第三章 儿科疾病的治疗方法
第一节 水、电解质和酸碱平衡紊乱
一、小儿体液平衡的特点
体液以细胞膜为界分为细胞内液和细胞外液两大部分，细胞外液由血浆和间质液组成。细胞内液和血浆液量相对固定，与成人相近，而间质液量变化较大。年龄越小，体液总量相对越多，间质液量所占的比例也越大。当小儿发生急性脱水时，细胞外液首先丢失，故脱水症状可在短期内立即出现。
细胞内液以K+、Mg2+、HPO2-4和蛋白质等离子为主。K+大部分处于离解状态，维持细胞内液的渗透压。细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO-3等离子为主，其中Na+占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。小儿与成人相似，唯出生后数日内新生儿血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸盐偏低。
由于小儿生长发育快，活动量大、机体新陈代谢旺盛，体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较多，摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质均较高，故小儿水的需要量大。年龄越小，水的出入量相对越多。婴儿每天水的交换量为细胞外液的量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。按体重计算，小儿年龄越小，每天水的需求量相对越大，不显性失水相对越多，对缺水的耐受力也越差，在病理情况下较成人更易发生脱水。
正常情况下，水分排出的多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节，也是唯一能控制细胞外液容量与成分的重要器官。小儿肾功能不成熟，年龄越小，肾功能对体液平衡的调节作用越差。新生儿和婴儿肾最大浓缩能力只能将尿液渗透浓缩至700mOsm/L，比重为1.020（成人1400mOsm/L，比重为1.035），每排出1mmol/L溶质时需要带出1.0～2.0mL水（成人需要带出0.7mL）。故小儿在排出同量溶质时所需水量较成人多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾浓缩能力的限度，发生代谢物滞留和高渗性脱水。小儿肾的稀释能力相对较好，在出生1周时达成人水平，但由于肾小球滤过率低，因此水的排泄速度较慢，摄水过多易导致水肿和低钠血症。另外，由于小儿肾排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。
二、水、电解质和酸碱平衡失调
脱水是指由于丢失液体过多或摄入不足使体液总量尤其是细胞外液量减少。脱水时除水分丢失外，同样伴有钠、钾和其他电解质的丢失。
脱水的程度是以丢失液体量占体重的百分比来表示。一般通过询问病史，根据皮肤弹性、黏膜干燥程度、眼窝和前囟凹陷与否、循环及尿量等临床表现综合分析判断。一般将脱水分为3度，以等渗性脱水为例，脱水的分度及临床表现。营养不良患儿因皮下脂肪少，皮肤弹性差，容易把脱水程度估计过高，而肥胖小儿皮下脂肪多，脱水程度常易估计过低，临床上应予注意，不能单凭皮肤弹性来判断，应综合考虑。
脱水性质往往反映了水和电解质的相对丢失量，钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以临床常根据血清钠水平将脱水分为低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水3种。其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。不同性质脱水的临床表现不同。
正常血液的pH维持在7.35～7.45。而血液的pH主要取决于[HCO-3]/[H2CO3]比值，正常时其比值为20/1。当某种原因使两者比值发生变化或体内代偿功能不全时，体液pH就发生改变，超出7.35～7.45的范围，出现酸碱平衡的紊乱。发生酸碱平衡紊乱后，如果机体通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节，能使血液的pH仍保持在正常范围内则称为代偿性酸中毒或碱中毒。若pH＜7.35或pH＞7.45则分别称为失代偿性酸中毒和失代偿性碱中毒。常见的酸碱平衡紊乱的类型有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒。
正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症，当血清浓度高于5.5mmol/L时为高钾血症。血钾在调节细胞的各种功能中起重要的作用。