的作用；对乙型溶血性链球菌等9种细菌有不同程度的抑菌作用，对小鼠金黄色葡萄球菌感染有一定保护作用。