第三节 儿童体格生长及评价

一、体格生长评价指标

体格生长应选择易于测量、有较好人群代表性的指标来表示。常用的指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围等。

（一）体重

体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中多用体重计算药量和静脉输液量。

新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别及宫内营养状况有关。我国2015年九市城区调查结果显示男婴平均出生体重为（3.38±0.40）kg，女婴为（3.26±0.40）kg。出生后体重增长延续胎儿宫内体重生长的趋势。生后1周内因乳量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降（生理性体重下降），在生后3～4天达最低点，下降范围为3%～9%，以后逐渐回升，至出生后第7～10天应恢复到出生时的体重。如果体重下降超过10%或至第10天还未恢复到出生时的体重，则视为病理状态，应分析其原因。如生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素影响大，生后的体重与营养、疾病等因素密切相关。

随年龄增加儿童体重的增长逐渐减慢。我国调查资料显示，正常足月儿生后第1个月体重增加可达1～1.7kg，生后3～4个月体重约等于出生时的2倍；第1年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月体重的增加值，即12个月时婴儿体重约为出生时的3倍（10kg），是生后体重增长最快的时期；生后第2年体重增加2.5～3.5kg，2岁时体重约为出生时4倍（12～13kg）；2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。进入青春期后体格生长又加快，每年可达4～5kg，持续2～3年，呈现第2个生长高峰。

儿童体重的增长为非等速增加，且存在个体差异，进行评价时应以个体儿童自己体重的变化为依据，不可把“公式”计算的体重或人群体重均数（所谓“正常值”）当作“标准”进行评价。当无条件测量时，为便于医护人员计算儿童用药量和液体量，可用以下公式估计体重（表2-1）。

（二）身高（长）

身高（长）是指从头顶到足底的全身长度。3岁以下儿童仰卧位测量身长，3岁以后立位测量身高。身长的增长规律与体重的增长规律相似，年龄越小，增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。新生儿出生时身长平均为50cm，出生后前3个月身长增长11～13cm，满3个月时平均身长约为62cm，6个月时约为68cm，12个月身长约为75cm，生后第1年身长平均增长约25cm，呈现第1个高峰。第2年增长速度减慢，平均为10～12cm，2岁时平均身长约为87cm。2岁后身高（长）稳步增长，平均每年增加5～7cm，至进入青春早期出现第2个身高增长高峰，持续2.5～3年，女孩平均年增高8～9cm，男孩平均年增高9～10cm。女孩进入青春期较男孩约早2年，故10～13岁的女孩常较同龄男孩为高。但男孩到青春期后身高加速增长，且持续时间较长，故最终身高大于女孩。估计身高（长）的公式见表2-1。

身高（长）包括头、躯干（脊柱）和下肢的长度。这三部分的增长速度并不一致。生后第1年头部生长最快，躯干次之，而青春期身高增长则以下肢为主，故各年龄期头、躯干和下肢所占身高（长）的比例各不相同。某些疾病可使身体各部分比例失常，需要测量上部量（从头顶至耻骨联合上缘距离）和下部量（从耻骨联合上缘到足底距离）进行比较，帮助判断。出生时上部量＞下部量，中点在脐上；随着下肢长骨增长，中点下移，2岁时在脐下；6岁时在脐与耻骨联合上缘之间；12岁时恰位于耻骨联合上缘，此时上部量与下部量相等（图2-2）。

身高（长）的增长与遗传、种族、内分泌、营养、运动和疾病等因素有关。明显的身材异常往往由甲状腺功能减低、生长激素缺乏、营养不良、佝偻病等引起。短期的疾病与营养波动不会明显影响身高（长）。

（三）坐高（顶臀长）

坐高是由头顶至坐骨结节的长度。3岁以下儿童取仰卧位测量，称顶臀长。坐高代表头颅与脊柱的发育，其增长规律与上部量增长相同。由于下肢增长速度随年龄增加而加快，坐高占身高的百分数则随年龄增加而下降，由出生时的67%降至14岁时的53%。此百分数显示了身躯上、下部比例的改变，比坐高绝对值更有意义。

（四）头围

头围指经眉弓上方、枕后结节绕头1周的长度，与脑和颅骨的发育密切相关。胎儿期脑生长居各系统的领先地位，出生时头围相对大，平均33～34cm；第1年前3个月头围的增长值（6cm）约等于后9个月头围的增长值（6cm），即1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm，2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm，15岁时头围约54cm，基本同成人。头围的测量在2岁以内最有价值。头围过小提示有脑发育不良的可能，头围过大或增长过速提示有脑积水、脑肿瘤的可能。

（五）胸围

胸围是沿乳头下缘经肩胛角下缘绕胸一周的长度。胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围1～2cm，1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围大于头围（约等于头围+年龄-1cm）。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，肥胖儿由于胸部皮下脂肪厚，胸围可于3～4个月时暂时超过头围；营养不良、佝偻病、缺少锻炼的儿童胸围超过头围的时间可推迟到1.5岁以后。

（六）腹围

腹围指平脐（小婴儿以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周的长度。2岁前腹围与胸围大约相等，2岁后腹围较胸围小。腹围异常增大多提示腹水及消化道先天畸形，如先天性巨结肠等。

（七）上臂围

上臂围指沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点水平绕上臂一周的长度，代表上臂骨骼、肌肉、皮下脂肪和皮肤的生长。生后第1年内上臂围增长迅速。1～5岁增长缓慢，为1～2cm。在无条件测体重和身高的地方，可用上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况：＞13.5cm为营养良好；12.5～13.5cm为营养中等；＜12.5cm为营养不良。

二、体格生长的评价

充分了解儿童各阶段生长发育的规律、特点，正确评价其生长发育状况，及早发现问题，给予适当的指导与干预，对促进儿童的健康生长十分重要。

（一）体格生长评价的常用方法

常使用于体格生长评价的统计学方法有以下几种：

1.均值离差法　正常儿童生长发育状况多呈正态分布，常用均值离差法，以平均值（）加减标准差（SD）来表示，如68.3%的儿童生长水平在±1SD范围内；95.4%的儿童在±2SD范围内；99.7%的儿童在±3SD范围内。通常±2SD（包括总体的95%）为正常范围。

2.百分位法　当测量值呈偏正态分布时，百分位数法能更准确地反映所测数值的分布情况。当变量呈正态分布时，百分位数法与离差法两者相应数值相当接近。由于样本常呈偏正态分布，则两者的相应数值略有差别。在体格生长评价时两者均广泛应用，目前一般都用百分位法。离差法计算较简单，百分位数法计算相对较复杂，但精确。

3.标准差离差法（Z积分或Z score，SDS）　可进行不同质（不同年龄、性别、不同指标）人群间比较，用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况，结果表示也较精确。

其中，X为测得值，为平均值，SD为标准差。Z积分可为正值，也可为负值。

4.中位数法　当样本变量为正态分布时中位数等于均数与第50百分位数。当样本变量分布不是完全正态时，选用中位数而不是算术平均数作为中间值。因此时样本中少数变量分布在一端，用算术平均数表示则对个别变量值影响大。故用中位数表示变量的平均水平较妥。

5.生长曲线评价法　生长曲线评价法将同性别、各年龄组儿童的某项体格生长指标（如身高、体重等）值按离差法或百分位数法的等级绘成曲线，将定期连续测量的个体儿童的体格生长指标数值每月或每年点于图上，并绘成曲线与标准曲线做比较，可了解该儿童目前所处生长水平；比较前后数据，可看出其生长趋势和生长速度为正常、向下（增长不足、下降）、向上（增长加速）、或平坦（不增），及时发现偏离，分析原因予以干预，这种连续动态测量较单次测量更能说明问题。

（二）体格生长评价内容

体格生长评价包括生长水平、生长速度和匀称程度3个方面的评价。

1.生长水平　将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值（横断面测量）与生长标准或参照值比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等均可进行生长水平评价。

2.生长速度　对某一单项体格生长指标定期连续测量（纵向观察），将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参照人群值比较，得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体检是生长速度评价的关键。这种动态纵向观察个体儿童的生长规律方法，可发现每个儿童有自己稳定的生长轨道，体现个体差异。因此，生长速度的评价较生长水平更能真实了解儿童生长状况。

3.匀称程度　是对体格生长指标之间关系的评价。①体型匀称：常以身高（长）所得的体重与参照人群值进行比较，反映体型生长的比例关系，即一定身高的相应体重增长范围，间接反映身体的密度与充实度。其优点是不依赖于年龄，是判断2岁以内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。②身材匀称：以坐高（顶臀高）/身高（长）的比值与参照人群值比较，反映下肢生长状况，评价身材是否均称。

（三）体格发育评价的注意事项

1.采用规范的测量工具及正确的测量方法，获取准确的各项体格评价指标数据进行统计分析。

2.选择合适的正常儿童体格生长标准参照值作为比较，并采用适当的体格生长评价方法。国家卫生和计划生育委员会建议釆用2015年中国九大城市儿童的体格发育数据为我国儿童参照人群值。评价方法可参考2021年《中华儿科杂志》发布的《儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识》。

3.应定期纵向观察、横向比较，以了解儿童的生长趋势，不可单凭一次检查结果就做出结论。

4.早产儿体格生长有允许的“落后”年龄范围，对早产儿进行发育水平评价时，应矫正胎龄至40周（足月）后再评价。一般身长至40月龄、头围至18月龄、体重至24月龄后不再矫正。

5.体格测量的评价结果应结合全面体格检查、实验室检查结果、生活现状和健康史等综合分析，从而得出较准确的判断。

三、骨骼发育

（一）头颅骨的发育

颅骨随脑的发育而发育。可根据头围大小，骨缝及前、后囟闭合时间来评价颅骨发育。婴儿出生时颅骨缝稍有分离，于3～4个月时闭合。前囟为顶骨和额骨边缘形成的菱形间隙（图2-3），其对边中点连线长度在出生时为1.5～2.0cm，后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，最迟不超过2岁。前囟早闭或过小见于脑发育不良；前囟闭合延迟、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能减低症等；前囟饱满常提示颅内压增高，见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病，而前囟凹陷多见于极度消瘦或脱水患儿。后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙，出生时已很小或已闭合，最迟于生后6～8周闭合。颅骨缝出生时可略分开，于3～4月闭合。

（二）脊柱的发育

脊柱的增长反映脊椎骨的发育。出生后第1年脊柱增长快于下肢，1岁以后则落后于下肢增长。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右随抬头动作的发育出现颈椎前凸，此为脊柱的第1个弯曲；6个月后会坐时出现胸椎后凸，为脊柱的第2个弯曲；1岁左右开始行走时出现腰椎前凸，为脊柱的第3个弯曲。至6～7岁时韧带发育后，这3个脊柱自然弯曲为韧带所固定。注意儿童坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，避免儿童脊柱发生弯曲畸形。

（三）长骨的发育

长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化、骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。随年龄的增加，长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定顺序及骨解剖部位有规律地出现。骨化中心出现的多少可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄，可判断骨骼发育情况。

骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。骨龄在临床上有重要诊断价值，如甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后；真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前。但正常骨化中心出现的年龄差异较大，诊断骨龄延迟时一定要慎重。

四、牙齿的发育

人一生有乳牙（共20个）和恒牙（28～32个）两副牙齿。生后4～10个月乳牙开始萌出，乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后（图2-4），约于3岁前乳牙出齐，2岁以内乳牙的数目为月龄减4～6。乳牙萌出时间个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。13个月后仍未萌牙称为乳牙萌出延迟。

6岁左右萌出第一颗恒牙（第一恒磨牙），在第二乳磨牙之后；6～12岁乳牙逐个被同位恒牙替换；12岁左右萌出第二恒磨牙；约在18岁以后萌出第三恒磨牙（智齿），也有终生第三恒磨牙不萌出者。

出牙为生理现象，出牙时个别儿童可有低热、唾液增多、流涎及睡眠不安、烦躁等症状。牙齿生长异常可见于外胚层生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能低下等疾病。较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、21-三体综合征等患儿可有出牙迟缓、牙釉质差等。

五、生殖系统发育

生殖系统的发育通过下丘脑-垂体-性腺轴调节。青春期生殖系统迅速发育，持续6～7年。青春期分为三个阶段：①青春前期：女孩9～11岁，男孩11～13岁。性腺、性器官开始发育，出现第二性征，具有生殖能力，身高生长加速，为2～3年。②青春中期：出现第二生长高峰，第二性征全部出现，为2～3年。③青春后期：女孩17～21岁，男孩19～24岁，身高生长停止，性发育完全成熟，为3～4年。青春期发育的年龄与第二性征出现顺序有很大个体差异。

性早熟（即青春期提前出现）是指女孩在8岁以前，男孩10岁以前出现第二性征；女孩14岁以后，男孩16岁以后无第二性征出现为性发育延迟。

（一）女性生殖系统发育

女性生殖系统发育包括女性生殖器官的形态、功能和第二性征发育。女性生殖器官包括卵巢、子宫、输卵管、阴道。乳房、阴毛、腋毛的发育标志着第二性征发育。青春前期卵巢发育非常缓慢，月经初潮时卵巢尚未完全成熟，重量仅为成人的1/3，性功能随卵巢成熟而逐渐完善。一般女孩第二性征发育顺序依次是乳房、阴毛、初潮、腋毛。乳房发育是第二性征中发育最早的征象，大多在9～11岁。女孩从乳房增大到月经初潮平均历时2.5～3年。月经初潮来临，标志女性生殖功能发育成熟。

（二）男性生殖系统发育

男性生殖系统发育包括男性生殖器官的形态、功能和第二性征发育。男性生殖器官包括睾丸、附睾、阴茎。第二性征生长主要表现为阴毛、腋毛、胡须、变声及喉结的出现。出生时男婴睾丸大多已降至阴囊，约10%男婴睾丸尚位于下降途中某一部位，一般1岁内下降到阴囊，少数未降者称隐睾。青春期以前睾丸保持婴儿状态，功能处于静止状态。睾丸增大发育是男性青春期的第一征象。一般男性第二性征发育顺序依次是睾丸、阴茎、阴毛、腋毛、胡须、喉结、变声，经历2～5年，个体差异大。男孩出现首次遗精标志男性性功能发育成熟，较女孩月经初潮约晚2年，从睾丸增大到遗精出现平均历时3年。