上篇 总论
第一章 绪论
西医外科学通常与内科相对应，是研究外科疾病的发生、发展规律及其临床表现、诊断、预防和治疗的学科，是以手术为主要治病手段的专业学科。作为医学生，大家都对外科手术和麻醉充满好奇。培养形成严格的无菌观念，掌握基本的手术操作技能，熟悉外科常见疾病的病因病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、预防和治疗、手术适应证和常用手术原理，是临床专业学生必须具备的基本专业素养。中医外科学是中医学的重要组成部分，有着悠久的历史、丰富的内容，其所研究的病种及基本理论、基本技能与西医外科学有着较大差异。自1958年提出中西医结合概念以来，我国的医药卫生事业发生了历史性的变革，取得了一些举世瞩目的成就。中西医结合外科领域充分吸收中医和西医之长，积极开展临床实践和理论探索，培养了一批中西医结合外科高级人才，形成了越来越成熟的中西医结合外科临床模式，大大提高了很多外科疾病的临床疗效，中西医结合外科事业呈现出良好的发展势头。
一、中西医结合外科工作的发展简史及成就
党和国家历来重视中医工作，1958年10月1日毛泽东指示“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘加以提高。西医学习中医是一件大事，不可等闲视之”。回顾中西医结合的发展史，可以说20世纪50年代以来是中西医结合医学研究、学习和发展最兴旺的年代，是中西医融会贯通、理论上的创新和突破的年代。
60年前，随着第一批西医离职学习中医班结业，我国诞生了第一批中西医结合高级医师，在他们倡导和带动下，我国掀起了轰轰烈烈的中西医结合研究工作。在临床方面，中医应用四诊进行辨证，西医利用现代化监测手段进行辨病，治疗上根据病情中、西医方法兼用，短短几年就取得了可喜的成绩。在外科领域，如中西医结合治疗急腹症，骨伤科中动静结合治疗骨折，针刺止痛发展到针刺麻醉。上述医学中的光辉业绩对其他学科起到了推动和辐射作用，中西医结合成为一场医学变革的潮流。
1980年原卫生部召开了中医和中西医结合工作会议，提出“中医、西医和中西医结合这三支力量都要大力发展，长期并存，推进医学科学现代化，发展具有我国特点的新医药学，为保障人民健康，建设现代化的强国而奋斗”的指导方针。同时提出一些实现这个指导方针的具体措施，如建设中西医结合研究基地，组织西医学习中医脱产学习班，做好中西医结合科研成果鉴定工作，召开中西医结合学术会议等。1981年召开了全国中西医结合工作代表大会，成立了中西医结合研究会，选出了理事机构，建立了20多个专业委员会，创办了全国性中西医结合杂志，定期举办学术交流活动。
新世纪以来，中西医结合在学科建设、教材建设、基础理论研究、临床实践诸方面均取得了较大成就。在外科领域中主要代表成就如下：
（一）中西医结合治疗急腹症的成就
以吴咸中院士为首的天津市急腹症研究所和遵义医学院率先对中西医结合治疗急腹症进行了大胆的临床疗效观察及基础理论研究，通过临床实践探索中西医结合治疗急腹症的方式、方法及其规律。这一探索获得了极大的成功，大多数急腹症病种可以引入中医药治疗，扩大了非手术的范围，丰富了非手术的内容，减少了术后并发症，巩固了术后疗效，为进一步开展中西医结合研究工作打下了基础。20世纪70年代的主要进展是：辨病与辨证的研究不断深入，对手术与非手术的选择渐趋合理，实验研究初步开展，剂型改革取得了一定成绩，与国外的学术交流开始起步，国内学术交流活跃。
20世纪80年代以来，中西医结合治疗急腹症进入了向较高层次发展的新阶段，新技术的引用（如内窥镜、B超、CT等），提高了诊断水平，增添了治疗手段，如内窥镜下奥狄括约肌切开取石术、B超引导下腹腔脓肿穿刺引流术。在实验研究方面，由于研究管理体制的改革，研究方法的改进，中西医结合学科的发展，研究工作的深度和广度进入到一个新阶段。
（二）针刺麻醉的成就
针刺麻醉（以下简称针麻）也是外科领域中西医结合的成就。针麻源于1958年，上海市第一人民医院最先用针麻成功地施行了扁桃体摘除术，同时运城地区人民医院、长沙市人民医院等单位也在针麻下进行了疝修补术、阑尾切除等手术，取得了可喜的成果。1960年柳州结核病医院介绍了12例针麻下肺切除手术的体会，引起了极大轰动。北京市结核病医院在此基础上进行了穴位优选，仅用几根针或一针一穴即完成了肺叶切除术。为了推广针麻这一成果，北京举办了20余次针麻学习班，在针麻普及上起到了巨大推动作用。1966年初全国针麻工作会议召开，从此将针麻镇痛课题列为国家重大科研项目，为深入开展针麻研究打下了基础。
1973年西安召开了全国针麻研究会议，总结了以往的经验，制定了研究方针，组织了协作课题，成立了颅脑、颜面口腔、甲状腺、肺切除、胃切除、输卵管结扎、剖宫产、子宫切除、阑尾切除、疝修补等针麻协作组。会议还制定了针麻疗效的评定标准，为全国范围内针麻工作的开展铺平了道路。
20世纪80年代以来，针麻进入了基础理论高层次研究阶段，针刺镇痛原理的研究深入到分子水平，这对经络的实质研究起到了极大的推动作用。
（三）中西医结合治疗周围血管病的成就
中医治疗脱疽（血栓闭塞性脉管炎，TAO）疗效卓著，但只限于临床疗效观察。中西医结合工作开展以来，对TAO的病因进行了探讨。长期以来，人们认为TAO的发病与吸烟、受湿、营养不良、性激素异常有关，后来经过免疫功能的检测认为，免疫复合物增加而沉积在动脉壁上造成损伤与本病的病因有密切关系。广大中西医结合医务工作者通过对TAO诊治经验的总结，由一个病逐渐扩展到几个病，经过疗效观察，机理探讨，新药研制，经验总结，周围血管病的诊疗取得大的进展。
1.异病同治的基础上进行疗法更新 周围血管病包括血栓闭塞性脉管炎（TAO）、动脉硬化性闭塞症（ASO）、糖尿病性坏疽（DG）、多发性大动脉炎（PA）、雷诺病（RD）、原发性红斑性肢痛症（ATE）、外伤性动脉闭塞症（TAO）、动脉血栓栓塞症（ATE）、结缔组织性动脉闭塞症（CTAO）、深静脉血栓形成（DVT）、浅表血栓性静脉炎（STP）等，这些血管性疾病多分散在各科的血管病中，所以诊治零乱，疗效不一。这些疾病的共性是多有血管弛张功能失调，血流性状改变，以及血栓形成，即中医的脉络痹阻、气血瘀滞证，所以共同的治则是活血化瘀、温通经脉，这是异病同治的典范。广大医务工作者经过努力，进行了疗法更新，在辨证分型的基础上，筛选方药，改进剂型，研制出通塞脉片、当归注射液、血栓通注射液等，尤其在针剂静脉用药方面提高了临床疗效。
2.诊断方法更为先进 近10余年来，周围血管病的诊断逐渐现代化，多采用无损伤性检查，如阻抗血流仪、光电容积描记、超声多普勒、经皮氧分压、红外热像仪、微机X线断层扫描（CT）、磁共振显像（MRI）等，提高了诊断的准确性，并可进行反复无损伤性监测。
（四）中西医结合治疗烧伤的成就
20世纪50年代上海瑞金医院应用中西医结合的理论和方法对邱财康大面积烧伤救治成功，其后全国各地大面积烧伤的治疗大都获得成功，甚至Ⅲ度烧伤面积达95%的患者也被治愈。
20世纪70年代后期人们对烧伤创面的处理方法产生了争议，主张创面干燥疗法者强调收敛止痛，采用枣树皮粉、榆树皮酊中鞣质成分收敛干燥创面，结果引起痂下感染，影响了后期治疗。主张创面湿润疗法者强调清热解毒，主张采用湿润药物覆盖烧伤创面，使创面保持少菌状态，提高局部免疫能力。该学术观点符合中医学“煨脓长肉”理论，使我国对烧伤的治疗发生了很大的变革，大大提高了临床疗效。
（五）恶性肿瘤的中西医结合治疗成就
经过近60年的临床与实验研究，中西医结合治疗恶性肿瘤取得了很大进展。从单纯方药筛选深入到治疗法则探讨，从临床疗效观察发展到基础实验研究，从单一疗法发展到中西医结合综合疗法，在研究的深度和广度上均取得了很大进步，研究队伍逐步壮大。中西医结合防治肿瘤的成就可归纳为以下几方面。
1.改善临床症状，延长生存期 在有效方药的筛选上多年来做了大量工作，优选出一些疗效较好的方药，如健脾益肾冲剂、康莱特注射液、艾迪注射液、贞芪注射液、参芪扶正注射液等新药。上述药物有助于改善临床症状，延长生存期。
2.患者的证型研究 目前已对气虚证、脾虚证、阴虚证和血瘀证等证型进行了系统研究，对临床常见的胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌、肺癌、鼻咽癌、宫颈癌、白血病等都制定了证型、治法和方药，这些规范化研究为以后的科研和临床工作创造了有利条件。
3.肿瘤中医治法法则的研究 肿瘤的中医治法法则有多种，如扶正固本、活血化瘀、软坚散结、化痰祛湿、清热解毒、疏肝理气、通经活络、以毒攻毒等。其中对扶正固本法、活血化瘀法有较深入的研究，取得了较好的研究成果。
4.中药对化疗、放疗的增效减毒作用 大量的科研资料证实，中药具有增加化疗药物或放射线缩瘤、抑瘤效果，能明显减少化疗、放疗的毒副反应，保护机体造血系统及免疫系统，如参芪扶正注射液、扶正冲剂等。
5.实验研究进入了一个高层次的阶段 大量的实验证明，中药抗癌的作用机制主要是通过增强机体的免疫能力，调整机体各系统的功能而取得疗效的。研究的重点是病因发病学、治法、方药的作用机制，以及药理药效学和毒理学几个方面，从分子、细胞水平和系统、整体水平对其进行了深入探讨。
（六）中西医结合救治危重病的成就
随着中西医结合工作的深入发展，中西医结合危重病急救医学研究取得了突破性进展。
1.基础理论上的突破 动物实验和临床基础研究，初步揭示了病变的病理生理和中医药治疗机理。如对于内毒素血症的治疗，提出了菌毒并治的新观点。众所周知，西药中的抗生素除多黏菌素B外，只有杀菌和抑菌作用，没有拮抗内毒素的作用，而为数众多的中药则具有拮抗内毒素的作用。以抗生素杀菌抑菌，又用清热解毒中药抗毒解毒，这就形成了“菌毒并治”的新理论，这一理论的指导意义已被大量临床实践所证实。
2.治疗学上提出“三证三法”的治疗原则 根据危重病的证型分析及辨证施治的原则，在治疗学上归纳为“三证三法”的治疗原则，即毒热证和清热解毒法、血瘀证和活血化瘀法、虚损证和扶正固本法。上述治疗原则虽然不能概括治疗学的全部，但各种危重疾病在治疗中都与此有关。
3.急救中药的剂型改革 根据危重病的用药特点，研制出了一些速效、高效、应用方便的剂型，如生脉散改制成参麦注射液、口服大黄研制成大黄注射液、参芪片研制成新药参芪扶正注射液等。根据临床用药的需要，促进古方、验方、复方的剂型改革，从一批中药中提取出了有效成分或单体，甚至进行中药的人工合成。
此外，中西医结合围术期处理的研究、中西医结合防治肠屏障功能障碍的研究也取得了突破性进展，充分显示了中西医结合强大的生命力。
二、中西医结合外科学的内容与范围
中医外科学与西医外科学有着不同的研究内容与范围，除基本概念、基本理论、基本技能方面有较大差异外，所研究的病种也存在很大的区别。从总体上来说，中医外科学研究的病种强调“病位在外”，相对于内科的“病位在内”。在外是指那些病发于人的体表，能够用肉眼诊察到的，有局部症状可凭的疾病，如疮疡、乳房病、瘿、瘤、岩、皮肤病、肛肠病、外伤疾病等。西医外科学研究的病种则强调以外科手术为主要治疗手段，相对于内科以应用药物为主要的治疗方法。中医外科学与西医外科学在理论体系和临床诊疗方面各有优势与特长，中西医结合外科学是在两者的基础上各取所长，相互弥补，形成自己的理论体系与临床诊疗方法的一门新兴医学临床学科。本教材为了保持学科的系统性和完整性，同时又突出学科的特长和优势，所以选入的内容有的偏“中”，有的偏“西”，但更注重二者优势互补内容的选用。总论部分包括绪论、中医外科证治概要、无菌术、麻醉、体液与营养平衡、输血、休克、围术期处理、重症救治、疼痛与治疗及内镜、腔镜技术，各论部分涉及的病种范围包括外科感染、损伤、常见体表肿物、甲状腺疾病、胸部疾病、乳房疾病、胃及十二指肠疾病、原发性肝癌、门静脉高压、急腹症、腹外疝、小肠大肠与肛门疾病、泌尿和男性生殖系疾病、周围血管疾病等。每个病种研究的内容包括中医和西医的病名概念、西医病因病理、中医病因病机、中医和西医的双重诊断与治疗，以及预防与调护等知识，力求发挥中、西医外科的优势，寻求理论体系和临床诊疗的结合与创新。
三、中西医结合外科学的研究方向
（一）创新概念及理论研究
中西医结合是复杂的系统工程，必须在高层次上发展基础理论和更新概念。总结60多年来中西医结合研究工作可以明显地看出，凡是取得重大成果者均具有概念、理论上的突破。例如，中西医结合治疗急腹症的成果，即根据“六腑以通为用”的理论，提出了“通里攻下”的疗法；小夹板固定治疗骨折的成果提出了“动静结合，筋骨并治”的新观点；根据对细菌感染机理的研究，提出了对重危感染“菌毒并治”的新疗法和新理论。就坏死性胰腺炎的治疗方法来讲，西医的传统方法是解痉制动，中西医结合的治疗原则则是“动静结合”，促进胃肠道的蠕动和分泌，通里攻下是主要的治疗法则，大大提高了坏死性胰腺炎的治愈率。
新理论在形成过程中产生了一些新概念，如“微观辨证”“菌毒并治”“毒热期阑尾炎”“总攻疗法”“急瘀证”“动静结合”“增效减毒”等，这些新概念和新理论已经成为医学界的共识。新理论体系的建立需要有创新精神、创新思维，正如科学巨人爱因斯坦所说：“为了科学的进步，我们必须反反复复批判传统的基本概念，以免我们会不自觉地受它们支配。”希望中西医结合的队伍不断涌现具有创新意识的高级人才，在更高和更深的层次上发展中西医结合的理论和方法。
（二）加强中西医“结合点”的选择
中西医结合点是中西医结合工作中一个根本性的问题，若没有结合点，也就谈不上中西医结合。结合点一般有两种：①共同结合点：疗效是中西医结合的共同点。同一种疾病的治疗中，中、西医都希望显示出各自好的疗效，有的西医优于中医，如出血性休克，手术止血就可解决问题；但瘀血导致的血管阻塞病，中医的疗效就更好。有的疾病中西医结合可获得相加的疗效，如化学药物治疗小细胞肺癌，如果配合扶正固本中药，就可以对化学药物发挥增效减毒作用。又如坏死性胰腺炎，手术、抗生素加通里攻下、清热解毒中药，也可获得理想的相加疗效。寻求相加疗效结合点是开展中西医结合工作的目的之一。②互补结合点：采用中医宏观与西医微观相结合的研究方法，阐明生命活动的机理，这就是中、西医学在理论上的互补结合点。在治疗方法学上，中、西医互补结合点更多，如痈、疖局部感染时全身用抗生素加局部中药外敷；断肢再植加中药活血化瘀，出血时全身应用止血药物加复方白及散局部涂敷等，这些互补结合点都显示出中西医结合的独特优势。
（三）加强外科领域中西医结合成果的整理和开发
新中国成立以来，在外科领域中西医结合取得了大量的成果，有些已经推广普及，有些进行了论著整理，但也有相当数量的成果缺乏深入研究，其实用价值被忽视，甚至一些国家攻关课题成果也未被充分利用。我们必须重视这些成就，有创新性理论的可上升到教材推广；有广泛应用价值的则要普及到基层医院，造福于患者。
四、如何学好中西医结合外科学
在中西医结合外科学的学习过程中，必须强调下述五个方面。
（一）坚持正确的学习方向
目前，外科学是西医院校的主干学科之一，在中医药院校中，西医外科学也有着重要的地位。中医药院校学生学习西医外科学的目的是为了吸收现代外科学的知识，用先进的科学方法继承、发掘和提高祖国的医药学遗产，丰富中医学宝库；是为了提高医院的诊疗服务能力，适应医疗实践的需要；也是为了更好地开展中西医结合工作。在临床实践中，要学会用中医、西医两种方法诊断和治疗外科常见病，善于观察分析它们各自的优势和不足，取长补短，创造出更有效的外科治疗方法，为人民的健康服务。
（二）必须重视基本功
基本功包括基础理论、基础知识和基本技能。基本理论包括中、西医病因学、发病学，尤其是外科疾病的发生原因、病理变化及病程演变规律；基本知识包括中西医结合基础医学知识、其他临床各学科知识，以及外科病的症状和体征、诊断和鉴别诊断、药物或手术治疗方法等；基本技能则包括医疗文件的书写能力、体格检查和诊断性技术操作、手术基本操作技术、术前术后处理能力，以及重症抢救的技能。坚实的基本功是医生救死扶伤的基本技能，是衡量临床医生优劣的首要条件。
（三）理论与实践相结合
临床医学是一种在临床实践中形成的应用科学，外科学更需要在理论与实践结合中发展和提高。除学好理论知识外还要亲自参加实践，注意观察患者病情变化，注意患者对药物和手术治疗的反应，善于总结经验，提高分析问题和处理问题的能力，真正把中西医结合外科学好、学活。
（四）重视基本技术操作的训练
外科基本操作较多，如无菌操作技术，手术过程中的切开、止血、分离、缝合、打结，各种穿刺方法及导管的使用，内窥镜的选择与应用，心、肺、脑复苏过程的正确操作等，都需要认真学习，熟练掌握。
（五）加强对危重病的诊断和处理能力
中医学对慢性疾病具有丰富的临床治疗经验。由于历史条件的局限，对某些外科危、重、急病的诊治相对薄弱，自从中西医结合治疗急腹症和危重病（如多脏器功能衰竭）以来，在该领域中取得了很大的进步。在中西医结合外科学的学习过程中，要积极参加危重患者抢救工作，提高对危重病及急症的处理能力。