7.视器有哪些结构？其功能是什么？
眼为知识之窗，每时每刻都在接受外界的信息，人的感觉器官，有眼、耳、鼻、舌及皮肤，但接受知识最多的是眼，居五官之首。眼睛是一个结构非常精细，传导非常敏捷，又有附属装置进行保护的器官。我们平时说的眼睛，医学上称为视器，它包括了眼眶、眉、眼睑（俗称眼皮）、泪器、眼外肌、眼球、视神经和视路。另外还有一个重要的部分——屈光系统，它是由角膜、房水、晶状体和玻璃体构成，使外界的物体成像于视网膜上。
从眼睛的表面可以看到眼睑、睑缘、睫毛、内眦、外眦、结膜、角膜、虹膜、瞳孔，如图2所示。
图2 眼睛的正面观
如果做个剖面，从前向后眼球和周围的关系如图3所示。
图3 眼球剖面和周围的关系
现分述如下：
（1）眼的附属器
①眼眶
眼球的上、下、左、右均有颅骨保护。眶上壁骨质较薄，老年人常有部分骨质被吸收，所以当眼眶上部受钝器伤时，易引起骨折。眶内壁的上部为上额骨的额突，前下部为鼻泪管，中部为筛骨纸样板，极薄，在受外伤时极易破裂，破裂后与筛窦相通，有气进入皮下，局部可肿胀，捻转局部皮肤，可出现捻发音（很像用手指捻转头发所发出的声音），说明皮下有血气肿形成，此时不可擤鼻涕，因为筛窦与鼻相通，鼻内气体进入皮下，不但加重局部肿胀，还有可能带入病原菌，引起皮下感染，酿成更严重后果。眶下壁由上颌骨和颧骨组成，眶缘下4毫米处有一孔，眶下神经从此通过，此处中医称为“四白”穴。眶外壁位于颞侧，由颧骨和蝶骨大翼组成，暴露机会较多，易受外伤，但其骨质坚硬，以防外来之袭击，上方特别隆起，便于保护眼球，下方急剧后退，视野得以扩大，不过也使眼球容易受到从下外方飞来异物的伤害。
②眼睑
眼睑如两扇自动开关的大门，阻挡从外面向眼睛飞来的异物、灰尘及强光和强风的刺激。上述功能是由两部分肌肉来完成：一是眶部随意肌，它可加强睑部肌肉纤维的闭睑作用，可使眼睑闭合牢固而有力；二是睑部不随意肌，其收缩仅使睑裂轻轻闭合，如睡眠时的闭目、平时的瞬目和防御性闭睑。眼睑皮下组织疏松，皮下脂肪随着年龄增加而减少，继而形成皱褶，而且越老越明显。
③眉和睫毛
眉是眼睛上边的一道防护堤，防止额部汗水下流入眼；睫毛如眼前的门窗前的竹帘，减少光线的刺激，挡住飞来物体的侵袭。睫毛根部有丰富的感觉神经，外来物体碰到它时，立刻引起闭目反射，关窗闭门，防止外来物体对眼球的伤害，可以说，这些附属器，是保护眼球安全的自然屏障，尽量不要破坏。对于为“美”而“拔眉”的人，请衡量轻重，最好不要伤害这个自然保护装置。
④眼眶内容物
眼眶内容物包括眼球筋膜、眼肌鞘膜和眶脂体。眼球筋膜和眼肌鞘膜包绕眼球及眼外肌，形成腔隙，又分别发出多条系带以固定眼球，其间充满眶脂体。靠近眼球由疏松的脂肪小叶组成，靠近后部则由致密的脂肪小叶组成。上述组织对眼眶各组织形成一个保护及衬垫，眼球位于其中，周围还有许多条系带，又稳又软，高度缓解了外界的震荡与冲击。
图4 泪道示意图
⑤泪器
泪器也是眼的保护装置，它由泪腺及泪道组成。泪腺位于眼眶的颞上方的泪腺窝内。正常情况下，它看不见，摸不着，深藏于眼眶之内，大小如杏仁。泪腺分泌泪液，睡眠时减少，几乎停止，清醒时，每分钟分泌0.9～2.2微升，由泪腺管排入结膜囊，给眼球淋浴，将污物冲向鼻侧的泪小点、泪小管和泪囊，借虹吸现象经鼻泪管将泪液引入鼻腔，如图4所示。
当人们伤心或悲痛时发生的痛哭流涕，其实痛哭是真，流涕则是附产品，“涕”并非全部是鼻涕，而是流入鼻腔的眼泪和鼻分泌物的混合物。泪液除具有冲洗和湿润眼球作用之外，还含有少量蛋白和氯化钠，故微有碱味；另外，还含有一种特殊的溶菌酶，可以杀灭眼表的细菌。
从泪点到鼻腔这个管道，内部衬有一层黏膜，在发炎或受外伤后，可以发生粘连，造成泪道阻塞，就会引起化脓性泪囊炎。当泪道被堵塞之后，泪囊成了一潭死水，从表面冲下来的细菌，停滞于泪囊，引起化脓，称为慢性泪囊炎，它是一个感染源，一旦角膜受外伤，就会引起感染，后果严重。所以有人称它为“定时炸弹”，要及时治疗。
⑥眼外肌
眼球外边有6块肌肉（上、下、内、外直肌和上、下斜肌），如图5所示，当它们收缩时，能够迅速把眼球转向各个方向，承担着眼球的运动，使眼睛看到眼前的一切，不必移动头，即可收览万物于眼底。
图5 左眼眼外肌颞侧观
图6 眼球剖面图
（2）眼球壁
眼球壁由三层膜构成，如图6所示，近似球形。
①外层
外层由透明的角膜和不透明的巩膜构成，角膜没有血管、水晶样透明，约占眼表总面积的1/4。角膜的屈光力为43D（屈光度），约占眼球屈光力的70%。角膜位于眼球前部，如一扇窗户，收览来自外界的物像，角膜的任何混浊和外形的改变都会引起视力的下降。角膜后边为不透明的巩膜，它和角膜一起，保持了眼睛的近似圆形状态和一定的眼内压力（眼压）。
②中间层
中间一层为血管膜，也称葡萄膜或色素膜，由大、中、小三层血管形成，保证了眼球的正常营养。在患某些全身病时，血管膜会受到损伤，破坏眼部营养，导致视力下降。
血管膜从前到后，分成虹膜、睫状体和脉络膜三部分，睫状体位于中间，它产生房水，维持眼压和参与眼的物质代谢，因此睫状体的病理过程与眼球的命运息息相关，所以当受到损伤或炎症时，会严重影响视力，甚至引起眼球萎缩。睫状体的前方为虹膜。虹膜的颜色因人种而不同，黄种人呈褐色，白种人呈淡绿褐色，黑种人多为黑色。中间有一孔洞，即瞳孔，内有括约肌和开大肌，可以使瞳孔开大和缩小，控制光线进入眼内。瞳孔的形状大小对疾病的诊断很有帮助。
③内层
眼最里边是一层非常薄而透明的视网膜，视网膜的组织结构非常精细，主要分为三部分：第一部分是感光细胞，称为锥细胞和杆细胞。杆细胞感受弱光，锥细胞感受亮光。第二部分是双极细胞，负责联络。第三部分是神经节细胞，伸出很多神经纤维，形成神经纤维层，如图7所示。
图7 视网膜结构模式图
外界的物像经过屈光间质到达视网膜，形成一个倒像，经视路传达到大脑枕叶的皮质纹状区，经过视觉中枢的整合，成为正像，如图8所示。
图8 人视觉示意图
（3）视神经和视路
①视盘
在视神经走出眼球的地方，称为视盘（视乳头），此处没有视网膜，因此这个地方不感受光线，称为“盲点”。这个盲点，人人都有，但平时并不觉察，有时在你发愣时，书本上的字可以视而不见，此时书本上的字正好落在盲点的区域之内，稍一移动眼球，字离开了盲点，就又看见。在检查时，就很容易被发现。举例来说，如果闭上左眼，距离15～20厘米，集中精力看图9左边的“十”字，此时右边的圆圈即消失，因为圆圈所在位置正好位于盲点。正常人盲点呈椭圆形，横径5.5°，垂直径7.5°；但在某些疾病中，盲点就会出现不同程度或不同形状的扩大，最常见的是视乳头水肿和青光眼。
图9 检测盲点图（说明见书内文字）
靠近眼球后极部的视网膜中央，有一个黄斑，其中心有一凹陷，称为中心凹，如图10所示。这是一个视网膜的特别区域，它保证清晰的中心视力，离开这个区域，其他处的视网膜所得影像都不如此处清晰。
图10 眼底与眼后局部剖面对应图
健康人在水平方向，双眼可以看到眼前左右180°视野，如图11所示。在所有局部和全身性眼病时，视野可以发生变化，出现缩小和“暗点”等独特性改变，视野可缩到很小，如通过一根管子视物一样，称为“管状视野”，如图12所示。管状视野看的面积很狭窄，所以就会引起行动不便。
图11 双眼视野图
图12 管状视野
应该指出，视野的缺损常常有助于疾病的诊断，其形状及所在位置特点，不但对于诊断眼病有用，对于其他器官疾病的诊断也有用，特别是颅脑疾病。
②视神经和视路
视神经开始于眼球的后极部的视盘（视乳头），经过视神经孔向后走行，在视神经交叉处，分成左右两路，形成视束和视放线，最后到达脑子的后极部，也就是视觉中枢——枕叶，如图13所示。
图13 视觉中枢——枕叶
视觉是一个非常复杂的过程，从外界物体上反射回来的光线，刺激眼睛的视细胞（锥细胞和杆细胞），经过光化作用，变成生物电，产生神经冲动，经视神经和视束传导到视觉中枢。人有两只眼，物像一个来自左眼，一个来自右眼，两像融合，形成一个有立体感的、完全与外界物体一样的实像。
（4）眼内容
在角膜之后和虹膜表面之前是前房，在虹膜之后是后房，两房中充满着透明的液体，称为房水，它的成分及其容量在某些疾病的诊断中起着重要的作用。
晶状体位于虹膜之后，是一个双凸透镜，上有悬韧带与睫状肌相连，睫状肌的收缩和舒张，调节着晶状体的厚和薄，使眼能够看近或看远。随着年龄的增加，晶状体变硬，弹性减弱，变凸困难，是谓老光（老视），俗称老花。在光学系统中，晶状体占有重要的位置，它的透明是视力清晰的保证。晶状体厚度的变化称为调节，它能使眼睛视物特别清楚。这种调节是自动的，是一种反射。
晶状体之后为玻璃体，它充满眼球后部4/5空腔，为透明的胶状体，故称玻璃体，其中无血管和神经。玻璃体性质不稳定，一旦受到机械或化学的损伤，则由胶状变成胶溶状态，甚至液化。玻璃体一旦混浊，眼前就会出现黑点。原因很多，既有内因性，也有外因性；常见者为眼内炎症、出血、代谢异常、胆固醇物质的沉淀等，生理性的玻璃体混浊叫飞蚊症，老年人多见。
综上所述，眼睛像一个圆形照相机，它的镜头就是由角膜、房水、晶状体、玻璃体组成的屈光系统。物体反射回来的光线通过它们，即可聚焦于视网膜上（相当于照相机的底片）而成像。瞳孔是相机的“光圈”，它可以开大或缩小，控制进入光线的多少，使曝光的强度恰到好处。眼睛虽然像照相机，但目前人们还造不出一个像眼睛一样能自动控制、移动、随意调节、富有生命力、全自动、本色的“照相机”。
（5）屈光系统
人眼的屈光系统包括角膜、房水、晶状体、玻璃体。当光线通过这些透明组织时，就会发生屈折，也称为折射。眼的屈光主要发生在角膜和晶状体。
角膜前表面暴露在空气中，后表面浸在房水里。由于空气和房水之间折射率差别较大，光线通过角膜时就会较大地改变方向，产生较大的屈光力。其次，角膜本身也能使光线折射，角膜表面弯曲度越大，屈光力越强。角膜具有43.13～43.53D（屈光度）的屈光力，晶状体在静止状态时，其屈光力为16～20D，人眼在休息状态时，总屈光力为58.64D。
晶状体的屈光状态比较复杂：①晶状体的构造像洋葱一样，其皮质纤维一层层围绕中央的核，随着年龄增长而逐渐形成。不同之处在于，洋葱是从内向外长，而皮质纤维是从外向里包裹，核比周围的皮质密度较高。晶状体各层次密度不一样，各层间的弯曲度也不一样，这两个因素造成光线通过晶状体时发生折射，产生屈光。②晶状体的前表面曲率半径较大，其核曲率半径较小，胚胎核的曲率半径更小。因此，从晶状体前表面到晶状体中央核，曲率半径逐渐减小，屈光力逐渐增加。③晶状体的屈光度随着年龄变化而变化，幼年时，屈光力大，成年之后，屈光力减少。白内障的膨胀期屈光力增加，出现暂时性近视。
（6）眼的调节、集合和立体视
眼睛为了看远方及近方的物体，需要晶状体不断改变屈光状态，也就是看近时晶状体要变厚，看远时要变薄，如图14所示。晶状体变厚和变薄的范围，称为调节幅度。
图14 晶状体看近和看远时的变化
人眼睛的调节幅度不是终身不变的，随着年龄的增长，晶状体逐渐变硬失去弹性，调节力随之逐渐变弱。10岁以前的儿童调节力最强，可有14D；20岁时调节幅度为11D；30岁有7D；40岁时降至6D；50岁有2.5D；70岁只有0.25D。调节力下降，导致看不清近处的物体，这种状态称为老视（老花）。调节可使单眼看清物体，它所得到的是一个平面，没有立体感，要想有立体感，还要有一个功能，那就是集合，就是依靠眼外的6块肌肉随时调整位置，把眼球摆放在一个合适的位置，这样两只眼睛看到的影像才能融合为一个清楚的立体图像。例如，人眼看远时（5米以外），双眼的视线几乎是平行的。而当物体移近时（5米以内），如果想看清一个物体，又有立体的感觉，双眼就必须向鼻侧移动，就是前文讲的集合。在双眼向内移动的同时，双眼同时又要做一个动作，即平时双眼看远时，远方来的光线集焦点于视网膜上，此时晶状体处于变薄的状态，如果由看远变成看近，此时双眼晶状体就要变凸，才能把5米内的光线集焦点于视网膜上，这个动作，医学上的术语叫调节，如图15所示。调节和集合是非条件反射，就是说，不用大脑去支配，是在不知不觉中互相配合，而且非常默契，一旦发生问题，不互相协调了，就会影响双眼单视。如果是突然出现的，就会感到一个东西看成两个（复视），这种现象最常见于眼外肌麻痹。如果是慢慢形成的，患者一般不出现复视，但从外观上可以看到眼位不正，称为共同性斜视，多见于屈光不正。
图15 晶状体调节示意图