第三节 女性的特殊生理

由于女性的特殊解剖结构，产生了以月经、带下、妊娠、产育和哺乳为代表的生殖生理特征，深入了解这些特征才能诊治妇科经、带、胎、产、杂病。

一、月经

胞宫周期性地出血，月月如期，经常不变，称为“月经”。因它犹如月亮的盈亏、海水之涨落，有规律和有信征地一月来潮一次，故又称它为“月事”“月水”“月信”等。明代李时珍说：“女子，阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”

（一）月经的生理现象

1.初经　第一次月经的来潮，亦称为“初潮”。月经来潮是女子发育趋于成熟并具备生育能力的标志。一般初经年龄在13～15岁，可因地域、气候、营养等因素的影响而有差异，可以早至11～12岁，或迟至15～16岁，近年有提前趋势。

2.周期　月经有明显的节律。出血的第1天为月经周期的开始，两次月经第1天的间隔时间为一个月经周期，一般为21～35天，平均28天。周期的长短因人而异，但应有规律性。

3.经期　每次月经的持续时间称为经期，正常为2～8天，多数在4～6天。

4.经量、经色、经质　一般在经期第2～3天经量较多。月经量为一次月经的失血量，常难以准确测量，一般20～60mL，因个人体质的不同而有一定差异。多于80mL为月经过多。经色呈暗红，量多时经色加深，行经开始和将净时渐暗淡。经质稀稠适中，不凝固，无血块，无臭气。

5.绝经　妇女到49岁左右月经自然停止12个月称为绝经。绝经后一般不具备生育能力。绝经年龄一般在44～54岁，受体质、营养等因素的影响，也可早至40岁或晚至57岁。

月经从初潮到绝经，中间除妊娠期、哺乳期外，都是有规律地按时来潮。正常月经是女子发育成熟的标志之一。女性在月经初潮后1～2年内，月经或提前，或推后，甚或停闭数月。这是身体发育尚未完善之故，一般可逐渐形成正常的周期。育龄期妇女在妊娠期间月经停闭，哺乳期妇女亦多数无月经来潮，这些均属于生理性停经。在绝经前，也会出现月经周期的紊乱，一般历时1～3年月经才逐渐停闭。

月经期间一般无特殊症状，有些女性可出现下腹部和腰骶部不适，乳胀，或情绪不稳定，经后自然缓解。

关于特殊月经的认识，前提是身体无病。如定期两月一至者，称为“并月”；三月一至者，称为“居经”或“季经”；一年一至者，称为“避年”；终身不行经而能受孕者，称为“暗经”。妊娠初期，有的妇女仍然会在以往月经周期时出现少量阴道出血，不伴有腹痛和腰酸，亦无损于胎儿者，称为“激经”，又称“盛胎”“垢胎”。根据避年、居经、并月的最早记载，即晋代王叔和著《脉经》所述，避年、居经、并月应属病态，后世《诸病源候论》《本草纲目》等也认为此为病态或异常。只有《医宗金鉴》将并月、居经、避年列为月经之常，似不切实际。

（二）月经的产生机理

月经的产生机理，是女性生理方面的重要理论。在了解女性生殖脏器（胞宫）、冲任督带与胞宫、脏腑与胞宫、天癸等理论基础上，根据《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”的记载，可以明确月经产生机理的主要过程及其环节，即“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理（图2-1）。

1.肾气盛（图2-1①）　肾藏精，主生殖。女子到了14岁左右，肾气盛，则先天之精化生的天癸，在后天水谷之精的充养下最后成熟，同时通过天癸的作用，促成月经的出现。所以在月经产生的机理中，肾气盛是起主导作用和决定作用的。

2.天癸至（图2-1②）　“天癸至”则“月事以时下”，“天癸竭，则地道不通”，说明天癸是促成月经产生的重要物质。“天癸至”是天癸自肾下达于冲任（自上向下行，曰至），并对冲任二脉发挥重要生理作用。

3.任通冲盛（图2-1③）　“任脉通，太冲脉盛”，是月经产生机理的又一重要环节，也是中心环节。“任脉通”是天癸达于任脉（通，达也），则任脉在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛。“太冲脉盛”，王冰说：“肾脉与冲脉并，下行循足，合而盛大，故曰太冲”，说明肾中元阴之气天癸通并于冲脉为“太冲脉”。冲脉盛（盛，音“成”）是冲脉承受诸经之经血，血多而旺盛。《景岳全书》说：“经本阴血，何脏无之？惟脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”因此“太冲脉盛”即天癸通并于冲脉，冲脉在天癸的作用下，广聚脏腑之血，使血海盛满。

至此，由于天癸的作用，任脉所司精、血、津、液充沛，冲脉广聚脏腑之血而血盛。冲任二脉相资，血海按时满盈，则月事以时下。血海虽专指冲脉，然冲任二脉同起于胞中又会于咽喉，这里的血海应理解为泛指冲任二脉而言。

4.血溢胞宫，月经来潮（图2-1④）　月经的产生是“血海满盈、满而自溢”的理论，因此血溢胞宫，月经来潮。

（三）月经的调控机制

督脉调节，带脉约束（图2-1⑤）　肾脉通过冲、任、督、带四脉与胞宫相联系，同时冲、任、督、带四脉是相通的。肾所化生的天癸能够作用于冲任，同样可以作用于督带，即在天癸的作用下，督脉调节任、督二脉阴阳的盛衰与平衡；带脉约束冲、任、督三脉（三海）气血的多少和流量。可见督带二脉调节和约束冲任及胞宫的功能，使月经按时来潮。因此，督脉的调节和带脉的约束应该是月经周期、经期、经量的调控机制。

（四）与月经产生机制有关的因素

这些有关因素，如脏腑、气血和督带二脉参与了月经的生理活动。

1.气血是化生月经的基本物质（图2-1⑥）　气血充盛，血海按时满盈，才能经事如期。月经的成分主要是血，而血的统摄和运行有赖于气的调节，同时气又要靠血的营养。输注和蓄存于冲任的气血，在天癸的作用下化为经血。因此在月经产生的机理上，气血是最基本的物质。

2.脏腑为气血之源（图2-1⑦）　气血来源于脏腑。在经络上，五脏六腑十二经脉与冲、任、督、带相联，并借冲、任、督、带四脉与胞宫相通。在功能上，脏腑之中心主血；肝藏血；脾统血，胃主受纳腐熟，与脾同为气血生化之源；肾藏精，精化血；肺主一身之气，朝百脉而输布精微。故五脏安和，气血调畅，则血海按时满盈，经事如期。可见脏腑在月经的产生机制上有重要作用。

综前所述，在“肾气-天癸-冲任-胞宫”这一月经产生的机理中，肾气化生天癸为主导；天癸是元阴的物质，表现出化生月经的动力作用；冲任受督带的调节和约束，受脏腑气血的资助，在天癸的作用下，广聚脏腑之血，血海按时满盈，满溢于胞宫，化为经血，使月经按期来潮。

（五）月经产生机制的临床意义

月经的产生机制集中应用了妇科全部基础理论而成为妇科理论的核心。因此月经的产生机制对妇科临床的病机和治疗原则有重要的指导意义。

1.肾气　肾藏精，主生殖。从“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机制理中可以看出，肾气在女性生理活动中起主导作用，而具有特殊地位。所以在治疗妇科疾病时，肾气是时刻要考虑的因素。如月经不调、崩漏、闭经、痛经、胎动不安、滑胎、不孕等多因肾气虚损所致，因此补益肾气是治疗的关键，而又常收到较好的效果。所以补肾滋肾是妇科的重要治疗大法。

2.气血　参与月经产生的生理活动，是冲任经脉维持胞宫正常生理活动的基本物质。因此，无论何种原因导致气血失调，如气血虚弱、气滞血瘀、气郁、气虚、血热、血寒等，都能直接影响冲任的功能，导致胞宫发生经、带、胎、产诸病，所以气血失调成为妇科疾病的重要病机。因而调理气血在妇科治疗中占有重要地位，而成为又一治疗原则。

3.脏腑　化生气血，与冲任有密切的经络联系，参与月经产生的生理活动。因此，致病因素导致脏腑功能失常也会影响冲任而使胞宫发生经、带、胎、产诸病。所以脏腑功能失常成为妇科疾病的又一重要病机。其中肾、肝、脾、胃与冲任在经络上和功能上关系最为密切（肾的临床意义已在“1.肾气”内叙及）。肝主疏泄，性喜条达，藏血而司血海；脾司中气而统血，与胃同为气血生化之源。若肝失条达，疏泄无度；或脾气不足，血失统摄；或脾胃虚弱，气血化源不足，都可影响冲任功能而发病。因此在治疗上，疏肝养肝、健脾和胃也成为妇科的重要治疗原则。

4.月经产生机制　中医学“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的作用环路相对应。这为中西医结合治疗月经病提供了理论根据。从西医角度看，一些属下丘脑-垂体-卵巢轴调节障碍的功能性疾病，如月经不调、功血、闭经等月经疾病，运用中医的“补肾气，调冲任”的方法治疗，可收到较好的治疗效果。

因此，中医学的月经产生机理具有重要的临床意义。

（六）中西医月经理论的对应关系

西医学认为月经是女性性周期的标志。月经是子宫内膜在卵巢性腺激素作用下发生的周期性子宫出血。月经周期主要是通过下丘脑-垂体-卵巢轴调节的。此轴受中枢神经系统的调控，同时受卵巢性激素的反馈作用。

中医学认为在肾气-天癸-冲任-胞宫的月经机理中肾是起主导作用的。肾藏精，是人体生长、发育和生殖的根本。《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”，《灵枢·海论》说：“脑为髓之海”。根据肾藏志、藏精、主骨生髓，以及髓聚为脑的理论，说明肾与中枢神经系统的调节活动有密切对应关系，在月经产生的机理中肾具有下丘脑一级的调节功能。同时《灵枢·经脉》说：“肾足少阴之脉……其支者从肺出络心。”心肾有经络联系。心藏神，主血脉，为君主之官。可见肾在月经产生机理方面的主导作用与君主之官心的调控是有一定关系的。

肾中产生的天癸，是促进人体生长、发育和生殖的物质，是促成月经产生的重要物质，在月经产生的生理活动中，是始终对冲任、胞宫起作用的。从功能的吻合上看，天癸在月经产生过程中有相当于脑垂体前叶产生促性腺激素的作用（垂体前叶同时还分泌生长素、泌乳素等促进人体生长发育）。因此可以认为天癸具有垂体一级的调节功能。

“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，可见冲任是直接作用于胞宫的环节，并使经血来潮。西医学认为卵巢分泌的性激素，直接作用于子宫内膜发生周期性变化，并使内膜剥脱出血，月经来潮。因此，冲任对胞宫、卵巢对子宫，在月经产生机理中，两者有明确的对应关系，可以认为冲任类似于卵巢的功能。

督脉的调节，带脉的约束，可能与月经周期性有关，也可能与西医学的反馈机制相对应，值得进一步研究讨论。

可见，在阐述月经产生机理的理论中，中医学的“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理与西医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的作用环路相对应（图2-2）。

中西医月经理论的对应，为中西医结合治疗月经病提供了理论根据。

二、带下

带下一词，首见于《素问·骨空论》。带下有广义和狭义之分。广义带下泛指妇女经、带、胎、产诸病而言；狭义带下专指妇女阴中流出一种黏腻液体而言。在狭义带下之中又分生理性带下和病理性带下。本部分主要阐述女性带下的生理现象与产生机制。

（一）带下的生理现象

健康女子，润泽于阴户、阴道内的无色无臭、黏而不稠的液体，称为生理性带下。如《沈氏女科辑要》说：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”

1.带下的量　生理性带下量不多，润滑如膏，不致外渗。至于经间期、缊之时，阳生阴长，冲任气血正盛，带下量也可稍有增加，像月经一样有周期性改变。另外，妊娠期血聚冲任以养胎元之间，如雾露之溉，润泽丰厚，带下量可有增多。

2.带下的色　生理性带下是无色透明的，有的略带白色，所以医籍中有时称“白带”。例如《景岳全书》说：“盖白带出于胞中，精之余也。”但世俗所称的“白带”多是指量、色、质有所改变的带下病，应予以严格区分。

3.带下的质地　生理性带下黏而不稠，滑润如膏，无异臭气味。

4.带下的功能　生理性带下是肾精下润之液，具有濡润、补益的作用，充养和濡润前阴孔窍。

（二）带下的产生机制

在中医学的典籍中已经明确带下的产生与任、督、带等奇经的功能有直接关系。任脉在带下的产生上有重要作用，任脉主一身之阴，凡人体精、血、津、液都由任脉总司。其中的阴精、津液下达胞宫，流于阴股而为生理性带下。若任脉所司之阴精、津液失去督脉的温化就要变为湿浊；任脉所主之阴精、津液失去带脉的约束就要滑脱而下，成为病态。因此任脉化生生理性带下这一过程又与督脉的温化、带脉的约束有关。

生理性带下是精液，是肾精下润之液。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”《灵枢·口问》说：“液者，所以灌精濡空窍者也。”《灵枢·五癃津液别》说：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”其明确指出液为肾精所化，润滑如膏，流于阴股而为带下。《血证论》说：“而胞中之水清和，是以行经三日后，即有胞水……乃种子之的候，无病之月信也。”生理性带下在月经初潮后出现，在绝经后明显减少，而且随着月经的周期性变化，带下的量也呈周期性改变，进一步说明带下的产生与肾气盛衰、天癸至竭、任督带功能正常与否都有重要而直接的关系。根据月经产生机制的外延及上列经典论述，则生理性带下产生的机制如下（图2-3）。

由此可见，生理性带下的产生机制是：肾气旺盛，并化生天癸，在天癸作用下，任脉广聚脏腑所化水谷之精津，则任脉所司的阴精、津液旺盛充沛，下注于胞中，流于阴股，生成生理性带下，此过程又得到督脉的温化和带脉的约束。

三、妊娠

从怀孕到分娩这个阶段，称为“妊娠”，也称“怀孕”。

（一）妊娠的生理现象

妊娠后母体的变化，明显的表现是月经停止来潮，脏腑、经络之血下注冲任，以养胎元。因此妊娠期间整个机体出现“血感不足，气易偏盛”的生理特点。

1.妊娠的临床表现　妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，肝气上逆，胃气不降，则出现饮食偏嗜、恶心作呕、晨起头晕等现象。一般不严重，经过20～40日，症状多能自然消失。

另外，妊娠早期，孕妇可自觉乳房胀大。妊娠3个月后，白带稍增多，乳头、乳晕的颜色加深。妊娠4～5个月后，孕妇可以自觉胎动，胎体逐渐增大，小腹部逐渐膨隆。妊娠6个月后，胎儿渐大，阻滞气机，水道不利，常可出现轻度肿胀。妊娠末期，由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠，可见小便频数、大便秘结等现象。

2.妊娠脉象　妊娠2～3个月后，六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。孕60日，《金匮要略》说：“妇人得平脉，阴脉小弱。”《备急千金要方》说：“妊娠初时寸微小，呼吸五至；三月而尺数也。”西医学也认为在妊娠10周以后心排出量开始增加，这与中医滑脉出现的时间是一致的。目前不能单凭脉象诊断早期妊娠，必须进行妊娠试验或超声协助诊断。

3.胎儿发育情况　胎儿发育情况最早记载于《内经》。《灵枢·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”此后多有论述胎儿发育者，而徐之才《逐月养胎法》所论较切合实际，即《备急千金要方》卷二所载之：“妊娠一月始胚，二月始膏，三月始胞，四月形体成，五月能动，六月筋骨立，七月毛发生，八月脏腑具，九月谷气入胃，十月诸神备，日满即产矣”，说明前人对胎儿的发育、成熟进行过详细观察。

（二）妊娠的机制

女子发育成熟后，月经按期来潮，就有了孕育的功能。受孕的机制在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能正常，男女两精相合，就可以构成胎孕。《灵枢·决气》说：“两神相搏，合而成形。”《女科正宗》说：“男精壮而女经调，有子之道也。”这正说明了构成胎孕的生理过程和必要条件。另外，受孕需有一定时机，《证治准绳》引袁了凡语云：“凡妇人一月经行一度，必有一日缊之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”这里所说的“缊之候”“的候”相当于西医学所称之排卵期，正是受孕的良机。

（三）分娩

怀孕末期，即孕280日左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程，称为“分娩”。

1.预产期的计算方法　中医学有明确记载。明代李梴《医学入门》说：“气血充实，可保十月分娩……凡二十七日即成一月之数。”10个月共270日。《妇婴新说》说：“分娩之期或早或迟……大约自受胎之日计算，应以280日为准，每与第十次经期暗合也。”与西医学计算为280日已基本一致。现在预产期的计算方法是：从末次月经第1日算起，月份数加9（或减3），日数加7。如按农历计算，月数算法同上，日数加14。

2.分娩先兆　孕妇分娩又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹坠胀，有便意感，或“见红”等。《胎产心法》说：“临产自有先兆，须知凡孕妇临产，或半月数日前，胎胚必下垂，小便多频数。”此外，古人还有试胎（试月）、弄胎的记载。《医宗金鉴》说：“妊娠八九个月时，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名试胎……若月数已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。”这说明妊娠末期常可出现子宫收缩，应与真正分娩相区别。

3.分娩的生理现象　在临产时出现腰腹阵阵作痛，小腹重坠，逐渐加重至产门开全，阴户窘迫，胎儿、胞衣依次娩出，分娩结束。《十产论》说：“正产者，盖妇人怀胎十月满足，阴阳气足，忽腰腹作阵疼痛，相次胎气顿陷，至于脐腹痛极甚，乃至腰间重痛，谷道挺拼，继之浆破血出，儿遂自生。”产讫胞衣自当萎缩而下。《达生篇》说：“渐痛渐紧，一阵紧一阵，是正产，不必惊慌”，同时还总结了“睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀。因此，应当帮助产妇正确认识分娩，消除恐惧心理和焦躁情绪，也不宜过早用力，以免气力消耗，影响分娩的顺利进行。

4.产程　中医学对产程也有观察和记录。晋代王叔和《脉经》说：“怀娠离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也”“又法，妇人欲生，其脉离经，夜半觉，日中则生也”，明确表示分娩必腰痛，从规律宫缩至分娩大致为12小时，即所谓“子午相对”，这与现代统计的第1、第2、第3产程的时间基本一致。此外，中医学强调产室要寒温适宜，安静整洁，不能滥用催产之剂，这些论述现在仍有实用价值。

四、产褥

新产后6周内称产褥期。分娩时的用力汗出和产创出血，损伤了阴液，整个机体的生理特点是“阴血骤虚，阳气易浮”。因此在产后1～2日内，常有轻微发热、自汗等阴虚阳旺的症状，如无其他致病因素，一般短时间内会自然消失。

产后数日内，胞宫尚未复常而有阵缩，故小腹常有轻微阵痛。在产后2周内腹部可触及尚未复旧的子宫。大约产后6周，胞宫才能恢复到孕前大小，这段时间称产褥期。同时自阴道不断有余血、浊液流出，称为“恶露”。恶露先是暗红的血液，以后血液逐渐由深变浅，其量也由多变少，一般在2周内淡红色血性恶露消失，3周内黏液性恶露断绝。

五、哺乳

新产妇一般产后第2日可以挤出初乳，约持续7日后逐渐变为成熟乳。鼓励母乳喂养，母乳营养丰富，易消化，并有抗病能力。分娩后30分钟内可令新生儿吮吸乳头，以刺激乳房尽早分泌乳汁，让婴儿吃到免疫价值极高的初乳，增强抗病能力，促进胎粪排出。同时促进母亲子宫收缩以减少出血，尽早建立母子感情联系。母乳喂养，提倡按需哺乳，即按婴儿的需要哺乳，不规定哺乳的时间和次数，婴儿饥饿时或母亲感到乳房充满时就哺乳。一般每次哺乳时间10分钟左右，最多不超过15分钟，以免乳头浸软皲裂。母乳由产妇气血所化。《胎产心法》说：“产妇冲任血旺，脾胃气壮则乳足。”在哺乳期要使产妇保持精神舒畅，营养充足，乳房清洁，按需哺乳，这对保证乳汁的质和量有重要意义。哺乳时限，纯母乳喂养4～6个月后，边喂母乳边加辅食。婴儿断乳的适当月龄为12个月左右，最好在秋凉和春暖的季节里进行。

产后脾胃生化之精微除供应母体营养需要外，另一部分则随冲脉之气循胃经上行，生化为乳汁，以供哺育婴儿的需要。薛立斋说：“血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人则上为乳汁，下为月水。”故在哺乳期，气血上化为乳汁，一般无月经来潮，也比较不易受孕。

月经、带下、妊娠、分娩、哺乳是妇女的生理特点，这都是脏腑、经络、气血乃至天癸的化生功能作用于胞宫的结果，特别是与肾气、天癸的主导作用分不开（图2-4）。