一、望神

（一）神的概念

神，是人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概括。神的含义有广义、狭义之分。广义之神，即“神气”，指脏腑功能活动的外在表现；狭义之神，即“神志”，指人的意识、思维、情志活动。

望神，是指通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解病情的方法，既包括对脏腑功能活动表征的观察，也包括对意识、思维、情志活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。

（二）望神的原理及意义

神的产生来源于先天之精，即父母之精的结合孕育了生命，才产生了神。《灵枢·本神》指出：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”同时，神又必须依赖后天水谷精气的不断充养，才能维持健旺的神气状态，故《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。”其次，气、血、津液等精微物质，均是神的物质基础，只有当气血津液充足，脏腑组织功能正常，人体才能表现出良好的神气状态。正如《素问·六节藏象论》所说：“气和而生，津液相成，神乃自生。”《灵枢·营卫生会》亦云：“血者，神气也。”再则，神作为机体生命活动的外在表现，不能离开人的形体而独立存在，有形才能有神，形健方可神旺，此即《素问·上古天真论》所谓“形与神俱”之意。由此可见，神的产生与人体精气、脏腑功能及形体的关系十分密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。若体健神旺，则说明精气充足，津血调匀，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；若体弱神衰，则说明精气亏虚或津血损伤，抗病力弱，有病多重，预后较差。因此，《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。”

（三）望神的主要内容

神作为人体生命活动状态总的体现，其表现可以通过人的目光神情、面色表情、语言声音、体态举止、呼吸气息、舌象及脉象等诸多方面彰显于外，其中尤以两目、面色、神情及体态的表现为观察的重点。

1.望神的重点

（1）两目　《医原·望病须察神气论》云：“人之神气，栖于二目。”这说明两目最易传神。因为，目为五脏六腑精气汇聚之地，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目系通于脑，其活动直接受心神支配，《灵枢·大惑论》说：“目者……神气之所生也。”所以，观察两目对于望神显得尤为重要。一般而言，若目光炯炯，精彩内含，两眼运动灵活，为有神，说明脏腑精气充足；若目无光彩、晦暗，两眼运动呆滞，为无神，说明脏腑精气虚衰。

（2）面色　人体面部皮肤的色泽，亦是神气外现的重要征象。心主藏神，其华在面，故面部皮肤的颜色及光泽的变化，能较为准确地反映心神健旺与否。皮肤荣润，红光满面，为神气充盛之象；皮肤枯槁，面色晦暗，乃神气衰败之征，故《医门法律·望色论》说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”

（3）神情　所谓神情，是指精神意识和面部表情的综合体现，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心为五脏六腑之大主，心神为人体生命活动的主宰，若神志清晰，思维有序，表情自然，表明心神健旺，脏腑精气充盛；反之，若神识不清，思维紊乱，表情淡漠，表明心神已衰，脏腑精气虚衰。

（4）体态　人体的形体动态也是反映神之盛衰的主要标志之一，因为形体的强弱胖瘦、动态的自如与否，均与脏腑精气的盛衰密切相关。凡形体丰满，动作敏捷，转摇自如者，多属精气充盛；若消瘦枯槁，动作迟缓，转侧艰难者，多属精气衰败，脏腑精气虚衰。

此外，临床察神除上述重点观察方面外，还需结合其他诊法，对语言、呼吸、舌象、脉象等进行综合判断，即所谓“声贵有神”“舌贵有神”及“脉贵有神”等。

2.神的判断　临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类，作为判断病情的轻重、预后的重要依据。

（1）得神　又称“有神”，临床表现为神志清楚，语言清晰；目光明亮，精彩内含；面色红润，表情自然；肌肉不削，体态自如；动作灵活，反应灵敏；呼吸均匀。得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表现；若病而有神，则表明脏腑功能不衰，正气未伤，病多轻浅，预后良好。

（2）少神　又称“神气不足”，临床表现为精神不振，嗜睡健忘；目光乏神，双目少动；面色淡白少华；肌肉松弛，倦怠乏力，动作迟缓；气少懒言，食欲减退。少神多由正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减退所致，多见于轻病或疾病恢复期的患者；素体虚弱者，平时亦多出现少神。

（3）失神　又称“无神”，可见于久病虚衰或邪实神乱的重病患者。

精亏神衰而失神：临床表现为精神萎靡，意识模糊；目暗睛迷，瞳神呆滞，或目翻上视；面色晦暗无华，表情淡漠；肌肉瘦削，大肉已脱，动作失灵；循衣摸床，撮空理线；呼吸异常，气息微弱，提示人体精气大伤，脏腑功能严重受损，机能衰竭，预后不良。

邪盛扰神而失神：神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥；或猝倒神昏，两手握固，牙关紧急，二便闭塞，多因邪陷心包，内扰神明，或因肝风夹痰，蒙蔽清窍，皆属病情危重。

（4）假神　是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现神气暂时“好转”的假象，并非佳兆，古人喻为“回光返照”“残灯复明”，如本已神识不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人；本已目光晦暗，却突然目似有光而浮露；本已面色晦暗枯槁，却突然颧赤如妆；本已久病卧床不起，却忽思下床活动；本来毫无食欲或久不能食，而突然食欲大增或主动索食。假神说明脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴阳即将离决，常为临终前的征兆。

得神、少神、失神、假神的临床表现鉴别见表1-1。

（5）神乱　是指神志意识错乱失常，主要表现为焦虑恐惧，淡漠痴呆，狂躁妄动，猝然昏仆等，多见于脏躁、痴呆、癫、狂、痫等患者。

焦虑恐惧：患者常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独处一室等，多由心胆气虚，心神失养所致，可见于脏躁等。

淡漠痴呆：患者表现为神识痴呆，表情淡漠，喃喃自语，哭笑无常，多因忧思气结，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病或痴呆等。

狂躁不安：表现为狂妄躁动，呼笑怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人，多因暴怒化火，炼津为痰，痰火扰神所致，常见于狂病等。

猝然昏仆：表现为猝然扑倒，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢抽搐，醒后如常，多与先天禀赋因素有关，因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病。

（四）望神的注意事项

临证望神，除了对上述各种神气的表现进行认真观察以外，还应注意以下事项。

1.以神会神　患者神的表现往往在无意之时流露最真，故医生在接触患者之初，便要做到静心凝神，仔细观察，以医者之神会病者之神，才能达到“一会即觉”的境界。因此，在临床实践中，医生应逐步培养自己敏锐的观察能力，重视对患者神气盛衰的第一直觉印象，在短暂的时间内，便能对患者健康状态和病情轻重做出初步估计。

2.神形相参　神为形之主，形为神之舍，望神是对整体生命活动外在表现的把握，故临床望神必须做到神形相参。一般而言，体健则神旺，体弱则神衰。当神形表现不一时，更应注意综合判断。例如，久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病神昏，虽形体丰满，亦非佳兆。

3.审慎真假　假神见于垂危患者，其“好转”的特点是突然“好转”、局部“好转”，所表现的“好转”的假象与整体病情恶化不相符合，一般为时短暂，且病情迅速恶化。而重病患者经治疗后的好转多表现为逐渐好转，并与全身状态的改善相一致，好转呈持续恢复。

4.明辨得失　神乱与失神的患者都有神志异常的表现，但临床意义有所不同。失神所见神昏谵语、循衣摸床等，一般出现于全身性疾病的危重阶段，是脏腑功能严重衰败的表现，属病情重笃；神乱之神志错乱的表现多反复发作，缓解时常无“神乱”现象，是疾病某一阶段心神受扰的表现，并不标志着精亏神衰或邪盛神乱，发作时所出现的“神乱”症状仅作为相关疾病诊断的主要依据，临床上还须结合其他四诊的信息综合分析。