二、筋伤的病因病机

（一）筋伤的病因

筋伤的病因指引起筋伤的发病因素，因其比较复杂，中医学对此论述颇多。如《内经》中分为坠落、击仆、举重用力、五劳所伤等。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提出：“千般疢难，不越三条。”即“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。”虽然历代医家对筋伤病因的分类有所不同，但归纳起来有外因和内因两大类。

1.外因　外因是指从外界作用于人体引起筋伤疾病的因素，主要是指外力伤害，但与外感六淫之邪也有密切关系。

（1）外力伤害　指外界暴力所致的损伤，如跌仆、坠落、撞击、闪挫、扭捩或压轧等。根据外力的性质不同，一般可分为直接暴力、间接暴力和持续劳损三种。

①直接暴力：指直接作用于人体而引起筋损伤的暴力，筋伤学中多指引起钝性挫伤的暴力，如棍棒打击、撞压碾轧等。

②间接暴力：是指远离作用部位，因传导而引起筋伤的暴力，筋伤学中多指引起撕裂性伤的暴力。如因肌肉急骤、强烈而不协调地收缩和牵拉，而造成肌肉、肌腱、韧带的撕裂或断裂，即属于此类。

③持续劳损：指反复、长期地作用于人体某一部位的较小的作用外力引起的慢性原发性筋伤。中医学对劳损筋伤有“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”的描述，指出慢性劳损也可引起筋伤。长期以不正确姿势劳动、工作，或不良生活习惯而使人体某一部位长时间过度用力会产生筋伤。如长期弯腰工作而致的腰肌劳损，反复的伸腕用力而致的网球肘等疾病。

④肌肉强力收缩：如突然弹跳、高处跳下、猛烈奔跑等导致腓肠肌、比目鱼肌强烈收缩而致跟腱撕裂，甚至断裂。

（2）外感六淫　外感六淫邪气与筋伤疾患关系密切，外感六淫中以风、寒、湿邪最易伤筋。如损伤后受风、寒、湿邪侵袭，可使急性筋伤缠绵难愈，或使慢性筋伤症状加剧，所以避风寒是筋伤调护的重要注意要点。《诸病源候论·腰背痛诸候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损。而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”《仙授理伤续断秘方》曰：“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤可因风、寒、湿邪乘虚侵袭，经络阻塞，气机不得宣畅，引起肌肉挛缩或松弛无力，而致关节活动不利，肢体功能障碍。如《伤科补要》说：“感冒风寒，以患失颈头不能转。”即是感受风、寒、湿邪所导致的落枕。火热之邪容易引起筋伤肉腐，燥邪伤津容易引起筋缩。暑邪有时令特征，暑易伤津耗气，导致筋软，也是需要考虑的外邪因素。

风、寒、湿邪侵袭是筋伤中比较常见的病因，在辨证论治中应特别注意这一特点。

（3）邪毒感染　外伤后再感受邪毒，或者邪毒从伤口乘虚而入，邪毒化热，热盛肉腐，脓毒形成，则可引起局部和全身感染，出现各种变证。如开放性筋伤、严重的软组织挫伤可导致化脓性骨髓炎、肢体组织的缺血性坏死。

2.内因　内因是指受人体内部因素影响而致的筋伤。无论是急性损伤还是慢性劳损，都与外力因素有着密切关系，但是一般都有相应的各种内在因素和对应的发病规律。《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》说得更为透彻：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明了外在因素和人体内在因素的密切关系。因此在研究病因时不能忽视机体内在因素对疾病的影响，必须注意内因在发病学上的重要作用。筋伤常与年龄、体质、局部解剖结构等内在因素有十分密切的关系，也与从事职业有直接联系。

（1）年龄　年龄不同，筋伤的好发部位和发生率也不一样。《灵枢·天年》说：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走。二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋。三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步……六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。”由于年龄的差异，气血、脏腑的盛衰，动静各别，筋伤不一。例如，少儿气血未盛，筋骨发育不全，多易发生扭伤、错缝、桡骨小头半脱位或先天性髋关节脱位等。青壮年活动能力强，筋肉的撕裂、断裂伤较为常见。老年人气虚血衰，少动而好静，则劳损和关节、筋膜、肌肉粘连或活动功能障碍的疾病较为多见，故有“年过半百，筋骨自痛”之说，如肩周炎、退行性脊柱炎等就在老年人中发病率较高。

（2）体质　体质的强弱和筋伤的发生有密切关系。如《素问·经脉别论》在论病因中指出：“当是之时，勇者气行则已，怯者则著而为病也。”体质因素每与先天因素和后天摄养、锻炼有关。《灵枢·寿天刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”说明先天禀赋不同，可以形成个体差异。先天禀赋不足或后天失养，气血虚弱，肝气虚损者，体质较弱，举动无力，稍过劳累，即感筋骨酸痛，易发劳损。先天充盛，又善摄养，经常参加体育锻炼者，气血充沛，体力健壮，则不易损伤。即使遇有损伤，一般恢复也较快。

（3）局部解剖结构　局部解剖结构对筋伤的影响表现在两方面：一是解剖结构的正常与否对筋伤的影响。解剖结构正常，承受外力的能力就强，不易造成筋伤；反之，解剖结构异常，承受外力的能力相应减弱，更容易发生筋伤。例如，腰骶部如有先天性畸形，这种局部解剖结构的先天异常就容易造成腰部扭伤。二是局部解剖结构本身的强弱对筋伤的影响。人体解剖结构有强弱之分，有些部位的解剖结构较强，不易造成损伤，有些部位的解剖结构较弱，就容易损伤。例如，髋关节其骨质结构和周围的韧带等组织都较强大，若不是较强大的暴力就不易造成髋关节部位的筋伤；而肩关节是全身活动范围最大的关节，其关节盂浅而窄，关节周围韧带也较薄弱，故损伤的概率比其他部位多。位于多动关节骨突或骨沟内的肌腱和腱鞘，常容易发生肌腱炎或腱鞘炎。

（4）职业　职业虽然不属于人体本身的内在因素，但它对机体的影响及与筋伤的关系也非常密切。职业不同，所处的工作环境和工作性质不同，常见的筋伤疾病也不同。例如，手部各种软组织的损伤多发生在手部劳动频繁或缺乏必要防护设备的机械工人、编织工人等，腰部慢性劳损多发生在建筑工人、煤矿工人等，长期伏案工作的人容易发生颈部肌肉劳损和颈椎病，运动员、舞蹈演员或杂技演员则易发生扭挫伤。

3.内因与外因的关系　筋伤的病因归纳起来不外外因和内因两大类，其中外力伤害和慢性劳损为主要的致病因素。不同的外因可以引起不同的筋伤疾患，但由于内因的影响，在同一外因情况下，筋伤的种类、性质和程度可有所不同。所以筋伤疾病的发生，外因固然是重要的，但亦不能忽视内在因素。必须正确处理外因和内因的辩证关系，通过分析疾病的症状、体征来推理病因，提出治疗的根据，要做到“辨证求因”“审因论治”。

（二）筋伤的病机

人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血、津液等共同组成的一个整体。筋伤可导致脏腑、经络、气血的功能紊乱，除出现局部症状之外，常可引起一系列的全身反应。“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”明确指出了外伤与内损、局部与整体之间的相互关系，说明了损伤的病理机制和发展变化的规律。

1.气血病机　“气血”是人体生命活动的动力源泉，是维持人体生命活动的最基本的物质。它一方面来源于与生俱来的肾之精气，另一方面来源于从肺吸入的自然界之清气和由脾胃所化生的水谷之精气。气血相辅相成，循行脉中，周流不息，运行全身，外而充养皮肉筋骨，内而灌溉五脏六腑。气血与人体一切生理活动和各种病理变化密切相关。

（1）急性筋伤与气血的关系　急骤的暴力作用可致气血运行失常。清代《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》有关论述就阐明了损伤与气血的关系：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处……是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血凝，则作肿作痛，诸变百出”。“跌仆闪挫”“卒然身受”虽为皮肉筋骨损伤，但亦必损及气血，形成气滞、血瘀。气血瘀阻，为肿为痛，故《素问·阴阳应象大论》有：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”如瘀血逆于肌腠则局部肿胀，滞于肌表则皮肤青紫。

（2）慢性筋伤与气血的关系　《洞天奥旨》曰：“气血旺则外邪不能感，气血衰则内正不能拒。”说明了气血的盛衰与筋伤的关系。筋的正常生理活动赖气以煦之，血以濡之。若气血虚弱之人，筋肉失养，失养则虚，虚则不耐疲劳，因而“内正”不能拒“外邪”。故而虽较小的外力，或单一姿势的长期操作，或风、寒、湿邪侵袭，皆可致筋的损伤。疲劳则筋伤，气血运行阻滞，不通则痛，故慢性筋伤常表现为局部酸痛，且常与气候变化关系密切。

2.津液病机　津液是人体内一切水液的总称。其清而稀者为津，浊而稠厚者为液。津液可相互转化，有充盈空窍、滑利关节、润泽肌肤、濡养脑髓的功能。津液的代谢正常与否和筋伤疾病的发生、发展有密切关系。

（1）急性筋伤与津液的关系　津液主要来源于水谷精气，为人体生命活动的重要物质基础。严重的软组织损伤除气血受损外，常有津液的损伤。如大面积皮肤撕脱损伤、严重的软组织挤压伤，常出现口渴、皮肤枯燥无华、尿少、便秘、苔黄燥等津液不足的证候。《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”说明了血和津液的关系。外伤气血亏损，津液也必然亏耗，造成津液代谢失调。

（2）慢性筋伤与津液的关系　关节、筋膜、肌腱与津液的关系十分密切。关节频繁活动、疲劳受损，易导致津液代谢失调；反之，津液亏虚亦常为关节、肌腱劳损的发病内因。因津液虚少，不能濡润关节、充养筋肉，而致关节屈伸不利，如指屈肌腱鞘炎，或由于劳损引起津液代谢失调，积聚肿胀，如慢性滑膜囊炎等。

3.脏腑病机　脏腑是化生气血，通调经络，濡养皮肉筋骨，主持人体生命活动的主要器官。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》指出：“虽受跌仆闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤。……其治之之法，亦必于经络脏腑间求之。”说明了跌仆筋伤与脏腑的密切关系。

（1）筋伤与肝、肾的关系　《内经》指出五脏各有所主，如“肝主筋”“肾主骨”“肝肾同源”等。

肝主筋。《素问·五脏生成》说：“肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·六节藏象论》说：“肝者……其华在爪，其充在筋。”“肝主筋”即指全身筋的功能与肝有密切关系，“故人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成》）。肝血充盈才能使筋得到充分濡养，以维持正常的生理功能。若肝肾虚衰，或先天不足，后天失养，肝肾不足，肝血亏损，则血不养筋。筋失荣养则常成为筋伤疾患的内因，故《素问·上古天真论》说：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”临床症状常表现为老年人手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等。

肝的病变可导致筋的损伤，同样外伤筋脉亦可致内伤于肝，故《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主。盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属必归于肝。”

肾主骨生髓。由于筋附于骨，故筋伤疾病与肾有着密切关系，肾虚亦常为筋伤疾患的内因。《灵枢·五癃津液别》曰：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”阐明了房劳伤肾、肾虚筋伤、腰痛胫酸的病机。《素问·痹论》说：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”特别是慢性腰痛与肾虚的关系更为密切。前人认为腰为肾之府，肾虚则腰痛。如《诸病源候论·腰背病诸候》说：“肾主腰脚”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也”。《医宗必读》认为腰痛的病因“有寒有湿，有风热，有挫伤，有瘀血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也”。同样，筋伤疾病亦可导致肾虚，如强力举重、闪挫日久等。所以《素问·痹论》说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”

（2）筋伤与脾、胃的关系　脾主肌肉、四肢，主运化；胃主受纳，腐熟水谷，为“水谷之海”“六腑之大源”。脾胃受纳五谷，转输水谷精微，以养五脏之气，对气血的生成，提供维持人体正常生命活动所必需的营养起着重要作用，故有“后天之本”“气血生化之源”之称。人体的筋肉等组织亦皆依赖脾胃的营养才能发达丰满，臻于健壮。如胃受纳失权，脾运化失司，则清阳不布，气血亏虚，常致筋肉失养，临床可表现为筋肉萎缩、四肢倦怠、举动无力，甚则可发为筋痿、肉痿等。如《素问·太阴阳明论》说：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气曰以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《素问·痿论》说：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”故古人有“治痿独取阳明”之说，说明四肢功能的正常与否和脾胃关系甚为密切。临床上筋伤肉痿的治愈时间和功能恢复程度皆与脾胃功能相关。若脾胃功能正常，则肌肉壮实，四肢活动有力，受伤后易于恢复正常；反之，则肌肉消瘦，四肢痿软、懈怠、举动无力，伤后不易恢复。所以筋伤一证，要注意调理脾胃，以利损伤之恢复。

（3）筋伤与肺、心的关系　肺主气，心主血脉，心肺功能的正常与否直接影响人体气血循行和营养输布，它与筋伤病有密切联系。《素问·经脉别论》说：“肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府……留于四脏。”肺有输布水谷精微的功能。心血与肺气相互依存，血的运行有赖气之推动，而气的输布也需要血的运载，故有“气为血帅”“血为气母”之说。心肺功能协调，气血才能正常发挥温煦濡养全身的作用，筋骨受损伤后才能得到较快痊愈。在病理情况下，若肺气虚弱，宗气不足，则血运无力，循环瘀阻。反之，若心气不足，或心阳不振，血脉运行不畅，也会影响肺的输布、宣降功能。而心肺病变也会诱发筋伤疾患发生，如《素问·痿论》所论：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热……枢折挈，胫纵而不任地也”“大经空虚，发为脉痹，传为脉痿”。此外，严重的筋伤疾病也可导致心肺功能失常，而出现体倦无力、气短自汗、心悸、胸闷等气血虚损的症状。

心藏神，与人的神志、思维活动有密切相关。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”如筋伤严重或开放型筋伤，邪毒感染，可出现热毒攻心，扰乱神明，临床上常表现为神昏、谵语、不省人事等症状。

4.经络病机　经络是运行气血，联络脏腑，沟通表里上下及调节各部功能的通路。《灵枢·本藏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出了经络的作用。《灵枢·经别》又说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”人体的生命活动、疾病的发生发展都是通过经络来实现的。临床跌仆闪挫所致筋伤常与经络有密切关系，如《圣济总录·伤折门》说：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以复完也。”指出了跌仆筋伤致经络受损而阻塞，气血之道不得宣通，导致气滞血瘀、为肿为痛的病机。同样，如经络为病，气血瘀阻不通，又可导致筋肉失养而发生筋伤疾患，其发病也常累及经络循行所过部位。如腰为肾之府，肾之经络入脊内，贯脊至腰，络膀胱。膀胱经挟脊，抵腰，络肾，并下行臀及股后外侧，沿小腿后行于足背外侧，止于足小趾至阴穴。故肾与膀胱经脉的病变常可引起腰、臀部向下肢放射性疼痛，并可在承扶、委中、承山、昆仑等穴找到压痛点。经络病机与筋伤病的辨证论治亦有着密切关系。如《伤科真传秘抄》中说：“若为伤科而不知此十二经脉之系统，则虽有良药，安能见效，而用药、用手法，亦非遵循于此不可也。”所以，治疗的方法亦必于经络脏腑间求之。

5.筋骨、关节关系　病机肢体的运动是依靠筋骨来完成的。筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。筋的主要功能是联属关节，络缀形体，主司关节运动。《素问·五脏生成》说：“诸筋者，皆属于节。”《灵枢·经脉》说：“筋为刚。”言筋应坚韧刚强，才能发挥其束骨而利关节的功能。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》书中详细指出：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝，故曰：筋者，肝之合。按人身之筋，到处皆有，纵横无算。”骨为奇恒之腑，为肾所主，《灵枢·经脉》说：“骨为干。”《素问·脉要精微论》说：“骨者，髓之腑，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”扼要地指出了骨的作用，不但为立身之骨，还内藏骨髓，与人的站立、行走等功能有着密切关系。筋骨的强劲有力离不开气血的温煦濡养、脏腑与经络功能的协调统一，筋伤也会损伤气血津液，甚至内伤脏腑。

在治疗骨折、脱位时必须考虑筋伤这个因素。如骨折时，由于筋附于骨的表面，筋亦往往受损伤；关节脱位时，关节四周筋膜多有破损。

骨错缝也会引起筋的移位。外力使关节运动超过正常的生理活动范围而产生骨错缝，因关节失去了正常解剖位置，关节周围的关节囊、韧带被拉紧，或错缝关节内产生负压，将滑膜吸入关节腔内，如腰椎关节突关节滑膜嵌顿症等。而筋的损伤可产生或加重骨错缝，如踝关节损伤使关节周围的肌腱、韧带撕裂或断裂，踝关节失去稳定性，就可能造成踝关节的骨错缝。总之，骨错缝与筋伤是相互影响的。治疗时纠正了骨错缝后一些筋就可自然恢复正常位置，临床症状迅速消失，而离位筋的复原也促进骨缝的回位。《伤科汇纂》中所言的“大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开，将筋按捺归原处，筋若宽舒病体轻”就是这种情况。