第二章　骨伤科疾病的分类与病因病机

第一节　损伤的分类与病因病机

外界各种致伤因素作用于人体，使皮肉、筋骨、脏腑等组织器官出现结构上的破坏和功能上的紊乱，此即为损伤。骨伤科学范畴中，损伤主要涵盖了骨折、脱位、筋伤和内伤。骨折系指由于外力的作用，破坏了骨的完整性或连续性者。脱位系指外力使构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生功能障碍者。筋伤系因外来暴力、慢性劳损或风寒湿邪侵袭等原因所造成筋的损伤，其含义与西医学所指的软组织损伤大致相当。骨伤科学范畴中的内伤是指由损伤引起的气血、脏腑、经络组织结构破坏及生理功能障碍，其不同于内科领域里的内伤概念，为了区别，亦可称为“内损”。

一、损伤的分类

（一）按损伤部位分类

1.外伤　可分为骨折、脱位和筋伤。

（1）骨折　指骨骼的完整性或连续性中断。根据骨折整复后的稳定程度，可分为稳定骨折和不稳定骨折。稳定骨折是指复位后经适当外固定不易发生再移位的骨折，如裂缝、横形、嵌插、青枝骨折等。此类骨折的特点是治疗容易，预后好，畸形愈合、迟缓愈合或不愈合等较少。不稳定骨折是指复位后易发生再移位的骨折，如斜形，螺旋形、粉碎性骨折。此类骨折复位、固定都比较困难，预后一般比稳定骨折差。

（2）脱位　又称脱臼或脱骱，指构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生关节功能障碍者。根据脱位的原因，临床上常有外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位之分；根据脱出的方向常分为前脱位、后脱位、上脱位、下脱位及内侧脱位、外侧脱位等。

（3）筋伤　纵观中医学对于“筋”的认识，结合西医学解剖知识，中医所指广义的“筋”包涵四肢及躯干部除骨之外的软组织。中医学筋伤的范畴较为广泛，由于扭转、闪挫、切割及劳损常使筋络、筋膜、韧带及软骨等受伤或组织退变等，均属筋伤的范畴。中医按其病理特点及损伤程度分为瘀血凝滞、筋伤断裂、筋纵弛软、筋挛拘急和筋出其槽等几类。现代骨伤科临床则将软组织损伤分为扭伤、挫伤、裂断伤、撕脱伤和碾挫伤等。

2.内伤　按内伤病理特点可分为：伤气（气滞、气闭、气虚、气脱）、伤血（血瘀、血热、血虚、血脱）、伤脏腑（包括脏腑功能损伤和脏器结构的实质性损伤）等3类。按内伤部位不同可分为：头部伤、胸部伤、腹部伤。内伤后可出现诸多里证，如损伤血证、损伤疼痛、损伤昏厥、损伤呕吐等。

（二）按损伤的过程和外力作用的性质分类

1.急性损伤　是指由突发暴力所造成的损伤。

2.慢性劳损　是指由于外力持续作用、劳逸失度或长期姿势不正确的工作而致的损伤，亦称劳伤。

（三）按损伤后就诊时间的长短分类

1.新鲜损伤　指受伤时间比较短（一般为2～3周之内）的损伤。包括骨折、脱位、筋伤和内伤。

2.陈旧损伤　指受伤时间比较长（一般为2～3周以上）的损伤，陈旧损伤亦包括陈旧性骨折、陈旧性脱位、慢性筋伤及宿伤（陈旧性内伤）。陈旧性损伤的特点是既往一般有损伤史，多为日久失治或久治未愈，或缓解后又因某些诱因而反复发作。

应注意的是，临床上不应机械地根据上述时间区分新鲜与陈旧损伤。以骨折为例，应根据患者的年龄、骨折的部位及类型区别对待，如儿童的青枝骨折两周就可愈合，而老年人的股骨颈骨折虽已3周，亦可无任何连接的迹象。

（四）按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类

1.闭合性损伤　闭合性损伤是指由钝性暴力作用而致的损伤，受伤部位的皮肤或黏膜完整，无创口。闭合性损伤可分为闭合性软组织损伤（如挫伤、扭伤、挤压伤）、闭合性骨折、闭合性脱位、闭合性内脏损伤（如冲击伤、爆震伤等）等几类。

2.开放性损伤　开放性损伤是由锐器、火器或钝性暴力碾挫造成，受伤部位的皮肤或黏膜破裂而出现创口。创口的形态、大小、深浅因暴力的性质及损伤的程度而异：既可深达骨骼、关节，形成开放性骨折和开放性脱位；或涉及内脏，导致开放性内脏损伤；亦可仅涉及皮肤筋膜肌肉组织，而形成开放性软组织损伤（如擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、穿凿伤）等。

（五）按损伤部位的多少及严重程度分类

按损伤部位的多少及严重程度可分为单发性损伤、复杂性损伤和多发性损伤（指两个以上解剖部位的较严重的损伤，如多发性骨折、多发性软组织损伤）。

1.骨折　有不完全骨折和完全骨折之分。不完全骨折系指骨的完整性和连续性仅有部分中断，此类骨折多无移位，如裂纹骨折、青枝骨折等。完全骨折系指骨的完整性和连续性全部中断，管状骨骨折后形成两个或两个以上的骨折段，且多发生移位。完全骨折又可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、撕脱性骨折及骨骺损伤等几种类型。

2.脱位　临床上可分为完全脱位、不完全脱位（半脱位）、单纯性脱位、复杂性脱位（脱位合并骨折，或合并血管、神经、内脏损伤者）。

3.筋伤　按筋伤的病理特点及损伤程度可分为瘀血凝滞（系指筋膜、肌肉的脉络受伤，无筋膜、肌肉、韧带的断裂或撕裂）、筋伤断裂（含牵拉伤、撕裂伤和断裂伤）、筋纵弛软（含神经损伤和失用性肌萎缩等）、筋挛拘急（含关节僵硬和肌肉痉挛等）和筋出其槽（即筋位异常，含肌腱滑脱、可动和微动关节的细微错缝）等几类。

4.内伤　按损伤后是否合并体内脏腑器官的损伤，可分为单脏器损伤及多脏器损伤。

（六）按损伤前组织结构是否正常分类

以骨折为例，外伤性骨折系指受伤前骨质正常，骨折多由较强大的暴力造成，临床上占绝大多数；而病理性骨折则为骨质在受伤前已有病变破坏，如骨结核、骨肿瘤、骨髓炎、骨囊肿等，骨折多由轻微外力造成。与此类似，脱位亦有外伤性脱位和病理性脱位之分。

（七）按损伤因素的性质及种类分类

按损伤因素的性质、种类可分为物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤及复合性损伤（两种以上不同性质的致伤因素所造成的损伤称为复合性损伤，如热压伤、烧冲伤等）。

二、损伤的病因病机

（一）损伤的病因

损伤的病因，就是造成人体损伤发生的原因，亦称为损伤的致病因素。损伤是人体在一定条件下对外界损害因素作用的反应。人体对外界损害因素的反应有其固有的规律，但由于人体所处的环境、生理特点和病理反应等内在因素不同，加之种类、强度不一的外界致伤因素，因此就形成了多种多样的伤病。

中医文献中对损伤病因的论述很多。《黄帝内经》即有“坠堕”“击仆”“举重用力”“五劳所伤”等损伤致病因素的记载。历代大多数医家认为损伤的致病原因有内因和外因。了解损伤的病因，才能对损伤的性质和程度做出比较正确的估计，而对损伤的治疗有着重要的指导意义。

1.外因　外因是指外界作用于人体的因素，主要系外力伤害，但损伤的发生与发展亦与外感六淫及邪毒感染因素等有密切的关系。

（1）外力因素　外力作用可导致机体的组织结构、生理功能失常而引起一系列证候，轻则皮肉损伤而出现肿痛瘀斑，重则皮肉开裂，损伤出血或筋断骨错，甚则内脏损害危及生命。常见的外力因素形式有：钝器击伤、平地跌倒、高处坠堕、机器压轧、车辆撞击、火器伤害，以及台风、地震等自然灾害损伤。但无论何种形式的外力，分析其性质均可归纳为以下4类：

1）直接暴力　直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位，可由跌仆、坠堕、撞击、压砸、穿凿、挤压、击杀等引起（图2-1）。直接暴力造成的骨折，骨折发生在外力直接作用的部位，其局部软组织常被暴力碾挫致伤，骨折线的形态多为横形或粉碎性；若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面；如为开放性骨折，因暴力由外向内穿破皮肤，故感染率较高。直接暴力所致的筋伤多为钝性挫伤，但暴力严重时可造成严重的挫裂伤，形成开放性损伤甚至毁损伤、挫灭伤。直接暴力造成的脱位多并发筋伤断裂和骨端骨折。直接暴力导致内伤时易出现体内脏器的损伤。

2）间接暴力　间接暴力所致的损伤发生在远离外力作用的部位。间接暴力所致的骨折多发生在应力集中的部位，其骨折线形态多为斜形、螺旋形、压缩性和撕脱性骨折；若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面；如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤所致，故感染率较低。当间接暴力的强度超过关节所能承受的应力，即可破坏关节的正常结构和稳定关节的因素，如关节囊、韧带等损伤断裂，使关节的骨端运动超过正常范围而引起脱位。如为筋腱损伤，则多为扭转牵拉所致。如为内脏损伤，则多为震荡伤。依据间接暴力的不同性质可分为传达暴力、扭转暴力、杠杆暴力3种。

①传达暴力：传达暴力多由大小相等、方向相反的纵向轴心作用力形成，易发生在四肢和脊柱。跌仆和坠堕时多为此种损伤，损伤部位多在骨质结构薄弱处、运动与静止交界处、松质骨与密质骨交界处等力的作用中心，造成骨与关节的损伤，如发生骨折，多为斜形或压缩性（图2-2）。

②扭转暴力：扭转暴力为大小相等、作用方向相反的绕骨干纵轴轴心旋转的作用力。所致损伤多发生在关节、筋腱结构薄弱处或骨干细弱处。扭转暴力多形成关节囊、韧带的撕裂伤，重者则形成脱位，如为骨折，多为螺旋形和撕脱性骨折。

③杠杆暴力：杠杆暴力易在关节和关节附近形成支点，因支撬作用造成筋腱断裂或骨折脱位，如跌仆时上肢高度外展外旋而形成的肩关节脱位、膝关节的急骤屈曲所形成的髌骨骨折均属此类损伤。

3）肌肉收缩力　在损伤中由于机体的防御反应或在劳作时用力过猛，均可致急剧而不协调的肌肉强烈收缩，造成筋腱断裂或肌腱附着处骨折，如运动员股四头肌强烈收缩致股四头肌断裂，杂技演员翻跟斗时小腿三头肌的强烈收缩造成跟腱断裂。亦可造成撕脱性骨折，如冈上肌牵拉引起的肱骨大结节骨折，肱三头肌牵拉导致的尺骨鹰嘴骨折，前臂屈肌群牵拉导致的肱骨内上髁骨折，腓骨短肌、第3腓骨肌牵拉引起的第5跖骨基底部骨折等。

4）持续劳损力　由于劳作过度或操作姿势不正确，易形成筋肉、骨关节积累性劳损而使组织变性，甚至断裂。如长期伏案工作易形成颈项部肌肉劳损，长期负重劳作易引起腰肌劳损，长期长途跋涉可形成第2、3跖骨的疲劳骨折，均属此类损伤。

持续劳损力致病多由轻及重、由表及里、由筋及骨、由气血及脏腑，或复加外伤而成急性损伤，但其本质仍是劳损，所以病势缠绵，反复发作。若持续致局部气血不足，瘀血内停，经脉受阻，风、寒、湿等外邪入侵而成痹证，易逢阴雨天发作，缠绵难愈。劳损不仅损伤筋骨，还可内伤气血，亦可累及脏腑，尤以肾为明显，肾主腰脚，“腰为肾之府”，腰腿长期劳累，耗伤气血，气虚精亏则肾更虚。

（2）外感六淫　外感六淫诸邪对损伤疾病有一定的影响，人体四肢百骸遭受外伤后，气血、筋骨、脏腑、经络受损，尤其年老体弱或久病体虚者，六淫之邪常乘虚而入。如损伤后，若受风、寒、湿邪的侵袭，可引起腰部和四肢关节痹痛及宿伤外合风湿所形成的陈伤旧患经久难愈，均属此类疾患。正如《诸病源候论·卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”《仙授理伤续断秘方》说：“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭，经络阻塞，气机不得宣通，引起肌肉挛缩或松弛无力，故致关节活动不利、肢体功能障碍。

（3）邪毒感染　人体受伤后，常有皮肉破损，严重者筋骨断裂，形成开放性骨折，则邪毒可从伤口侵入，引起邪毒感染，轻者局部伤口红、肿、热、痛，重者腐肉为脓、肢体坏死，甚者邪毒内陷，侵犯脏腑，导致全身化脓性感染，出现火毒攻心的证候，创伤感染出现败血症就是邪毒感染的结果。此外，邪毒感染还可引动肝风，而出现牙关紧闭、角弓反张、全身抽搐等证候，见于创伤后破伤风患者。

2.内因　内因是指人体内部影响伤病发生发展的因素。损伤的发生无论是急性的外力损伤或慢性的劳损，或兼六淫侵袭及邪毒感染，主要都由外界伤害因素所致，但是伤病的发生又往往与患者的年龄、体质、局部解剖结构、职业性质、病理因素等有关。《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚。”说明外在因素发病还必须通过内在因素起作用，而且许多伤病的发病与人体生理特点、病理反应等内在因素有关。因此在认识病因时，不可忽视内在因素。

（1）年龄　不同的年龄，伤病的发生率及损伤的性质、部位各不相同。从损伤发生的性质看，中老年人易发生劳损性、退行性伤病，而青少年则极少发生。从损伤发生的部位看，跌仆外伤手掌撑地若发生骨折，老年人易发于桡骨远端处，儿童多发生在肱骨髁上，青壮年则发生在尺桡骨或肱骨干处。从骨折的性质看，老年人易形成完全性或粉碎性骨折，且多产生并发症；儿童骨骼的胶质成分多，骨膜较厚而坚韧，遭受外力不易完全断裂，往往形成青枝骨折；而18岁以下的青少年，骨骺尚未闭合，关节部位受伤往往发生骨骺分离或骨骺骨折；青壮年则多形成骨干或干骺端部位的横断或斜形骨折。从关节脱位看，多见于青壮年，儿童和老年人较少见。究其原因，因儿童体重轻，关节软骨富有弹性，缓冲作用大，关节周围韧带和关节囊柔韧而不易撕裂，虽遭受暴力机会多但不易发生脱位，而常常造成骨骺损伤；老年人因其骨骼中无机成分增多，骨质疏松，骨骼脆性增加而刚度和强度下降，在外力作用下关节部位多发生骨折，而较少发生脱位。

（2）体质　体质的强弱、盛衰与伤病的发生有明显的关系。素体虚弱者，因气血不足，肝肾亏损，筋骨失养，一般外力即可造成损伤；而体质壮实、气血旺盛者，在相同外力下很少造成损伤，即使形成损伤，其程度亦较轻。如扛同一重量的物体，腰肌强壮者，不易发生扭伤；反之，腰肌薄弱者，可发生急性腰扭伤。

（3）局部解剖结构　在外力作用下，机体局部的解剖结构与伤病的形成密切相关。如传达暴力作用于某一骨骼时，通常是在其解剖结构的薄弱处发生骨折。如松质骨与密质骨交界处和形态变化部位均易产生应力集中，为力学上的薄弱点，例如肱骨外科颈、桡骨远端、肱骨髁上、锁骨中外1/3交界处、胫骨中下1/3交界处等。在脊柱多关节部位，小范围活动关节与大范围活动关节交界处（相对静止和活动的交界处），遭受屈曲（成角）应力时，往往易发生骨折和脱位。各关节部位的骨端结构、经筋的结构（包括关节囊、韧带、肌腱、滑膜等）也与损伤相关。如由于外踝位置较内踝为低，加之外侧副韧带不如内侧副韧带坚强，故踝部扭伤以内翻型居多（图2-3）。又如肩关节结构关节盂小，肱骨头大，关节灵活但不稳定，故外伤后易引起脱位；与此相反，髋关节由于股骨头深纳于髋臼之内，且其头臼比例一致，故关节稳定，除非遭受强大暴力，一般不发生脱位。

（4）职业性质　损伤的发生与职业性质也有一定的关系，如运动员进行激烈的对抗活动、体力劳动者在劳动时保护不符合要求等，均易发生。手部损伤多发生于缺乏必要防护设备的机械工人之中；肱骨外上髁炎多发生于网球运动员、砖瓦工、木工等；胫骨结节骨骺炎多发生于青少年田径、足球运动员；经常弯腰体力劳动者，腰部容易形成劳损；高空作业的建筑工人，常因跌伤形成脊柱骨折；经常低头伏案工作的脑力劳动者，容易患颈部劳损和颈椎病；而运动员、杂技演员则易产生运动性损伤。

（5）病理因素　伤病的形成还与诸多病理因素有关，如内分泌代谢障碍中甲状旁腺功能亢进等，骨病中骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨囊肿等，某些先天性疾患如脆骨症等均会影响骨组织结构，削弱骨组织的强度和刚度，使骨组织在轻微外力作用下即发生病理性骨折。关节脱位的发生亦受病理因素影响，如先天性关节发育不良，体质虚弱，关节囊和关节周围韧带松弛，较易发生脱位，如先天性髋关节脱位；关节内病变，或近关节的病变，可引起骨端或关节面损坏，引起病理性关节脱位，如化脓性关节炎、骨髓炎、骨关节结核等疾病的中、后期可并发关节脱位。某些关节脱位，只是全身性疾病的局部表现，如脊髓前角灰质炎后遗症、小儿脑性瘫痪、中老年人中风引起的半身不遂等，由于广泛性的肌肉萎缩，患肢关节周围韧带松弛，无力承受肢体下垂的重量，形成关节半脱位、脱位，临床上多见于肩关节。

（二）损伤的病机

人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血与津液等共同组成的一个整体。人体生命活动主要是脏腑功能的反映，脏腑功能活动的物质基础是气、血、津液。脏腑各有不同的生理功能，通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织，构成复杂的生命活动，它们之间保持着相对的平衡，互相联系、互相依存、互相制约，在生理活动和病理变化上都有着不可分割的关系。因此，伤病的发生和发展与气血筋骨、脏腑经络等都有密切的关系。

人体的损伤，虽有外伤与内损之分，从表面上看，外伤似乎主要是局部皮肉筋骨的损伤，但人体受外力影响而遭受的局部损伤，能导致脏腑、经络、气血的功能紊乱，因而一系列症状随之而来。所以在整个诊治过程中，应从整体观念出发，对气血、筋骨、脏腑、经络等之间的病理生理关系加以研究探讨，才能认识损伤的本质与病理现象的因果关系。

外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻，经络阻塞，或津血亏损，或瘀血邪毒由表入里，而导致脏腑不和；亦可由于脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变，导致皮肉筋骨病损。

1.皮肉筋骨病机　皮肉筋骨的损伤，在伤科疾患中最为多见，一般分力“伤皮肉”“伤筋”“伤骨”，但又互有联系。

（1）伤皮肉　伤病的发生，或破其皮肉，是犹壁之有穴、墙之有窦，无异门户洞开，易使外邪侵入；或气血瘀滞逆于肉理，则因营气不从，郁而化热，有如闭门留邪，以致瘀热为毒；亦可由皮肉失养，导致肢体痿弱或功能障碍。

皮肉受营卫气血濡养，营卫气血的生理、病理变化关系到皮肉的消长和病变。伤病之后，若肺气不固，脾虚不运，则外卫阳气不能熏泽皮毛，脾不能为胃运行津液，而致皮肉濡养缺乏，引起肢体痿弱或功能障碍的证候。损伤引起血脉受压，营卫运行滞涩，则筋肉得不到气血濡养，致肢体出现麻木不仁、挛缩畸形等缺血性肌挛缩的表现；局部皮肉组织感染邪毒，营卫运行功能受阻，气血凝滞，则郁热化火、酿而成脓，遂出现局部红、肿、热、痛等症状；若皮肉破损引起破伤风，可导致肝风内动而出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张、强直性阵发性抽搐等症状。

（2）伤筋　在临床上，凡扭伤、挫伤后，可致筋肉损伤，局部肿痛、青紫，关节屈伸不利。即使在“伤骨”的病证中，如骨折时，由于筋附着于骨的表面，筋亦往往首先受伤；关节脱位时，关节四周筋膜多有破损。所以，在治疗骨折、脱位时都应考虑伤筋这个因素。忽略了它，就不能取得满意的疗效。慢性的劳损，亦可导致筋的损伤，如“久行伤筋”，说明行走过度，可致筋的损伤。临床上筋伤机会甚多，其证候表现、病理变化复杂多端，如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等，宜细审察之。

（3）伤骨　在伤科疾患中所见的“伤骨”病证，包括骨折、脱位，多因间接暴力或直接暴力所引起。凡伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍，并可因骨折断端位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动，或因关节脱位，骨的位置不正常，可使附着之筋紧张而出现弹性固定情况。但伤骨不会是单纯性的孤立的损伤。如上所述，损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损伤必然导致气血伤于内，因脉络受损，血瘀气滞，为肿为痛。所以治疗伤骨时，必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化。

伤筋损骨还可累及肝肾精气，《备急千金要方》说：“肾应骨，骨与肾合。”“肝应筋，筋与肝合。”肝肾精气充足，可促使肢体骨骼强壮有力。因此，伤后如能注意调补肝肾，充分发挥精生骨髓的作用，就能促进筋骨修复。

2.气血精津病机

（1）损伤与气血的关系　气血与损伤的关系极为密切，当人体受到外力损伤后，常可导致气血运行紊乱而产生一系列的病理变化。人体一切伤病的发生、发展无不与气血有关，气血调和能使阳气温煦，阴精滋养，若气血失和，便会百病丛生。《素问·调经论》指出：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”又如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中所说：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”损伤后气血的循行不得流畅，则体表的皮肉筋骨与体内的五脏六腑均将失去濡养，以致脏器组织的功能活动发生异常，而产生一系列的病理变化。所以，气血与损伤的关系是损伤病机的核心内容。现将伤气、伤血分述如下：

1）伤气　由于负重用力过度，或举重呼吸失调，或跌仆闪挫、击撞胸部等，以致人体气机运行失常。一般可分为气滞、气虚，但损伤严重者可出现气闭、气脱等证。

①气滞：气运行于全身，应该流通顺畅，如人体某一部位、某一脏腑发生病变或受外伤，气机不利，都可使气的流通发生障碍，出现“气滞”的病理现象。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿。”气本无形，故郁滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛，因此，痛是气滞的主要证候。如气滞发生于胸胁，则胸胁胀痛，呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛。其特点为外无肿形，自觉疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显压痛点。气滞在伤科中多见于胸胁损伤，如胸胁屏伤、挫伤后，出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞证候。

②气闭：常为损伤严重而骤然导致气血错乱，气为血壅，闭而不宣。其主要见症为出现一时性的晕厥、昏迷不省人事、窒息、烦躁妄动，或昏睡困顿等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》有“或昏迷目闭，身软而不能起，声气短少，语言不出，心中忙乱，睡卧喘促，饮食少进”等描述。常发生于严重损伤的患者。

③气虚：气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。在伤科疾病中如某些慢性损伤患者、严重损伤的恢复期、体质虚弱和老年患者等均可见到。其主要证候是：疲倦乏力、语声低微、呼吸气短、胃纳欠佳、自汗、脉细软无力等。

④气脱：损伤可造成气随血脱。本元不固而出现气脱，是气虚最严重的表现。气脱者多有突然昏迷，或醒后又昏迷，表现为目闭口开、面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等证候。常发生于开放性损伤失血过多、头部外伤等严重损伤。

2）伤血　由于跌仆坠堕、碾轧挤压、拳击挫撞，以及各种机械冲击等伤及经络血脉，以致损伤出血，或瘀血停积。损伤后血的生理功能失常可出现各种病理现象，主要有血瘀、血虚、血脱和血热，这四种情况和伤气又有互为因果的关系。

①血瘀：血液循行于脉管之中，流布全身，环周不休，运行不息。如全身血流不畅或因血溢脉外，局部有离经之血停滞，便会出现血瘀的病理现象。血瘀可由局部损伤出血、各种内脏和组织发生病变所形成。在伤科疾患中的血瘀多属于局部损伤出血所致。血有形，形伤肿，瘀血阻滞，不通则痛，故血瘀会出现局部肿胀疼痛。疼痛如针刺刀割，痛点固定不移，是血瘀最突出的特点。也就是说，瘀血痛与气滞痛的性质有所不同，瘀血痛常随瘀血所在之处而表现部位固定，不是痛无定处。血瘀时还可在伤处出现肿胀青紫，同时由于瘀血不去，可使血不循经，出血反复不止。在全身多表现为面色晦暗、皮肤青紫、舌暗或有瘀斑、脉细或涩等证候。

因为气血之间有着不可分割的关系，所以在伤科疾患中，气滞血瘀每多同时并见。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”在伤科中的形伤肿即指瘀血造成肿胀而言。马莳的注解说：“然其为肿为痛，复有相因之机，先有是痛而后发肿者，盖以气先受伤而形亦受伤，谓之气伤形也；先有肿而后为痛者，盖以形先受伤，而气亦受伤，谓之形伤气也。形非气不充，气非形不生，形气相为依附，而病之相因者又如此。”说明伤气者，每多兼有血瘀，而血伤瘀凝，必阻碍气机流通。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》说：“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”临床上每多气血两伤，肿痛并见，但有所偏胜，或偏重伤气，或偏重伤血，以及先痛后肿，或先肿后痛等不同情况，故在治疗上常需理气活血同时并进。

②血虚：血虚是体内血液不足所发生的病变，其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳，生血不足所致。在伤科疾患中，由于失血过多，新血一时未及补充，或因瘀血不去，新血不生，或因筋骨严重损伤，累及肝肾，肝血肾精不充，都能导致血虚。

血虚证候表现为面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在伤科疾患中还可表现为局部损伤之处久延不愈，甚至血虚筋挛、皮肤干燥、头发枯焦，或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。

血虚患者，往往由于全身功能衰退，同时可出现气虚证候。气血俱虚则在伤科疾患中表现为损伤局部愈合缓慢，功能长期不能恢复等。

③血脱：在创伤严重失血时，往往会出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安，甚至晕厥等虚脱症状。血虽以气为帅，但气的宁谧温煦需血的濡养。失血过多时，气浮越于外而耗散、脱亡，出现气随血脱、血脱气散的虚脱证候。

④血热：损伤后积瘀化热或肝火炽盛、血分有热均可引起血热。临床可见发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数等证候，严重者可出现高热昏迷。积瘀化热，邪毒感染，尚可致局部血肉腐败，酝酿液化成脓。《正体类要·正体主治大法》说：“若患处或诸窍出血者，肝火炽盛，血热错经而妄行也。”若血热妄行，则可见出血不止等。

（2）损伤与精津的关系　气血津液主要来源于水谷之精气，它们共同组成人体生命活动的基本物质。在人体的整个生理活动过程中，气血与精津相互为用，密切联系。

《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”血液的盈亏与津液的盛衰相互影响，如在损伤大出血之后，可出现口干烦渴、皮肤干燥和尿少等津液不足的证候，因此《伤寒论》中有“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”之戒。

损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，可使津液出现一时性消耗过多，而使滋润作用不能很好发挥，出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干糙等症。由于重伤久病，常能严重耗伤阴液，除了可见较重的伤津证候外，还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不甚欲饮等症。

津液与气有密切的关系，损伤而致津液亏损时，气亦随之受损。津液大量丢失，甚至可导致“气随液脱”。而气虚不能固摄，又可致津液损伤。

损伤后如果有关脏腑的气机失调，必然会影响“三焦气化”，妨碍津液的正常运行而导致病变。人体水液代谢调节，虽然是肺、脾、肾、三焦等脏器共同的职能，但起主要作用的是肾。这是因为三焦气化生于肾气，脾阳根源于肾阳，膀胱的排尿功能依赖于肾的气化作用之故。肾气虚衰时可见小便清长，或水液潴聚的表现，如局部或下肢浮肿。关节滑液停积时，可积聚为肿胀。

3.脏腑经络病机

（1）脏腑病机　是探讨疾病发生演变过程中脏腑功能活动的病理变化机制。脏腑的生理各有所主，故其主病亦各有不同之见症。

《灵枢·邪气脏腑病形》说：“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾。有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”元·张洁古《活法机要》说：“夫从高坠下，恶血留内，不分十二经络，医人俱作风中肝经，留于胁下，以风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之所伤，必留于胁下，盖肝主血故也。”说明损伤与脏腑之间的联系。所以《血证论》强调“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。

1）肝、肾　《素问·宣明五气》早就提出五脏随其不同功能而各有所主。“肝主筋”“肾主骨”的理论亦广泛地运用在治疗上。损伤与肝、肾的关系十分密切。

①肝主筋：《素问·五脏生成》说：“肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·六节藏象论》说：“其华在爪，其充在筋。”《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜。”又如《素问·上古天真论》说：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”提出人至五十多岁，则出现衰老状态，表现为筋的运动不灵活，并与肝肾虚弱有关。“肝主筋”就是认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。运动属于筋，而筋又属于肝，肝血充盈才能使肢体的筋得到充分的濡养，以维持正常的活动。若肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。

②肝藏血：《灵枢·本神》说：“肝藏血。”《素问·五脏生成》说：“故人卧，血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。人体在休息时，部分血液就归藏于肝，也即人静则血归于肝；当劳动或工作时，血液分布于全身各处，人动则血运于诸经。所以凡跌打损伤之证，有恶血留内者，不分何经，皆以肝为主，因肝主血，败血凝滞，及其所属，故必归于肝；又如跌仆闪挫屏伤的疼痛多发生在胁肋少腹部位，是因为肝在胁下，肝经起于大趾，循少腹，布两胁的缘故。所以说肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养，肝血不足，筋的功能就会发生异常。

③肾主骨，生髓：《灵枢·本神》说：“肾藏精。”《素问·宣明五气》说：“肾主骨。”《素问·六节藏象论》说：“肾者……其充在骨。”《素问·五脏生成》说：“肾之合骨也。”《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓”“在体为骨”。都是说肾主骨生髓，骨是支持人体的支架。因为肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长、发育、修复，均需依赖肾脏精气的滋养和推动。临床上小儿骨软无力、囟门迟闭，以及某些骨骼的发育畸形，是肾的精气不足所致；肾精不足，骨髓空虚，可致腿足痿弱而不能行动。

《诸病源候论·腰痛不得俛仰候》说：“肾主腰脚。”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。”《医宗必读》认为腰痛的病因“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也”。所以肾虚者易致腰部扭闪和劳损等，而出现腰酸背痛、腰脊不能俯仰等证候。又如骨折必内动于肾，因肾生精髓，骨折后如肾生养精髓不足，则无以养骨，故在治疗时，必须用补肾续骨之法，多采用入肾经的药物。筋骨相连，在骨折时也必然伤筋，筋伤内动于肝，若肝血不充，无以荣筋，筋失滋养而影响修复。肝血肾精不足，还可以影响骨折的愈合，所以在补肾的同时需养肝、壮筋，多选用入肝经的药物。由于肝肾与筋骨的关系密切，所以，即使素无肝肾亏损的患者，为了促进其筋骨的愈合，都有调养肝肾的必要。因此，在骨折与腰痛的治疗中，必须要有整体观念，注意与肝肾二脏的关系。

2）脾、胃　脾主肌肉、四肢；脾为仓廪之官，主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”后人解释说：脾胃受纳五谷，所以称为仓廪；五味入于胃，脾转输以养五脏气，所以“五味出焉”。说明胃受纳水谷，脾主运化水谷，输布精微，它对于气血的生成和维持正常生命活动所必需的营养起着主要的作用，故称为气血生化之源。此外，脾还具有统摄血液的功能。它对损伤后的修复起着重要的作用。

《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉。”《素问·阴阳应象大论》说：“脾生肉……在体为肉，在脏为脾。”《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢不用。”全身的肌肉营养，依赖脾胃的健运。人体如营养充足则肌肉壮实，四肢活动有力，受伤以后容易痊愈；反之，则肌肉瘦削，四肢疲惫，举动无力，伤后不易恢复。所以损伤以后还要注意气血的濡养情况，调理脾胃的功能。胃气强，则五脏俱盛，脾胃运化功能正常，消化吸收旺盛，水谷精微得以生气化血，输布全身，伤后也容易修复；如果脾胃失于健运，则化源不足，无以滋养，势将影响气血的生化和筋骨损伤的恢复，所以有“胃气一败，百药难施”的说法。若伤后脾胃功能减退，生化和转输功能障碍，日久则出现肢体软疲乏力、肌肉消瘦等现象。这就是因为脾主肌肉，脾主四肢，四肢皆禀气于胃。

3）肺、心　气血的周流循环，还有赖于心肺功能的健全，因肺主气，心主血。心肺调和，则气血循环输布得以正常，才能发挥煦濡的作用，筋骨损伤才能得到痊愈。肺主一身之气，如果肺气不足，不但会影响呼吸功能，而且也会影响真气的生成，从而导致全身性的气虚，出现体倦无力、气短、自汗等症状。心气有推动血液循环的功能。血行脉中，不仅需要心气的推动，而且也需血液的充盈。气为血之帅，而又依附于血，因此损伤后出血太多，血液不足而心血虚损时，心气也会随之不足，出现心悸、胸闷、眩晕等症。

（2）经络病机　《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出经络有运行气血、营运阴阳、濡养筋骨、滑利关节的作用。《灵枢·经别》说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”也可以说人体的生命活动、疾病变化和治疗作用，都是通过经络来实现的。经络的病候主要有两个方面：一是脏腑伤病可以累及经络，经络伤病又可内传脏腑而出现症状；二是经络运行阻滞，影响它循行所过组织器官的功能，出现相应部位的证候。正如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中说：“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤。”在医治伤科疾患时，应根据经络、脏腑学说灵活运用，调整其内脏的活动和体表组织、器官的功能。因为经脉内联脏腑，外络肢节，布满于全身，是营卫气血循行的通路，所以一旦受伤就使营卫气血的通路受到阻滞。