第三节 诊法与辨证

一、诊法

外科疾病的诊法同其他各科疾病的诊法一样，通过运用望、闻、问、切四诊的方法，取得临床第一手资料，对这些资料综合分析，进行辨病和辨证。

中医外科自古以来强调既辨病又辨证，高锦庭在《疡科心得集·疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。经曰：诸痛为实，诸痒为虚；诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发、是疔等证（辨病）。”早在《灵枢·痈疽》篇就列举了人体不同部位的痈疽疾病，对其各自的临床特点做了扼要的阐述，并对痈疽进行了鉴别。外科临床中要准确地进行辨病、辨证，必须详询病史、全面体检，注重局部症状与体征，合理选用新技术和辅助检查方法，抓住疾病的特殊表现。

二、辨证

（一）阴阳辨证

阴阳辨证既是八纲辨证的总纲，又是外科疾病辨证的总纲。外科在辨别阴阳属性上有自己的特点，即根据疾病的发生、发展、局部特征和转归等各方面的相对性，可直接辨认其为阳证、阴证或半阴半阳证。《外科证治全生集》以阴阳为辨证论治法则。后世医家将阴阳辨证放在外科八纲辨证的第一位，如《外科正宗》中的“痈疽阳证歌”“痈疽阴证歌”等，明确地把阴阳学说作为外科疾病的辨证原则。《疡医大全》则更加强调：“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁，可以一言以蔽之者，曰阴阳而已。”指出阴阳在外科疾病辨证方面的重要性。

1.阴阳辨证要点

中医外科疾病的阴阳辨证重点在于局部症状，外科局部阴阳辨证要点如下：

（1）发病缓急　急性发作的属阳；慢性发作的属阴。

（2）病位深浅　病发于皮肉的属阳；发于筋骨的属阴。

（3）皮肤颜色　红活焮赤的属阳；紫暗或皮色不变的属阴

（4）皮肤温度　灼热的属阳；不热或凉的属阴。

（5）肿胀形势　肿胀形势高突的属阳；平塌下陷的属阴。

（6）肿胀范围　肿胀局限，根脚收束的属阳；肿胀范围不局限，根脚散漫的属阴。

（7）肿块硬度　肿块软硬适度，溃后渐消的属阳；坚硬如石，或柔软如棉的属阴。

（8）疼痛感觉　疼痛较为剧烈的属阳；不痛、隐痛、酸痛或抽痛的属阴。

（9）脓液　溃后脓液稠厚的属阳；稀薄或纯血水的属阴。

（10）溃疡形色　肉芽红活润泽的属阳；肉芽苍白或紫暗的属阴。

（11）全身症状　阳证初起常伴有形寒发热，口渴，纳呆，大便秘结，小便短赤，溃后症状逐渐消失；阴证初起一般无明显症状，酿脓期常有骨蒸潮热，颧红，或面色白，神疲，自汗，盗汗等症状，溃后虚象更甚。

（12）舌苔脉象　阳证舌红，苔黄，脉实；阴证舌淡，苔少，脉虚。

（13）病程长短　阳证比较短；阴证比较长。

（14）预后顺逆　阳证易消、易溃、易敛，预后多顺（良好）；阴证难消、难溃、难敛，预后多逆（不良）。

2.阴阳辨证注意事项

（1）局部和全身相结合　虽然阴阳辨证以局部症状为主，但还要从整体出发，全面地了解、分析、判断。以乳痈为例，由于病位深在，初期时表现多似阴证，但有发热、舌红、脉数等全身表现，实属阳证。

（2）辨别真假　不能只从局部着眼，要深入分析，抓住疾病的本质，才不会被假象所迷惑。如流注，初期多为局部色白、漫肿、隐痛，到了化脓时才微红微热，容易误作阴证。其实流注病灶深在肌肉，红热虽不显露，但化脓很快，脓质稠厚，溃后也易收口，同时伴有急性热病的全身症状。

（3）消长与转化　疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间常互相转化。病位之深浅，邪正之盛衰，寒热之转化是正气、邪气及治疗之间相互作用而产生的变化。总之，阳证由于失治或误治而转化为阴证或半阴半阳证是应极力避免发生的。临证中凡不属典型阴证或阳证的，即介于两者之间表现者，称之为半阴半阳证。

（二）部位辨证

外科的部位辨证又称“外科三焦辨证”，是根据外科疾病发生在上、中、下不同部位而进行辨证的方法。外科疾病的发生部位可大概分为上部（头面、颈项、上肢）、中部（胸、腹、腰、背）、下部（臀、腿、胫、足）。部位辨证的思想源于《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之”和《灵枢·百病始生》“风雨则伤上，清湿则伤下”等。而清代外科学家高锦庭在《疡科心得集》例言中云：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。”首先归纳上、中、下三部的发病特点，进而提出外科病位辨证的思想，以上、中、下三个部位作为探讨其共同规律的出发点，与其他辨证方法相互补充、相互联系，对临床应用具有极其简洁而有效的指导作用，既与内科三焦辨证相联系，又具有鲜明的外科特点。

1.上部辨证

（1）发病部位　头面、颈项、上肢。

（2）病因特点　风邪易袭，温热多侵，故病因多为风温、风热、风火。

（3）发病特点　来势迅猛。

（4）常见症状　发热恶风，头痛头晕，面红目赤，口干耳鸣，鼻燥咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数；局部红肿宣浮，忽起忽消，根脚收束，肿势高突，疼痛剧烈，溃疡则脓黄而稠。

（5）常见疾病　头面部疖、痈、疔诸疮；皮肤病如油风、黄水疮等；颈项多见痈、有头疽等；上肢多见外伤染毒等。

（6）证型特点　常见有风热证，风温证。实证、阳证居多。

2.中部辨证

（1）发病部位　胸、腹、腰、背。

（2）发病原因　气郁、火郁所致，“气火俱发于中，而后达于四肢”。此部的外科疾病，绝大多数与脏腑功能失调关系密切。

（3）发病特点　常于发病前伴有情志不畅的病史，或者素体性格郁闷，病发于不易察觉之时，一旦发病，情志变化影响病情的轻重。

（4）常见症状　中部症状多样复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一。①情志不畅，呕恶上逆，腹胀痞满，常见纳食不化，泛酸嗳气，大便秘结，小便短赤，舌红，苔白，脉弦数。②初觉疼痛灼热，继则起红肿水疱、脓疱，或流滋水；或局部高肿，触之硬痛，脓腔深在，脓液稠厚，或伴鲜血；或局部肿物，随喜怒消长等。

（5）常见疾病　乳房肿物、腋疽、肋疽、背疽、急腹症、缠腰火丹以及癥瘕积聚等。

（6）证型特点　初多气郁、火郁，属实；破溃则虚实夹杂；后期正虚为主。其病多及肝胆。

3.下部辨证

（1）发病部位　臀、腿、胫、足。

（2）发病原因　寒湿、湿热多见。多由湿邪所成，或从寒化，或从热化。

（3）发病特点　起病缓慢，初觉沉重不爽，继则症形全现，病程缠绵不愈，反复发作。

（4）常见症状　患部沉重下坠不爽，二便不利，或肿胀如棉，或红肿流滋，脓出清稀，创面时愈时溃。

（5）常见疾病　臁疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝等。

（6）证型特点　初起多为阴证，后期虚证为主，多兼夹余邪，病变多涉及肺、脾、肾三脏。

（三）经络辨证

经络是脏腑与体表间重要的联系通道：

1.探求局部病变与脏腑器官之间的内在联系，以了解疾病传变规律体表病变在多数情况下是脏腑病变的反映。如肝病见少腹痛，胃火见牙痛等。据此，通过经络辨证，从体表局部症状了解脏腑功能盛衰从而辨证求因。

2.依据所患疾病部位和经络在人体的循行分布，了解脏腑的病变，在经络循行的部位或经气聚集的某些穴位处存有明显压痛或局部形态的变化，反映了不同脏腑的病变，亦有助于诊断。如胆囊炎在右肩胛处压痛，肠痈在阑尾穴处压痛。人体各部与经络的联系是：头顶正中属督脉经，两旁属足太阳膀胱经；面部、乳部属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经）；耳部前后属足少阳胆经和手少阳三焦经；手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经；背部总属阳经（背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足太阳膀胱经）；臀部外侧属足三阳经，内侧属足三阴经；腿部外侧属足三阳经，内侧属足三阴经；腹部总属阴经（腹为阴，中行为任脉之所主）；目为肝经所主；耳为肾经所主；鼻为肺经所主；舌部为心经所主；口唇为脾经所主等。

3.了解经络气血的多少与疾病性质的关系，依据疾病所属经络，结合疾病发展特点、性质等情况，了解气血盛衰关系疾病的发生与转归，可以明确地指导用药原则。如《灵枢·官能》篇谓：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”手足十二经脉气血多少的情况是：手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经；手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经；手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。凡外疡发于多血少气之经，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓；发于多气少血之经，气多则结必甚，血少则收敛较难；发于多气多血之经，病多易溃易敛，实证居多。

明确经络与外科疾病的关系，可以指导立法与用药。凡外疡发于多血少气之经，治疗时当注重破血、补托；发于多气少血之经，治疗时当注重行气、滋养；发于多气多血之经，治疗时当注重行气、活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经，治宜行气通乳；瘰疬属足少阳胆经，治宜行滞、滋养；有头疽发于颈部属足太阳膀胱经，治宜重破血、补托，等等。根据经络之所主不同，循经用药可使药力直达病所，从而收到显著的治疗效果。如手太阳经用黄柏、藁本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阳经用柴胡、青皮；手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。

（四）局部辨证

局部辨证主要是对外科疾患的局部病灶如红肿、发热、疼痛、成脓、麻木、溃疡、结节、肿块、瘙痒、功能障碍以及皮肤部位的各种损害进行辨证，为施治提供可靠依据。

1.辨肿　肿是由各种致病因素导致经络阻隔、气血凝滞而形成的体表症状。肿势的缓急、集散程度常为判断病情虚实、轻重的依据。由于患者体质的强弱与致病原因的不同，发生肿的症状也有所差异。

（1）肿的性质

热肿：肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。常见于阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。

寒肿：肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得暖则舒。常见于冻疮、脱疽等。

风肿：发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。常见于痄腮、大头瘟等。

湿肿：皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。常见于股肿、湿疮。

痰肿：肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。常见于瘰疬、脂瘤等。

气肿：皮紧内软，按之凹陷，复手即起，似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。常见于气瘿、乳癖等。

瘀血肿：肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。常见于皮下血肿等。

郁结：肿势坚硬，表面不平或有棱角，状如岩突，不红不热。

实肿：肿势高突，根盘收束，常见于正盛邪实之疮疡。

虚肿：肿势平坦，根盘散漫，常见于正虚不能托毒之疮疡。

（2）肿的病位与形色　由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异。发生在表浅部位如皮肤、肌肉之间者，赤色为多，肿势高突，根盘收束，肌肤焮红，发病较快，并易脓、易溃、易敛；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；病发手掌、足底等处，因病处组织较疏松，肿势易于蔓延；在筋骨、关节之间，发病较缓，并有难以成脓、破溃及收敛的特点；病发皮肉深部，肿势平坦，皮色不变者居多，至成脓时仅有些透红；大腿部由于肌肉丰厚，肿势更甚，但外观不明显；颜面疔疮、有头疽等显而易见，若脓未溃时由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，可能是危重之候。

2.辨肿块、结节　肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的肿瘤等。而较小、触之可及的称之为结节，主要见于皮肤或皮下组织。

（1）辨肿块

①大小：以厘米为单位测量肿块大小，观察其变化及治疗效果。若肿物较深，或哑铃状及不规则形状的肿块，体表虽小体内却很大。有些囊性变或出血性肿块随时间变化而增减，要随时观察其大小。B超等影像学检查可提供较准确的测量值。

②形态：常见的肿块形态特征有扁平、扁圆、圆球、卵圆、条索状、分叶状及不规则形态等。表面是否光滑可协助判断其性质，良性肿瘤因其有完整包膜，触诊时多表面光滑；而恶性肿瘤多无包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形状不一。

③质地：从肿块质地的软硬可判断其不同性质。如骨瘤或恶性肿瘤质地坚硬如石；脂肪瘤则柔软如馒；囊性肿块按之柔软，但若囊性病变囊内张力增大到一定程度时，触诊也很坚硬。临证时注意这些辨别要点，则不难鉴别。

④活动度：根据肿块活动度一般可确定肿块的位置。如皮内肿块可随皮肤提起，推移肿块可见皮肤受牵扯；皮下肿块用手推之能在皮下移动，无牵拉感。一般情况下，良性肿块多活动度好，恶性肿块活动度较差。但是，有的肿块不活动或活动度极小，却不一定是恶性。如皮样囊肿，早年镶嵌在颅骨上，致颅骨成凹，推之难移。

⑤位置：有些肿块特别需要确定其生长的位置，以决定其性质和选择不同的治疗方法。如蔓状血管瘤看似位于体表，却多呈哑铃状，很可能外小内大，深层部分可以延伸到人体的骨间隙或内脏间隙，术前诊断不清，术中往往措手不及。肌肉层或肌腱处肿块可随肌肉收缩而掩盖或显露，如腱鞘囊肿。再有平卧位触摸不清或比较深在的腹部不易判断的肿块，检查时应选择不同体位，让病人平卧位抬头，这时腹肌紧张，可清楚触及到肿块，说明肿块位在腹壁；若肿块消失说明肿块位于腹肌之下或腹腔内。对某些肿块则需要借助仪器检查。

⑥界限：指肿块与周围组织间的关系。一般认为非炎症性、良性肿块常有明显界限；而恶性肿块呈浸润性生长，与周围组织融合，无明显界限。炎性肿块或良性肿块合并感染，或良性肿块发生恶性变时，均可由边界清楚演变到边界不清。

⑦疼痛：一般肿块多无疼痛，恶性肿块初期也很少疼痛。只有当肿块合并感染，或良性肿瘤出现挤压症状，或恶性肿瘤中、后期出现破溃或压迫周围组织时可有不同程度的疼痛。

⑧内容物：由于肿块来源及形成或组织结构的区别，肿块内有着不同的内容物。如某些肉瘿（甲状腺囊肿）含淡黄色或咖啡色液体；水瘤（淋巴管瘤）为无色透明液体；胶瘤（腱鞘囊肿）为淡黄色黏胨状液体；结核性脓肿内为稀薄暗淡夹有败絮样物质；脂瘤（皮脂腺囊肿）内含灰白色豆腐渣样物质。为了明确内容物的性质，有时需针吸穿刺或手术病理证实。

（2）辨结节　结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节。其大小不一，多呈圆形、卵圆形、扁圆形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相连成串；亦有发于皮下，不易察觉，用手才能触及。结节疼痛多伴有感染。生长缓慢、不红无肿的结节多考虑良性结节。对不明原因增长较快的结节，应尽快手术治疗，同时应做病理检查。由于发生部位及形态不同，成因及转归各异，需要仔细辨认。

3.辨痛　痛是气血凝滞、阻塞不通的反应。通则不痛，不通则痛。痛为疾病的信号，也是疮疡最常见的自觉症状，而疼痛增剧与减轻又常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一，以及发病部位的深浅不同，因此疼痛的发作情况也有所不同。为了解和掌握疼痛的情况，还应从引起疼痛的原因、发作情况、疼痛性质等几方面进行辨证，必要时痛肿合辨。

（1）疼痛原因

热痛：皮色焮红，灼热疼痛，遇冷则痛减。见于阳证疮疡。

寒痛：皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。见于脱疽、寒痹等。

风痛：痛无定处，忽彼忽此，走注甚速，遇风加剧。见于行痹等。

气痛：攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。见于乳癖等。

湿痛：痛而酸胀，肢体沉重，按之可出现凹性水肿，或见糜烂流滋。见于臁疮、股肿等。

痰痛：疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛。见于脂瘤、肉瘤。

化脓痛：痛势急胀，痛无止时，如同鸡啄，按之中软应指。多见于疮疡成脓期。

瘀血痛：初起隐痛、胀痛，皮色不变或皮色暗褐，或见皮色青紫瘀斑。见于创伤或创伤性皮下出血。

（2）疼痛类别

卒痛：突然发作，病势急剧，多见于急性疾患。

阵发痛：时重时轻，发作无常，忽痛忽止。多见于胃肠道寄生虫病、石淋等疾患。

持续痛：痛无休止，持续不减，连续不断。常见于疮疡初起与成脓时或脱疽等。

（3）疼痛性质

刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。

灼痛：痛如烧灼，病变多在肌肤，如疖、颜面疔、烧伤等。

裂痛：痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。

钝痛：疼痛滞缓，病变多在骨与关节间，如流痰等。

酸痛：痛而酸楚，病变多在关节间，如鹤膝痰等。

胀痛：痛而紧张，胀满不适，如血肿、癃闭等。

绞痛：痛如刀割，发病急骤，病变多在脏腑，如胆石病、石淋、蛇串疮等。

啄痛：痛如鸡啄，并伴有节律性痛，病变多在肌肉，常见于阳证疮疡成脓阶段。

抽掣痛：痛时扩散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳岩、石瘿之晚期。

（4）辨痛与肿关系　先肿而后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈；先痛而后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽；痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注；肿势蔓延而痛在一处者，是毒已渐聚；肿势散漫而无处不痛者，是毒邪四散，其势鸱张。

4.辨痒　痒是皮肤病主要的自觉症状，且伴有不同程度的局部表现，如皮肤脱屑、潮红、丘疹、水疱、风团等。在疮疡的肿疡、溃疡阶段也时有发生。中医认为“热微则痒”，即痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和，郁而生微热所致；或由于血虚风燥阻于皮肤，肤失濡养，内生虚热而发。由于发生痒的原因不一，发展过程不同，故痒的临床表现也各异。

（1）痒的原因

风胜：走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白疕、瘾疹等。

湿胜：浸淫四窜，黄水淋漓，皮肤糜烂，越腐越痒，多为湿性，如急性湿疮；或有传染性，如脓疱疮。

热胜：皮肤瘾疹，焮红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身。甚则糜烂滋水淋漓，结痂成片，常不传染，如接触性皮炎。

虫淫：浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮等。

血虚：皮肤变厚、干燥、脱屑，少见糜烂流滋水，如牛皮癣、慢性湿疮。

（2）痒的类别

①肿疡作痒：一般较为少见，如有头疽、疔疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时，可有作痒的感觉，毒势炽盛，病变有发展的趋势。特别是疫疔，只痒不痛，则病情更为严重。又如乳痈等经治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是毒势已衰，气血通畅，病变有消散趋势。

②溃疡作痒：如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉发热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏而发。如溃疡经治疗后脓流已畅，余肿未消之时；或于腐肉已脱、新肌渐生之际而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，即将要收口之佳象。

5.辨麻木　麻木是由于气血失调或毒邪炽盛，以致经脉阻塞、气血不达而成。由于麻木的致病原因不同，其临床表现也有差别。疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，气血不运，内攻脏腑，常易导致走黄和内陷；麻风病患部皮肤增厚，麻木不仁，不知痛痒，为气血失和；脱疽早期患肢麻木而冷痛，为气血不畅，脉络阻塞，四末失养所致。

6.辨脓　脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成。疮疡早期不能消散，中期必化腐成脓。疮疡的出脓是正气托毒外出的现象，所以在局部诊断时辨脓的有无是关键所在。及时正确辨别脓的有无、脓肿部位深浅，然后才能进行正当的处理；依据脓液性质、色泽、气味等变化，有助于判断体质的盛衰、病情的顺逆。

（1）成脓的特点

①疼痛：阳证脓疡因正邪交争剧烈，脓液积聚，脓腔张力不断增高，压迫周围组织而疼痛剧烈。局部按之灼热痛甚，拒按明显；老年、体弱者反应迟钝，痛势缓和。阴证脓疡则痛热不甚，而肿胀明显。

②肿胀：皮肤肿胀，皮薄光亮为有脓。深部脓肿皮肤变化不明显，但胀感较甚。

③温度：用手仔细触摸患部，与周围正常皮肤相比，若为阳证脓疡，则局部温度增高。

④硬度：《外科理例》云：“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已成脓，大软方是脓成。”《疡医大全》又谓：“凡肿疡按之软隐者，随手而起者，为有脓；按之坚硬，虽按之有凹，不即随手起者，为脓尚未成。”肿块已软为脓已成。

（2）确认成脓的方法

①按触法：用两手食指的指腹轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指稍用力按一下，则另一手指端有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。经反复多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指腹应放于相对应的位置，并且在上下左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按触脓肿中央，如有应指为有脓。

②透光法：即以患指（趾）遮挡住手电筒的光线，然后注意观察患指（趾）部表面，若见其局部有深黑色的阴影即为有脓。不同部位的脓液积聚其阴影可在其相应部位显现。此法适用于指、趾部皮下及甲下的辨脓，因其局部组织纤薄且能透光。

③点压法：在手指（趾）部，当病灶处脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物在患部轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，即为可疑脓肿。

④穿刺法：若脓液不多且位于组织深部时，用按触法辨脓有困难，可直接采用注射器穿刺抽脓的方法，不仅可以用来辨别脓的有无，确定脓肿深度，而且还可以采集脓液标本，进行细菌培养和药物敏感试验。操作时必须严格消毒，注意选择粗细适当的针头、进针角度、深度等。选定痛点明显处为穿刺点，局麻后负压进针，边进边吸，若见脓液吸出，即确定脓肿部位。若一次穿刺无脓，可重复穿刺。

⑤B超：操作简单、无损伤，可比较准确地确定脓肿部位、大小。

（3）辨脓的部位深浅　确认脓疡深浅有助于确定切开引流进刀的深度。

①浅部脓疡：如阳证脓疡，其临床表现为高突坚硬，中有软陷，皮薄焮红灼热，轻按即痛且应指。

②深部脓疡：肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚不热或微热，不红或微红，重按方痛。

（4）辨脓的形质、色泽和气味

①脓的形质：如脓稠厚者为正气充盛；淡薄者为正气较弱。如先出黄白稠厚脓液，次出黄稠滋水，是将敛佳象；若脓由稠厚转为稀薄，体质渐衰，为一时难敛。如脓成日久不泄，一旦溃破则脓质如水直流，其色不晦，其气不臭，未为败象；若脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，且色晦腥臭者，为气血衰竭，此属败象。

②脓的色泽：如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象；如黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象；如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能；如脓中夹有瘀血者，为血络损伤；如脓色如姜汁，则兼患黄疸，乃病势较重。

③脓的气味：一般略带腥味，其质黄稠，大多是顺证现象；脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象，常为穿膜损骨之征。其他有如蟹沫者，也为内膜已透，每多难治。

7.辨溃疡

（1）色泽　阳证溃疡色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易敛，知觉正常；阴证溃疡疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势漫散，多为疔疮走黄之象。如疮面腐肉已尽而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，为虚陷之征。

（2）形态　化脓性溃疡疮面边缘整齐，周围皮肤微有红肿，一般口大底小，内有少量脓性分泌物；压迫性溃疡（缺血性溃疡）初期皮肤暗紫，很快变黑并坏死，出现滋水、液化、腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜，多见于褥疮；疮痨性溃疡疮口多呈凹陷或有潜行空洞漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物，疮口愈合缓慢或反复溃破，经久难愈；岩性溃疡疮面多呈翻花样，状如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑色坏死组织，渗流血水，伴腥臭味；梅毒性溃疡多呈半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底面高低不平，存有稀薄臭秽分泌物。

8.辨出血　出血是临床中常见而重要的症状之一，中医外科疾病以便血、尿血最为常见，准确辨认出血的性状、部位、原因，对及时诊断、合理治疗具有重要意义。

（1）便血　亦称“血泄”，即指血从肛门下泄，包括粪便带血或单纯下血。便血有“远血”“近血”之说。上消化道出血一般呈柏油样黑便，为远血；来自直肠、肛门的便血血色鲜红，为近血。便血的颜色与出血部位、出血量以及血液在肠道内停留时间长短有关。一般柏油样黑便的形成可由自口腔至盲肠任何部位的出血造成，若肠道蠕动极快时，则血色鲜红或血、便混杂。乙状结肠、直肠出血时血液多附着于粪便表面，血、便不相混杂；内痔以便血为主，多发生在排便时，呈喷射状或便后滴沥鲜血；肛裂排便时血色鲜红而量少，并伴剧烈疼痛；结肠癌多以腹部包块就诊，血、便混杂，常伴有黏液；直肠癌往往以便血求治，肛门下坠，粪便表面附着鲜红或暗红色血液，晚期可混有腥臭黏液，常误诊为痔，肛门指检可以帮助确诊。另外，各种原因导致的脓毒症肠道出血、进食猪血、鸭血、猪肝等食物时也可有黑便。应根据临床表现及病史加以辨别。

（2）尿血　亦称“溲血”“溺血”，是指排尿时尿液中有血液或血块。一般以无痛者为“尿血”，有痛者称“血淋”。泌尿生殖系的感染、结石、肿瘤、损伤等是导致尿血的主要原因。如肾、输尿管结石，在疼痛发作期间或疼痛后可出现不同程度的血尿，一般为全程血尿；膀胱、尿道结石多为“终末血尿”；肾肿瘤常为全程无痛血尿，一般呈间歇性；膀胱肿瘤呈持续性或间歇性无痛肉眼血尿，出血较多者可以排出血块；外伤损及泌尿系统，器械检查或手术等均可造成出血，引起尿血。临床上可根据病史、体征以及其他检查明确出血部位。另外，尚有一些疾病，如结缔组织疾病、免疫系统、内分泌、代谢障碍性疾病，也可以引起尿血。