第一章 肺的解剖与生理概述
第一节 肺的解剖特点
肺在胸腔内，位于膈肌的上方，纵隔的两侧。肺的表面覆盖脏层胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称为肺小叶。正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。成人的肺重约为自身体重的1/50，男性平均为1000～1300g，女性平均为800～1000g。健康成年男性两肺的空气容量为5000～6500mL，女性小于男性。
一、肺的形态
两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺外形呈圆锥形，包括一尖、一底、三面、三缘。肺尖圆钝，经胸廓上口突入颈部根部，在锁骨中内1/3交界处向上伸至锁骨上方达2.5cm。肺底坐落在膈肌之上，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面与胸廓的外侧壁及前壁、后壁相毗邻。纵隔面即内侧面，与纵隔相邻，在该面的中央部位为椭圆形凹陷，称为肺门。膈面即肺底，与膈相毗邻。前缘为肋面与纵隔面在前方的移行处，前缘角锐利，左肺前缘下部有心切迹，切迹下方有一突起称为左肺小舌。后缘为肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟中。下缘为膈面与肋面、纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动而显著变化。
（1）肺尖：肺尖钝圆，与胸膜顶紧密相贴。肺尖在锁骨内侧1/3段后方突向上2～3cm，经胸廓上口深入颈根部。有的达第1肋软骨上3～4cm，但一般不超过第1肋骨顶的高处。在颈根部，肺尖与上纵隔各结构的毗邻关系密切。右肺尖内侧面前后有头臂静脉、气管和食管，左肺尖内侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、气管和食管。
（2）肺底：肺底又称膈面，位于膈肌顶部上方，由于膈肌的压迫，肺底呈半月形的凹陷，由于肝右叶的位置较高，故右肺的膈面比左肺膈面的凹陷更明显。右肺肺底隔膈肌与肝右叶的上面相邻，左肺肺底隔膈肌与肝左叶的上面、胃底和脾相邻。
（3）肋面：肋面为三个面中最大者，突起，与胸廓的前后和外侧壁相接触。由于肋骨的影响，形成与肋骨数目相等、方向一致的斜行浅沟，称为肋骨压迹。最上方、最显著的一个，由第1肋骨压迫而成，称为第1肋骨压迹。
（4）纵隔面：纵隔面大部分与纵隔相接触，分前、后两部分。前部与纵隔相接触，故称纵隔部，占内侧面前方的大部分；后部与胸椎体相接触，故称脊柱部，占内侧面的小部分。两肺的纵隔部与心相邻处较为凹陷，形成心压迹，由于心脏偏向左侧，所以左肺的凹陷更明显。肺门在肺的纵隔部，心压迹的后方，是支气管和肺血管等出入肺的门户，临床上称为第一肺门，另外将肺叶支气管、动脉、静脉、淋巴管、神经出入肺叶之处称为第二肺门。肺根为出入肺门各结构的总称，包括主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动静脉、神经、淋巴管及淋巴结等，由疏松结缔组织连接，胸膜包绕组成。两侧肺根的长度均为10mm左右。左、右肺根主要由主支气管、肺动脉和肺静脉组成，因为肺的分叶、血管和主支气管的行程不同，它们在肺根内的位置由上而下，两侧不同，左侧依次是肺动脉、左主支气管及下肺静脉，右侧依次是上叶支气管、肺动脉、右主支气管及下肺静脉。由前向后，两侧排列相同，依次是上肺静脉、肺动脉及主支气管。
（5）肺的3个缘：为前缘、后缘和下缘。
1）前缘：此缘最锐薄，凸向前方，与心包相接，为肋面与内侧面在前方的分界线。右肺的前缘近于垂直位，左肺前缘的上部正对第1肋骨压迹处有一个心前切迹。左肺前缘的下部有一个明显的缺口，称为左肺心切迹，左肺心切迹下方，有一向前内方的突起，称为左肺小舌，也称舌叶，为左肺上叶向前下方的突出部。在左肺心切迹的上方，往往有一小的豁口，称为第一心切迹，它是左肺舌叶的上界。
2）后缘：钝圆，位于脊柱两侧的肺沟内，是肋面与内侧面在后方的分界线。
3）下缘：为肋面与膈面和膈面与内侧面的分界线。肋面与膈面的分界线位置最低，较锐利，呈开口向内的铁蹄形，位于胸壁与膈肌之间的间隙内，膈面与内侧面的分界线钝圆。下缘的位置随呼吸运动而明显变化。
肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由后上斜向前下，将左肺分为上、下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，它们将右肺分为上、中、下三叶。肺的表面有毗邻器官压迫形成的压迹或沟。如两肺门前下方均有心压迹；右肺门后方有食管压迹，上方是奇静脉沟；左肺门上方毗邻主动脉弓，后方有胸主动脉。
（1）左肺的分叶：左肺被斜裂分成上、下两叶。左肺斜裂较右肺稍近于垂直位，起于肺门的后上方，经过肺的各面而终止于肺门的前下方。
1）左肺上叶：位于叶间裂的前上方，较下叶稍小，包括肺尖、肺前缘、肋面的前上部，膈面的一小部分及内侧面前上方的大部分。左上叶额外裂的大部分位于第一心切迹处。左肺上叶可分5个面，即肋面、前内侧面、后内侧面、斜裂面和膈面。各面的名称标志了它们所邻近或对的部位。
2）左肺下叶：呈锥体形，位于叶间裂的后下方，较上叶为大，包括肺底的绝大部分，肋面的大部分，内侧面的一部分及后缘的大部分。左肺下叶可分为4个面，即前面、肋面、椎旁面和膈面。前面的大部分与左肺上叶相接触，称为叶间区；其余部分与心包相接触，称为心区。肋面可分为后、后外侧及外侧3个部分。肋面以叶间线与前面分界，一钝圆的肋椎旁面与椎旁面相分隔。椎旁面与脊椎和胸主动脉相接，借肺根和肺韧带与前面分界。膈面凹陷，与膈肌穹窿的上面邻近。
（2）右肺的分叶：右肺位于气管、食管、心脏及大血管的右侧，居胸腔右侧，由于心脏和膈肌的影响，右肺较短而粗大，右肺大于左肺。除同左肺一样，有斜裂外，右肺还有水平裂，把右肺分为上、中、下三叶。右肺斜裂经过的位置与左肺相似，右肺水平裂，在肋面起于斜裂，约与第4肋骨的经过一致，水平向前内方，至第4肋软骨的胸骨端与肺前缘交叉，然后转向内侧面向后止于肺门前方。
1）右肺上叶：位于斜裂的前上方，右肺水平裂的上方，包括肺尖、肺前缘的上方大部分、肋面和内侧面的上部。上叶可分为5个面，即肋面、前内侧面、后内侧面、斜裂面和水平裂面。前缘将肋面与前内侧面分开；裂间缘介于水平裂面与斜裂面之间；下外缘将肋面与水平裂面及斜裂面分开；后缘钝圆，介于肋面和后内侧面之间。
2）右肺中叶：为一锥形叶，较小，其底为肋面，锥尖朝向肺门。右肺的中叶和上叶与左肺的上叶类似。中叶包括肋面和内侧面的前下部、前缘的下部及肺底的一部分。中叶分为5个面，即水平裂面、内侧面、斜裂面、膈面和肋面。各面名称标志了它们所邻近或对向的部位。中叶各面的大小变化很大，如膈面大的可以占右肺全膈面的1/3；膈面小的仅占全膈面的1/12。肋面和上面等的大小也有很大变化。中叶与上、下叶之间常有肺实质融合现象。
3）右肺下叶：与左肺下叶相似。呈锥体形，尖向上，底向下呈凹陷形。下叶位于叶间裂的后下方，包括肺底的绝大部分、肋面的大部分、纵隔面的后下部及后缘的大部分。右肺下叶有个4个面，即前面、肋面、椎旁面和膈面。前面有裂间嵴，嵴以上部分与上叶相接，称为上叶面；嵴以下部分与中叶相接，称为中叶面；肋面与胸壁相接；膈面与膈肌相邻，为下叶的底面。分隔各面的缘有，外侧缘为前面与肋面的分界线；肋椎旁缘钝圆而不明显，为肋面与椎旁面的分界线；下缘为膈面与其他3个面的分界线；前面与内侧面借肺门和肺韧带分隔。
二、胎儿肺与成人肺的区别
胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺内不含空气，比重较大（1.045～1.056），可沉于水底。呼吸后因肺内含空气，比重较小（0.345～0.746），能浮出水面。这在法医鉴定上很有价值，可以帮助确认新生儿是在母体内已经死亡还是出生后死亡。
三、支气管树
在肺门处，左、右主支气管分出2级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管。左肺上有上叶和下叶支气管；右肺上有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管进入肺叶后，陆续再分出下一级支气管，即肺段支气管。全部各级支气管在肺叶内如此反复分支成树状，称为支气管树。
四、支气管肺段
左、右支气管经肺门入肺。左支气管分两支，右支气管分三支。分别进入肺叶，称为肺叶支气管（第二级支气管）。在肺叶内再分支称为肺段支气管（第三级支气管）。每一支肺段支气管及其所属的肺组织称为支气管肺段，简称肺段，是每一肺段支气管及其分支分布区域的全部肺组织的总称。支气管肺段呈圆锥形，尖端朝向肺门，底朝向肺的表面，构成肺的形态学和功能学的独立单位。通常左、右肺内各有10个肺段。有时左肺可出现共于肺段支气管，如后段和尖段。前底段与内侧底段支气管形成共干，则此时左肺只有8个支气管肺段。
每一肺段均有一肺段支气管分布，当肺段支气管阻塞时，此段的空气出入将受阻，说明了肺段结构和功能的独立性。因此，临床上也常以肺段为单位进行肺段切除。在肺段内，肺动脉的分支与肺段支气管的分支伴行，但肺静脉的属支却在肺段之间走行，接受相邻两肺段的静脉血。因此，这些段间的静脉又可作为肺叶分段的标志。相邻两肺段之间除表面包有肺胸膜外，还被少量疏松结缔组织相分隔。如果病变仅限于一个肺段内，需做肺切除时，可将肺段支气管和肺动脉结扎切断后，一般很易从肺段之间分开，再切开接连的肺胸膜，即可切除肺段。
（叶磊光）