二、四诊特点

四诊即望、问、闻、切，是中医诊断疾病的主要方法。在临床上，应该四诊合参，相互配合。但小儿有其自身的特点且婴儿不会言语，加上就诊时常啼哭叫扰，历代儿科医家都很重视望诊，并积累了较丰富的经验。

（一）望诊

医生运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象，以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态，称为望诊。望诊为四诊之首。望诊的内容主要包括观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况，以及排泄物、分泌物的形、色、质量等。望诊可分为望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹。

1.望神色　指观察小儿的精神状态和面部气色。正常小儿两目精彩有神，表情生动活泼，面色红润有光泽，呼吸均匀调和，反之则为有病小儿。在望神色时，尤以面部望诊更为重要。主要有五色，分别是红、青、黄、白、黑。面呈白色，多为寒证、虚证；面呈红色，多属热证；面呈黄色，多属体虚或有湿；面呈青色，主寒、主痛、主癖、主惊；面呈黑色，多为主寒、主痛，或内有水湿停饮。

2.望形态　指通过观察病儿的形体和动态，来推测疾病的变化。小儿形体的望诊，包括望头颈、躯干、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲。检查时应按顺序观察。凡筋骨强健有力、肌肉丰满润泽、毛发密黑有光泽、姿态灵动活泼者，属于发育良好，为健康表现。反之多属有病，如头方发少、囟门闭迟，可见于五迟证；囟门凹陷、皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻、呕吐大伤津液。动态望诊，可发现不同疾病常有不同姿态。如小儿喜伏卧者，为食积或有虫；喜卧而苦恼者，多为腹痛等。

3.审苗窍　苗窍即五官，为五脏的外候。详察目、舌、口唇、鼻、耳五官的变化，可了解其相关内脏的病变。如心火炽盛，可见舌赤糜烂；肺气壅盛，可见鼻翼翕动；肝火亢盛，可见目赤；脾虚寒则口唇淡白；肾气虚则耳鸣等。

（1）舌象　舌为心之苗，许多心的病症在舌部往往有所反映，且舌通过经络与许多脏腑相关联，所以脏腑的病变能从舌象上反映出来。望舌，临床主要观察舌体、舌质和舌苔这三方面的变化。正常小儿舌体柔软，舌质淡红润泽，舌苔薄白。反之则见于各种疾病。如舌体嫩胖、舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚；舌质淡白，为气血虚亏；舌苔黄腻，为湿热内蕴或乳食内停；热性病而见剥苔，多为阴伤津亏所致。另外，还应注意小儿伸舌的姿势。

（2）察目　正常小儿两目精彩有神，反之多为病态的表现。如眼睛睡时不能闭合，多属脾虚；若两目转动呆滞，或两目上窜，均为惊病。

（3）察鼻　流清涕伴鼻塞，为风寒感冒；流黄浊涕，为风热感冒，或感冒经久不愈；鼻翼翕动，为肺气闭塞所致。

（4）察口　主要观察唇、齿、咽及口腔黏膜。如唇色淡白是气血虚亏；牙齿过期迟迟不出，多为肾气不足；咽痛微红，且伴灰白色假膜而不易拭去者，多为白喉；二颊黏膜有白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。

（5）察耳　小儿耳丰垂厚色润，是先天肾气充沛的表现。反之则属病态或肾气不足。

（6）察二阴　指前阴和后阴。前阴指生殖器和尿道口，后阴指肛门。常见的疾病表现有男孩尿道口发红瘙痒，小便淋沥热痛，属湿热下注。女孩前阴红而湿，为湿热下注的表现。

4.辨斑疹　斑疹是温病过程中出现的皮疹，因斑与疹常伴随出现，统称斑疹。斑，点大成片，有触目之形，无碍手之质，压之不退色；疹，点小成琐碎小粒，形如粟米，高出皮肤，抚之碍手。小儿发疹的疾病较多，如疹色暗红，先稀后密，先头胸后四肢，多见于麻疹；疹小淡红稀疏，发和收都快者，多见于风疹。

5.察二便　大小便的变化，对诊断小儿疾病有一定意义。正常新生儿大便呈糊状，一日三次左右。正常小儿大便色黄而干湿适中，反之则为疾病表现。如大便燥结，多为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有不消化食物的，为内伤乳食；大便呈果酱色，并伴阵发性哭吵，常为肠套叠。小便清长量多者，多为寒证或肾阳亏损。

6.看指纹　察看指纹，是中医对小儿疾病诊断的一种独特方法，主要用于3岁以内的小儿。“指纹”是指小儿食指掌面靠拇指一侧的一条青筋，按指节由近及远可分为风、气、命三关。正常小儿的指纹多为淡紫隐隐而不显于风关之上。若发生疾病，则指纹的浮沉、色泽、部位等都能随之而发生变化。指纹的浮沉，浮主表，沉主里。指纹的色泽，红主寒，紫主热，青主燥，紫黑为热邪深伏，郁闭血络，病情危重。指纹的部位，指纹现于风关，病轻；现于气关，病重；现于命关，病情危重；如果透关射甲，病情多危重。看指纹为一种辅助诊断方法，但临床如果出现指纹与症状不符合时可以遵循“舍纹从证”，以确保疾病诊断的正确性。

（二）闻诊

闻诊是医生运用听觉和嗅觉来诊断疾病的方法。听主要是听小儿的啼哭、咳嗽、语言等声音，而嗅主要嗅口气、大小便气味等。

1.啼哭声　啼哭是小儿的一种“语言”。小儿会用不同的哭声表达饥饿、口渴、睡觉或尿布潮湿，当需要被满足时哭声也就停止了。如饥饿的哭声多绵长无力；哭叫拒食且伴流涎烦躁，多为口疮。总之小儿哭声以洪亮为实证，哭声微细而弱为虚证。

2.咳嗽声　咳嗽轻扬，为外感风寒；咳声重浊，为外感风热；干咳无痰，多属肺燥；咳声重浊连续不已并有回声者，为顿咳。

3.语言声　正常小儿语言以清晰响亮为佳。

4.嗅气味　是通过闻口气、闻大便、闻小便的气味来辨别疾病的方法。如口气臭秽、嗳气酸腐，多为伤食；大便酸臭而稀，多为伤食；小便短赤、气味臊臭，为湿热下注；小便清长，常为脾肾阳虚。

（三）问诊

问诊是采集小儿病情资料的一个重要方法。由于小儿年龄和表达的局限性，问诊主要向家长或保育员询问，年长儿也可自己陈述。

1.问年龄　不同年龄的小儿往往有不同的疾病。如诊断脐风、胎黄等多见于一周内新生儿；遗尿则发生在3岁以上小儿；如麻疹大多发生在出生后6个月的婴幼儿。

2.问病情

（1）问寒热　寒热即指发热和怕冷而言。不同的表现可以反映不同的疾病。如恶寒发热无汗的，多外感风寒；寒热往来，为邪在半表半里的少阳证；傍晚或午后低热并伴盗汗，称为“潮热”。

（2）问汗　小儿的生理特点是小儿较成人容易汗出，一般不属于病态。但是白天稍动即出且汗多者，为自汗，为气虚不固摄；若夜间睡后汗出，为盗汗，是阴虚或气阴两虚；汗出如油淋漓不止，是亡阳虚脱。

（3）问头身　不同头痛反映了不同的病情。如恶寒发热头痛者为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热入营。

（4）问二便　主要询问大便的次数、质地和形色及小便的量和气味等。新生儿大便次数较多，每天3～5次是正常的。其他的如果质地、次数、形色及量和气味改变的话就会反映出不同的疾病。如大便次数多且稀薄的，为脾不健运；大便次数多有赤白黏冻，为湿热积滞；小便清长，为肾阳虚亏，下元不固。

（5）问饮食　包括纳食和饮水两方面。正常小儿能按时按量乳食。若不思乳食，或进食不多为脾胃薄弱；腹胀满不思饮食伴口臭，为伤食积滞；能食而便多不化，形体消瘦，见于积滞证。在饮水方面，若渴喜饮冷，则为热证；渴喜饮热，或口不渴，则为寒证。

（6）问胸腹　患儿胸腹部的感觉，在诊断时有一定意义。如胸胀满而频咳，为风邪束肺；心悸胸闷，头晕乏力，五心烦热，常为心之气阴不足。腹痛隐隐，能触及条索状物且以脐周为主，见于蛔虫证。

（7）问睡眠　小儿的正常睡眠是年龄越小，睡眠时间越长。但是临床上有食积、虫积、受惊时容易影响睡眠，痰蒙清窍时容易导致嗜睡和昏睡。

3.问个人史　包括生产、喂养、发育、预防接种史等。要问清是否足月、顺产，孕期母亲的营养和健康情况等，以及喂养方式和辅助食品添加情况。

（四）切诊

切诊包括脉诊和按诊两个方面，也是诊断儿科疾病的辅助手段之一。

1.脉诊　小儿脉诊较成人简单，主要有浮、沉、迟、数、有力、无力这6种基本脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。浮脉轻按即能触及，多见于表证；沉脉重按才能触及，多见于里证；迟脉脉搏迟缓，来去极慢，一息五六次以下，多见于寒证；数脉是脉搏频速，来去急促，一息六七次以上，多见于热证。有力者为实证，无力者为虚证。

2.按诊　包括按压和触摸头颈、四肢、皮肤、胸腹等。

（1）头囟　正常小儿前囟闭合时间是12～18个月，后囟闭合时间是3～4个月。囟门迟闭者，为肾气不足。囟门凹陷常见于呕吐、泄泻大量丢失水液；囟门高凸常见于脑积水等；囟门不能按时闭合，头缝开解，则为解颅。

（2）四肢　四肢厥冷，多属阳虚；四肢挛急抽动，多为惊风。

（3）皮肤　从皮肤的状况了解寒、热、汗的情况。如肌肤冷汗多者，多为阳气不足；肌肤热无汗者，多为实热、高热所致；手足心灼热为阴虚内热。

（4）胸腹　胸肋处触及串珠，多见于佝偻病。若左胁肋下按之有痞块，属脾肿大；右胁肋下按之有痞块，属肝大。正常小儿腹部柔软温和。腹痛喜温喜按，按之痛减为虚痛、寒痛；腹痛拒按，按之胀痛加剧为里实腹痛；脐周疼痛，可触及条索状物，多属蛔虫证；形瘦，腹胀青筋显露，多为疳积。