绪论

诊断学（diagnostics）是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的课程。诊断（diagnosis）是医生根据对就医者的病情了解和各种医学检验结果，进而判断就医者的健康状况或所患疾病的原因、部位、性质和功能损害程度所做出的结论。正确诊断疾病是临床医学的最基本任务之一，是预防和治疗疾病的前提。诊断学课程的基本任务是研究症状、体征、实验室及其他检查异常的发生发展规律、机制及建立诊断的思维程序，从而以科学的态度在各种情况下去认识疾病、正确地诊断疾病。

通过诊断学的学习，学会如何接触患者，更好地进行医患沟通；掌握病史采集、体格检查、实验室及其他检查合理选择等，掌握获取各种临床征象的基本功；熟练而正确地收集各种临床资料，分析、评价、归纳、整理各种临床资料；利用医学知识、临床经验和循证医学（evidence based medicine，EBM）的理念，分析、综合临床资料，得出符合患者客观实际的临床诊断。诊断学是专门为学完正常人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学、微生物与寄生虫学、病理学、药理学等医学基础课程的学生，过渡到学习临床医学各门课程而设立的一门必修课。因而诊断学是基础医学与临床医学的桥梁，是打开临床医学大门的一把钥匙，也必然是临床各科的基础。

中医和现代医学在诊断疾病时因理论体系不同而各有特点，但都面对的是同一对象——患者。在科学日益发达的21世纪，单纯只看中医或只看西医的患者将越来越少，让我们感到必须掌握足够的现代医学诊断和治疗手段，才能更好地为病员服务。中医和现代医学的相互学习、相互促进、相互配合、取长补短，为中医、现代医学以及中西医结合的共同发展，提供了有利条件。

一、诊断学的内容

（一）症状诊断

1.问诊（inquiry）　问诊是医师通过与患者或有关人员交谈，借以了解疾病的发生发展、诊疗过程以及患者既往健康情况，从而提出临床判断的一种诊断方法。症状诊断主要是通过问诊来实现的。其基本内容有问诊的内容、方法和技巧。问诊是诊断疾病的第一步，很多疾病可从问诊得出初步诊断（primary diagnosis）或为进一步诊断提供重要的线索。

2.常见症状　患病时机体功能发生异常，患者主观感觉到的异常和不适，称为症状（symptom）。症状常能较早提示疾病存在。临床上，患者出现异常感受时，有时尚不能检查出病理形态改变，实验室检查也可能没有异常，此时，症状可能成为疾病的唯一表现。研究症状发生的病因和机制、同一症状在不同疾病时的特点，可以帮助我们对疾病进行分析和判断，对形成初步诊断或印象起着主导作用。

（二）检体诊断

医师运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查，称为体格检查（physical examination）。通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法，称为检体诊断（physical diagnosis）。体格检查时的异常发现，称为体征（sign）。检体诊断的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查的操作具有很强的技艺性，必须经过严格训练，才能达到动作轻柔、和谐、准确、娴熟。体格检查的结果正确与否，直接关系到诊断的正确与否，因而是建立正确诊断的关键。检体诊断是临床最基本的诊断方法，是每个临床医师都必须熟练掌握的基本功。

（三）实验诊断

实验诊断（laboratory diagnosis）是指在认真询问患者病史、体格检查的基础上，从患者的实际出发，针对性的选用检验项目；临床实验室运用生物学、免疫学、化学、血液学、细胞学、病理学或其他技术，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物或组织细胞等进行检验，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料；医生通过对临床实验室分析所得到的信息与临床医学的理论和实践相结合，进行综合分析，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的方法。

随着科学技术的飞速发展，各种现代化仪器设备相继问世、检查结果日益准确、检查范围不断扩大，实验诊断已成为临床诊断不可缺少的重要组成部分。但是，由于疾病的阶段性，标本的采集、转送和保存，检验方法的敏感性和特异性，仪器的精确程度，试剂的稳定性，技术人员操作水平等环节的不同，可能导致数据差异。因此，当实验室检查结果与其他临床表现不符时，必须结合临床资料全面分析或进行必要的复查。实验室检查的偶尔阳性或数次阴性结果，不一定能肯定或否定临床诊断，因为实验结果可有假阳性，而某些检查项目需要多次检查才能有阳性结果。

（四）器械诊断

1.心电图检查（electrocardiogram diagnosis）　心脏激动时，将测量电极放置在心脏或人体表面的一定部位，用心电图机记录出来的心脏电变化的连续曲线，称为心电图。心电图主要用于诊断各种心律失常、心脏病变尤其是急性冠脉综合征及危重患者的监护，电解质紊乱尤其是血钾和血钙异常的判断。与心电图有关的动态心电图、运动负荷试验拓展了心电图的应用范围。

2.肺功能检查（lung function examination）　可对受检者呼吸功能的基本状况做出评价，明确肺功能障碍的类型和程度（尤其是对慢性阻塞性肺疾病），对明确诊断、指导治疗、判断疗效、评估胸腹大手术的耐受性等，都有重要意义。

3.内镜（endoscopy）检查　内镜是从人体天然的开口部位（口腔、肛门、鼻腔）或切口部位（腹腔、胆道）插入，用以窥视人体内部的一种仪器。主要包括支气管内镜、上消化道内镜、下消化道内镜、腹腔镜、膀胱镜等。内镜不仅能观察内部情况，还能取活检或摄像，必要时配合各种治疗附件还可进行治疗。电子内镜改变了原有纤维内镜由光学纤维导光与窥视的性质，可清晰摄录腔内图像，通过电缆传递到图像处理中心，最后显示在电视荧光屏上，图像清晰逼真，可供多人同时观看。

4.脑电图和脑电地形图检查　脑电图（electroencephalogram，EEG）检查是通过记录脑的自发性生物电活动而了解脑功能的一种无创性生物物理检查方法。此方法既可了解脑生理功能，又能反映脑病理变化，并可帮助筛选颅内病变，了解脑部疾病和其他疾病引起的脑功能改变。

脑电地形图（brain electrical activity mapping，BEAM），亦称脑生物电地形图，是将脑电信号通过频谱分析，得出瞬间的平面数据，然后将分析的结果显示在头颅模式图上。脑电地形图灵敏度高于常规脑电图，直观醒目，定位准确，重复性好，能够把脑损伤的程度、面积以数字的等级量显示在模式图上。

（五）病历书写与诊断方法

病历（medical record，clinical record）是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等医疗资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。病历书写是临床医师的一项基本功，在书写病历的过程中医师的业务水平可得到不断提高。

诊断的过程就是认识疾病的过程，也是透过现象看本质的过程。要做出正确诊断，不仅需要足够的医学专业知识和技能，还必须有正确的诊断步骤和思维方法。诊断步骤包括调查研究、搜集资料，综合分析、提出诊断，反复实践、验证诊断三个步骤。临床思维方法是医师认识疾病和判断疾病过程中的推理和逻辑思维方法，也就是临床医师将疾病的一般规律运用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维方法的训练需要长期的临床实践，经过多年实践逐渐领悟其真谛，方能在临床实践中得心应手。

每个医生因临床经历不同，与患者交流所得到的病史资料、体格检查所获得的体征可能不同，对同一个辅助检查报告的分析判断也可能不同，因而得出的进一步的检查项目可能不同，即不同医生对同一个病人所掌握的临床资料的深度、广度，分析问题的角度，都可能不同。某些情况下他人的意见完全可能是自己所没有考虑到的，这就是所谓“当事者迷，旁观者清”。因此，集思广益，虚心听取上级、同级甚至下级医生的意见，请他科或院外会诊等，对正确诊断都是很有帮助的。特别是当今信息爆炸时代，专业分工越来越细，专科医生的知识更新，更需要各科医生和各级医生之间的相互交流和渗透，取长补短，共同提高。

二、学习诊断学的重要性

正确诊断疾病是临床医学的最基本任务，是预防、治疗疾病并判断预后的前提。临床诊断的确定，无论对患者还是对医师都是十分重要而严肃的。确切的早期诊断能使患者及时得到正确治疗，从而达到中断自然病程、早日康复的目的；相反，诊断不清或不及时诊断甚至诊断错误，势必使病情由轻到重、由简单到复杂，进而危及患者生命。因此，学习诊断学课程对每个医务工作者都是十分重要的。

在医学教学过程中，学习过医学基础课程后，必须经过诊断学课程的学习才能过渡到临床课程的学习，因此，诊断学被认为是学习各种临床课程的“纽带”或“桥梁”，是把基础学科的基本理论和知识具体应用到临床实践的课程。医学生经过基础理论课程学习、诊断学学习、临床课程学习后，还要经过临床实习及多方面的临床实践，才能逐步成为一名合格的临床医师。

人体是一个完整的有机体，任何部分和系统的疾病都与整体和其他部分或系统相互影响，因此，无论哪一临床专业学科都不能完全脱离临床医学的整体而独立。在实际工作中，临床医学的基本理论在所有医学专业学科中都是一致的，因此，有关诊断学的基本理论和方法，不仅适用于内科，也适用于其他临床专业学科。诊断学的内容，包括搜集临床资料的步骤和方法，对症状、体征和各种实验室及其他检查的临床应用、结果评价、分析和推理等，都是任何临床工作者必须学习和掌握的，因而也必然成为各临床学科的基础，是所有临床专业的主干课、必修课。

三、学习诊断学的方法

合格的临床医生，必须首先具备为患者解除疾苦、搜寻致病原因的意识和愿望，必须具备深厚的基础医学与临床医学知识，必须具备良好的临床技能与丰富的临床经验。

1.善于同患者交往　要学好诊断学，除必须掌握诊断的基本理论、基本知识、检查方法和临床思维程序外，还必须善于同患者交往。随着对生物-心理-社会医学模式的深入了解，我们已经认识到环境因素、社会变化无时无刻不在通过人们的心理活动影响机体的健康，甚至导致各种疾病。临床医师在接触患者时，不仅要重视疾病的发生发展、转归过程，也要重视社会、心理因素和精神状态对患者的影响，重视患者的期望与要求，重视家庭和社会对患者及疾病的态度等，才能对患者的疾病做出全面诊断，制订出合理的治疗方案，并最终取得理想的疗效。

诊断学的教学方式与基础课有很大不同，除课堂教学、实验课外，大量的教学活动应在医院内病床旁进行。在教学活动中，必须要求学生耐心倾听患者的叙述，细心观察患者的病情变化；在体格检查、诊疗操作等过程中，必须关心体贴患者，切勿增加患者的痛苦和经济负担。获得患者的信任是取得患者与医师配合的先决条件。

在与患者交谈时，应耐心倾听患者的叙述，细心观察患者的病情变化。在体格检查、操作等过程中，必须注意患者的表情，询问患者的感受，遮盖好未被暴露的部位，尽量让患者舒适；各种辅助检查的必要性和重要操作的注意事项都应事先向患者交代清楚并取得患者的理解和同意，把对患者的关心落实到临床实践工作中去。

2.温故而知新　诊断学的内容是建立在基础理论课程之上的，为加深理解，课后应对有关内容进行复习，使医学基础理论与诊断学联系，加深对诊断学内容的理解记忆、融会贯通，以达到基本理论与临床实践相结合的目的。

例如，二尖瓣狭窄患者最重要的体征是心尖部出现的隆隆样舒张中晚期杂音。如果你不知道为什么杂音出现在舒张中晚期，通过复习生理学中关于心室舒张的过程，就不难理解。因为心室舒张分为四期，即等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期和房缩期，等容舒张期时主动脉瓣已经关闭而二尖瓣尚未开放，故没有血流通过狭窄的二尖瓣口，当然也就没有杂音，即舒张早期没有杂音。

又如，为什么糖尿病时尿比重增高，尿崩症时比重很低？复习病理生理学就有助于理解。糖尿病时，葡萄糖随水一起经尿排出，尿内含糖较多，属于葡萄糖引起的溶质性利尿，尿量增多，尿比重增高。垂体性尿崩症是由于下丘脑-垂体受损，抗利尿激素分泌减少或缺乏；肾性尿崩症由于肾小管上皮细胞对抗利尿激素的敏感性降低，以致远端肾小管和集合管对水的重吸收能力大为降低并影响尿液浓缩，导致尿量特别多，比重很低。

3.重视临床实践，提高动手能力　诊断学的另一特点是必须熟练掌握临床上常用的各种检查方法，尤其是体格检查方法，而这些检查方法绝不是轻而易举就可以掌握的，它不仅是技术性的，而且也是艺术性的。为达到熟练掌握各种体格检查方法，必须在自己身上或同学之间反复练习，再到临床工作中反复实践、不断训练，逐步达到熟能生巧、学有所成。只有熟悉人体正常生理状态下的各种表现，才能更好地认识病态变化，正常与异常比较，会使知识巩固，理解透彻，体会深刻。

体格检查要按一定的顺序进行；注意规范的体格检查，注重细节；清楚、明白检查的内容、项目，做到心中有数，避免遗漏；手脑并用，体格检查不仅是动手的能力，也是动眼、动耳，更是动脑的能力；体格检查实训过程中，避免粗糙，要扩展、深化和细化教学内容；改变只看不练、多看少练的不良情况。

临床上的众多体征如皮疹、紫癜、啰音、蜘蛛痣、第二心音分裂、心脏杂音、肝脾肿大、锥体束征、脑膜刺激征、逆蠕动波、髌阵挛、心包摩擦音等，可从录音、录像、多媒体等多种医学模拟方式中得到印象、初步感受，但更应从患者身上真切地认识到和体会到，因而必须在反复的临床实践中，反复领会，逐步掌握。

4.反复实践，精益求精，逐步提高　诊断学的基本理论、基本知识和基本技能将贯穿临床工作的始终。学习诊断学只是迈入临床实践的第一步。即使诊断学考试合格也只是学好诊断学的良好开端，后面的路还很漫长，需要在临床实践中不断学习，吸取自己和他人的经验和教训，不断总结、思考，理解其中的真谛。还需要经过反复实践、连续培训的过程，才能逐步学会病史采集、体格检查、实验室及其他检查的选择和结果解释、病历书写和临床思维方法，逐步提高诊断水平，使诊断学真正成为临床各科的基础。

5.逐步建立、完善正确的临床思维　加强临床思维训练是培养医学生临床思维能力的关键，也是实现医学知识向临床实践能力转化必不可少的过程。诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始训练的问题。应当具备流行病学、循证医学、系统评价（systematic review）、随机对照试验（randomized controlled trials）、荟萃分析（meta-analysis）等的理念与意识。临床会诊、咨询、讨论等，有利于互相启发，诱导良好的临床思维。除解剖学、功能学和影像学诊断外，在条件允许的情况下要尽可能做出病理学、细胞学和病原学的诊断，使临床诊断更完善、更准确、更可靠。

熟练把握实事求是、“一元论”、优先考虑常见病多发病、优先考虑器质性疾病、优先考虑可治性疾病、简化思维程序等临床思维一般原则。在诊断学理论学习和临床实践中，重视逻辑性思维、比较性思维、批判式思维、发散性思维、归类性思维、分析综合性思维等训练。避免或纠正错误的临床思维方法，如片面思维、狭窄思维、表面思维、静态思维等。

在日常临床医疗实践工作中，医生不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的形成和发展。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导临床实践，这样反复循环、周而复始，才能把诊断的失误减少到最小的限度，才能建立正确的诊断思维，并不断完善。

四、学习诊断学的要求

1.学会与患者接触与交流。关心体贴患者，一切从患者的利益出发，取得患者的信任与配合。

2.能独立进行系统问诊，掌握常见症状的病因、问诊要点、检查要点和临床意义。

3.能以规范的手法系统、全面、有序地进行体格检查，掌握常见体征及其临床意义。

4.掌握血、尿、粪常规检查及其他临床常用检验的目的、参考值和临床意义。

5.掌握心电图检查的适应证及操作，熟悉正常心电图及常见异常心电图的特点及临床意义。掌握肺功能检查、内镜检查、脑电图和脑电地形图检查的适应证。

6.能书写出符合患者客观实际的规范的完整住院病历，并能做清楚、流畅的口头报告。

7.能根据病史、体格检查、必要的实验室及其他检查的资料，进行分析、综合、推理、归纳，提出初步诊断。