第一章 ICU常用操作技术
第一节 中心静脉导管置管术
一、概述
颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及上肢外周静脉可供选择。但多选用颈内静脉及锁骨下静脉。
二、适应证
（1）测量和监测中心静脉压。
（2）外周静脉通道建立困难时（如大面积烧伤患者）。
（3）需要静脉给予血管收缩药、高渗性或刺激性液体，特别是从静脉外渗，可导致软组织坏死的液体。
（4）作为肠外营养的通路。
（5）作为血液净化的通路。
（6）需要大量输血或快速补液时。
三、禁忌证
（1）有严重凝血功能障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺。
（2）局部有感染者或全层烧伤者应另选穿刺部位。
（3）血气胸者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
（4）可疑上腔静脉受损，如上腔静脉综合征者，建议行股静脉穿刺术。
（5）胸壁畸形或受伤使局部解剖标志不清时，避免行锁骨下静脉穿刺。
（6）颈内静脉穿刺的禁忌证包括明显的颈动脉疾病及颈部解剖标志不清。
四、高危患者
（1）2岁以下儿童中心静脉置管并发症高，建议在超声引导下行颈内静脉穿刺置管，可降低风险。
（2）行机械通气且呼气末正压通气（PEEP）高者，当试图行中心静脉穿刺时，可考虑暂停使用呼吸机或降低潮气量及PEEP。
（3）正在行心肺复苏术的患者，锁骨下静脉置管需要暂停心肺复苏（CPR），颈内静脉置管则不需中止CPR。
（4）病态或明显肥胖患者，解剖标志变形或不清使得静脉定位困难，可考虑行静脉切开。
五、操作要点
1.物品准备
（1）中心静脉导管（二腔或三腔）套装。
（2）小手术包1个。
（3）消毒包扎用品：安尔碘Ⅲ、手套、消毒刷或棉签、大3M透明胶布1块。
（4）冲洗测压装置，包括压力换能器、三通、延长管、输液器，准备冲洗液（生理盐水250mL+肝素原液0.2mL，含肝素量为5U/mL）；如为非连续监测还需要测压标尺。
（5）1%利多卡因10mL，10mL注射器，清醒患者局部麻醉用。
（6）叠好的浴巾或中单，用以垫于患者背部（肩胛间）。
（7）心电及血压监测装置。
2.锁骨下静脉穿刺方法
（1）患者取仰卧位，垫高背部，去枕头低15°。常规消毒、铺巾，清醒者予利多卡因局部麻醉。用肝素盐水冲洗导管及导丝。
（2）穿刺点位于锁骨中、内1/3交界处下方1cm。右手持针保持注射器和穿刺针与额面平行，左示指在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针。进针深度一般为3～5cm，穿刺针进入静脉后即可有回血。旋转针头使斜面朝向尾侧，以便导管顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。沿穿刺针送入J形导丝，导丝进入30～40cm而无阻力，则导丝进入上腔静脉。此时要注意心电图变化，如有期前收缩等心律失常，则更证实导丝方向正确，稍后撤导丝，则期前收缩可消失。如导丝进入30cm左右遇到阻力，或患者感耳根部痛，则导丝可能向上进入颈静脉，此时导丝应退至10cm左右重新进入。
（3）退出穿刺针，沿导丝送入扩张管，扩张穿刺点皮下组织，往返数次。退出扩张管，同时按压穿刺口以防出血。
（4）沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。
（5）用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。
（6）于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。
（7）用3M胶布局部包扎。局部再用500g沙袋压迫止血1h。
（8）恢复穿刺前体位。立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置是否合适，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片显示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。
3.颈内静脉穿刺方法
（1）患者去枕平卧，垫高背部，头部偏向对侧。头低足高位（倾斜10°～15°）可以增加颈内静脉的充盈，并减少气体栓塞的发生率，如病情不允许这一体位则不能勉强。以下为颈内静脉的前路径。
（2）消毒铺巾，穿刺点位于三角区顶点的胸锁乳突肌内侧，该处距胸骨上窝4～5cm，相当于胸锁乳突肌内侧肌群的中点，进针方向指向同侧的乳头或同侧锁骨的中、内1/3交界处，针干与皮肤（冠状面）成30°～45°，针尖的斜面指向患者正中线，以免导引钢丝滑向锁骨下静脉。清醒患者以1%利多卡因局部麻醉。由于颈内静脉穿刺的盲目性，可使用局部麻醉用的注射器及针头做试探性穿刺，如回抽黯红色血液即为颈内静脉。左手固定穿刺点，右手换上正式穿刺针沿相同方向刺入颈内静脉，回抽有血后取下注射器。右手将J形导丝插入针芯内达到20cm处，退出穿刺针，注意勿带动导引导丝。
（3）然后将扩张器沿导丝送入皮下，并用均匀的力量旋转推进，扩张一定深度后，退出扩张器。
（4）沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。
（5）用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。
（6）于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。
（7）用3M胶布局部包扎。
（8）恢复穿刺前体位，立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置是否合适，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片显示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。
六、并发症
（1）气胸。为锁骨下静脉置管最常见的并发症，其发生率为1%～2%。多次穿刺静脉时危险明显增加。颈内静脉置管气胸不常见。
（2）误穿动脉。颈内静脉置管时误穿颈动脉的发生率为2%～10%，常导致局部血肿，伴凝血功能障碍者，血肿可迅速增大。颈动脉穿刺可引起气道压迫阻塞、假性动脉瘤、动静脉瘘等后果。误穿锁骨下动脉是锁骨下静脉置管相对常见的并发症，其发生率为2%～5%；当多次尝试穿刺静脉时，其发生率增加到40%，随后形成动静脉瘘及动脉瘤，已有报道。
（3）局部或全身感染。
（4）出血、血肿形成、血栓形成。
（5）血胸、乳糜胸。
（6）空气栓塞。
（7）心律失常。
七、注意事项
（1）牢记每次导管操作都是不相同的，严重并发症的风险总是存在的。
（2）严格无菌操作，避免感染。
（3）如果患者有严重的低血容量，大量液体复苏时通过外周大口径通道（16G或更大）较小口径的中心静脉导管更快速。因此，对这类患者应优先尝试建立外周大口径输液通道。
（4）在局部麻醉注射利多卡因之前，通过回抽明确注射针不在静脉内。
（5）如果穿刺锁骨下静脉不成功，在改变方向穿刺之前应将穿刺针完全退出，以避免划破静脉及损伤邻近结构。
（6）如患者年轻体壮、皮肤致密，则在扩张前用小刀片在穿刺处沿导丝将皮肤划开少许，这样可避免扩张困难所致的导丝弯折、扩张管损坏。
（7）为避免空气栓塞，在注射器与穿刺针分离时，应立即用拇指堵住穿刺针接头。
（8）导管插入（或插入失败）后立即拍胸部X线片并立即读片，以明确导管位置正确，并排除操作相关的并发症。
（9）心肺复苏时放置的中心静脉导管，因急诊操作时无菌技术难以保证，可考虑预防性静脉给予一次抗生素以降低感染的可能性。
（10）为降低双侧并发症的风险，置管失败后在尝试对侧静脉置管之前应优先考虑同侧其他静脉。