第三节　肺动脉导管置管术

一、概述

肺动脉导管也称为Swan-Ganz导管，用于临床多年。它可以床边连续监测血流动力学以辅助诊断和治疗。肺动脉漂浮导管（PAC）能直接测量右心房压、右心室舒张压、肺动脉压、混合静脉血氧饱和度及心排血量。尽管近年对是否常规使用PAC存在争议，但PAC在重症患者的救治中仍不失为有力的监测手段。

二、适应证

（1）急性心肌梗死、血流动力学不稳定时。

（2）休克，须评价血管内容量状况时。

（3）心源性肺水肿。

（4）呼吸衰竭，原因不明的呼吸困难（如心脏病与肺梗死、急性呼吸窘迫综合征与肺水肿）。

（5）外科手术患者。高危患者、高死亡率的外科手术、预见有大量液体出入者。

三、禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）不能控制的室性或房性心律失常。

（2）右心室附壁血栓。

（3）心脏停搏。

（4）呼吸停止。

（5）对橡胶过敏。

2.相对禁忌证

（1）左束支传导阻滞（LBBB）（5%发生完全性房室传导阻滞）。

（2）肺动脉高压。

（3）严重凝血功能异常或血小板＜50×109/L。

（4）已知或怀疑有心房（右心房）或上腔静脉血栓者。

（5）右心系统有梗阻或占位病变者，如右心房、右心室肿瘤，三尖瓣、肺动脉瓣换瓣术后，肺动脉狭窄，右侧心内膜炎，心内膜起搏导管置入等。

四、操作要点

（一）术前准备

（1）取得患者或其家属同意，签署知情同意书。

（2）对清醒且情绪不稳定的患者，术前给予适量镇静药。

（3）手术应由两人合作完成，台下配合护士应熟悉肺动脉导管置管术的整个过程，并准备好可能需要的器械、药物，以随时满足术者的各种需求。

（4）准备好0℃生理盐水500～1000mL，可用于测量心排血量。

（5）患者行心电监测，准备好心肺复苏的有关设备、药物。

（二）操作程序

肺动脉导管（Swan-Ganz导管）置管术的操作可分为静脉鞘管的放置、监测仪器的准备、导管的插入及导管的连接与固定几个步骤。

1.静脉鞘管的放置

（1）推荐选择的路径：多选用右颈内静脉和左锁骨下静脉。由于Swan-Ganz导管以自然盘绕的形式保存在固定的包装盒内，其导管在常温下有一定的自然弯曲弹性，从解剖学的观点理解，左侧的锁骨下静脉为最佳插管途径，其次为右侧的颈内静脉。其他血管途径均可用于该导管置管术，但其所需操作时间较长，成功率也有所降低。

（2）右颈内静脉途径为最直接的方法，气胸的风险相对小，但导管相关性感染风险较锁骨下途径高，并有误穿颈动脉的风险。锁骨下静脉途径误穿动脉的风险较颈内静脉途径明显要低，感染的风险也较低，但气胸的风险明显增加。

（3）应选比Swan-Ganz导管大一号的导管鞘。

（4）导管鞘的置入采用标准的Seldinger法放置。

2.监测仪器的准备

监测仪器的准备包括开机后的自检、有关插件的安装、显示器信号的调整、导线与测压管的连接、压力传感器的校准等。压力传感器的位置必须与患者的右心房处于同一水平（第4肋间腋中线处），体位变化时应随时调整。

3.导管的插入

（1）检查与冲洗Swan-Ganz导管是术前必不可少的一项程序。整个导管必须完整，无断裂或折痕，其中各种液体管道应畅通无阻。以1.5mL气体充盈导管尖端的气囊，气囊应符合以下3点要求：充气时气囊居中；无漏气现象；打开气囊开关时空气可自行排空。

（2）将Swan-Ganz导管远端腔接口与压力传感器连接好，将导管内空气排净；一旦导管进入体内即可开始压力监测。导管进入鞘管前，将保护性袖套与静脉鞘管连接好。

（3）插入导管时应使导管的弯曲方向正好指向右心房、右心室及肺动脉所在方位，以便导管能顺利插入。

（4）导管插入10～20cm时即进入胸腔，此时可让患者咳嗽，如见到压力明显变化即可证实导管进入胸腔。继续推送导管依次到达上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉和肺小动脉处时，压力监测可以依次显示相应的压力曲线。

（5）导管进入20～30cm，压力波形为上腔静脉压或右心房压时，充盈气囊（充气约1.5mL），继续缓慢推送导管，压力监测将分别出现右心房压力或右心室压力。如导管顺利到达右心室，不要旋转导管，继续推送，多数情况下导管可到达肺动脉，压力监测显示为典型的肺动脉压力曲线。导管进入肺动脉时应注意导管长度，此后在回撤导管时应以此为限，尽量不要使导管退回到右心室，以免重新插入时遇到困难。

（6）导管进入肺动脉后继续推送导管。一般导管进入肺动脉后再推送10～15cm导管可进入肺小动脉。

（7）导管到达肺小动脉后将气囊充气，如显示肺毛细血管楔压（PAOP）图形，说明气囊将肺小动脉完全堵塞，气囊排空后压力监测仪可重现肺动脉压图形。以上步骤应重复2～3次加以核实。如气囊充气后压力图形不能显示PAOP图形，说明导管还应继续插入。如每次注入1.0～1.5mL空气后均能显示典型的PAOP图形，则说明气囊位置合适；如气囊充气不到1.0mL时就出现PAOP图形，则说明导管过深，此时应缓慢回撤导管并反复测试，直至达到上述要求为止。

4.导管的连接与固定

（1）导管位置合适后，将与静脉鞘相连接的袖套导管保护装置置于锁定位置（I）（O位置为非锁定位置）。

（2）行肺动脉持续监测。注意经常查看压力及曲线，如曲线变为PAOP，则应重新变换导管位置。

（3）行心排血量测定时，将心排血量接口与监护仪相连。从中心静脉压（CVP）腔接口注入热稀释指示剂（冰盐水）。

（4）定期肝素盐水冲管，以防管腔内血液凝固造成堵塞。

五、并发症

（一）中心静脉入路相关并发症

（1）位置错误（如右颈内静脉入路时鞘管进入右锁骨下静脉）。

（2）误穿毗邻动脉。

（3）出血。

（4）空气栓塞。

（5）气胸或血胸。

（二）肺动脉导管置入相关并发症

心律失常：可能常见、不严重并具有自限性（如室性或房性心动过速），或相对少见但非常严重，需要紧急干预（如心室颤动或室性心动过速）。肺动脉导管置管术中可出现右束支传导阻滞（RBBB），其发生率约为5%，对已有LBBB者有导致完全性房室传导阻滞的风险。

（三）肺动脉导管留置及使用相关并发症

（1）血栓形成。

（2）肺栓塞。

（3）血栓性静脉炎。

（4）肺梗死。

（5）肺动脉破裂。发生率为0.03%～0.2%，死亡率为41%～71%。

（6）感染。

（7）气囊破裂、导管打结、心肌穿孔。