第五节　骨折的愈合

一、愈合过程

骨折愈合是一个复杂而连续发展的过程，中医学认为骨折愈合是“瘀去、新生、骨合”的过程。从组织学和细胞学的变化，通常将其分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期3个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进的进程。

（一）血肿机化期

骨折后，骨本身的损伤导致骨髓腔、骨膜下和周围软组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。伤后4～8小时，由于内、外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成含有网状纤维蛋白的血凝块。由于骨折的损伤和血管断裂使骨折端血供被阻断，可致其部分软组织和骨组织坏死，断端出现一个骨坏死区，并出现骨吸收现象，在早期阶段，断端间不能直接愈合，随后由活骨附着部的组织增殖形成桥梁与坏死处连接。在骨折断端间的坏死组织可引起急性的无菌性炎症反应，缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起局部毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和急性炎性细胞浸润。中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿的骨坏死区，逐渐消除血凝块、坏死组织。来自骨膜、骨髓及邻近组织的新生血管的间质细胞进入血肿内，使血肿机化形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，称为纤维连接，在骨折后2～3周完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞活跃增生，开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜在稍晚时也发生同样改变。

血肿机化期在中医学属于骨折早期，又称活血祛瘀期，其病机为机体受损、血离经脉、瘀积不散、气滞血瘀、经脉受阻。治疗以活血化瘀、消肿止痛为主。

（二）原始骨痂期

原始骨痂期骨折的修复是通过软骨内骨化和骨膜内骨化，使骨折端逐渐骨化，形成骨痂，使骨折逐步愈合的过程。由血肿机化而形成的纤维结缔组织支架，大部分转变为胶原、软骨或骨组织，软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，称为软骨内骨化。骨折断端的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层成骨细胞增生，产生骨化组织，形成新骨，称为骨膜内骨化。新骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称为内骨痂。内、外骨痂沿着骨皮质的髓腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此会合，不断钙化、骨化，在骨折处形环状骨痂和髓腔内骨痂，两部分骨痂会合连接后.这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，与其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角及剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合，一般需要4～8周。

这一过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此，任何对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，骨折线逐渐模糊，但部分仍隐约可见。

原始骨痂期在中医学属于骨折中期，又称接骨续损期，其病机为骨初接续、瘀肿未尽、气机不畅。治宜调和营血、祛瘀生新、接骨续筋。

（三）骨痂改造期

原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠牢固。在骨痂改造期，原始骨痂进一步改造，成骨细胞增加，新生骨小梁逐渐增加、排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨经破骨细胞和成骨细胞的相互作用，完成死骨消除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程需8～12周。

随着肢体活动和负重的加强，应力轴线上的成骨细胞相对活跃，有更多的新骨使之形成坚强的板层骨，使骨痂不断得到加强和改造。而在应力轴线以外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收及清除，使原始骨痂逐渐被改造成永久骨痂，后者已具备正常的骨结构。骨髓腔重新再畅通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上可完全消失。这一过程在成年人需2～4年完成，儿童需2年完成。

骨痂改造期在中医学属于骨折后期，又称坚骨壮筋期，其病机为筋骨已续、气血不足、肝肾虚损、筋骨痿弱。治疗以补益气血、补益肝肾、强壮筋骨为主。