第二节 肺癌的组织学诊断及分期

肺癌有数十种组织学类型。应用最广泛的分类来自于Kreyberg分类和在此基础上结合该领域的新进展作必要的修改所形成的世界卫生组织（WHO）委员会分类。传统上，肺癌主要分为小细胞肺癌（small-cell lung carcinoma，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）两大类，NSCLC占80%。2004年WHO肺癌分类中主要有8个组织学类型，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌、涎腺型肿瘤，其中类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌属于肺神经内分泌肿瘤（neuro-endocrine tumors，NET）。以下的分类主要以2004年WHO肺癌分类为依据，具体如下：

（1）鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）：高分化鳞状细胞癌、中分化鳞状细胞癌、低分化鳞状细胞癌，鳞癌变异型（梭形细胞鳞癌、透明细胞鳞癌、小细胞鳞癌、基底细胞样鳞癌）。

（2）小细胞癌（small cell carcinoma）：复合性小细胞癌。

（3）腺癌（adenocarcinoma）：混合亚型腺癌、腺泡样腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（非黏液性、黏液性、混合性非黏液和黏液性或不能确定的）、伴黏液产生的实性腺癌［胎儿型腺癌、黏液（胶样）腺癌、黏液性囊腺癌、印戒细胞腺癌、透明细胞腺癌］。

（4）大细胞癌（large cell carcinoma）：大细胞神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌，基底细胞样癌，淋巴上皮瘤样癌，透明细胞癌，伴横纹肌样表型的大细胞癌。

（5）腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）。

（6）肉瘤样癌（carcinoma with sarcomatoid）：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤。

（7）类癌（carcinoid tumour）：典型类癌、不典型类癌。

（8）来自支气管腺体的癌——涎腺型癌（carcinoma of salivary-gland type）：黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮—肌上皮癌。

一、鳞状细胞癌

1.定义

鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）是起源于支气管上皮，显示细胞间桥和（或）角化特征的恶性上皮性肿瘤。

2.肿瘤扩散和分期

中央型、周围型鳞状细胞癌的主要播散方式有两种：一种是上皮内播散，不管有或无上皮下浸润；另一种是向支气管腔内呈息肉状、结节状生长。部分病例两种形式都存在。

早期侵袭性鳞状细胞癌，会沿支气管黏膜生长而取代正常上皮组织，或者表现为黏膜病变向下浸润伴腺体的累及。晚期病例，癌组织常常直接累及肺门、纵膈组织（包括淋巴结），或通过胸膜直接侵犯胸壁或横膈。

鳞癌采用TNM分期系统。通常鳞状细胞癌易直接侵犯邻近组织，在手术切除后的局部区域复发比其他组织学类型更常见。而腺癌或其他组织类型的原发性肺癌相对更易转移至远处器官。在肿瘤的分化程度上，分化差的肿瘤在病程早期就可能发生脑、肝、胃肠和淋巴结等器官的转移。

3.组织病理学

鳞状细胞癌典型的镜下形态为细胞角化、角化珠形成和细胞间桥。肿瘤细胞或为单个细胞的角化，一般会在癌组织内形成异位角化珠。这些形态特征在不同分化程度有差异，表现为在分化良好的肿瘤中明显，在分化差的肿瘤中呈局灶性。这是判断鳞癌分化程度的重要形态依据。

高分化鳞状细胞癌：癌组织呈大小不等的巢状、不规则片块状，有广泛且显著的分化特征，癌细胞大，细胞间桥显著，胞浆丰富，可见细胞内角化，在癌巢中常见明显的异位角化珠形成。癌细胞核大，核仁明显，可见核分裂 （见图1-4）。

图1-4 高分化鳞状细胞癌

（可见明显的细胞间桥及角化现象，较多角化珠形成）

中分化鳞状细胞癌：癌组织的分化特征仍可见，很少或无角化珠形成，部分癌细胞有角化现象，胞质嗜酸性，胞核有异型性，核分裂象易见 （见图1-5）。

图1-5 中分化鳞状细胞癌

（细胞呈巢状分布，细胞间桥不明显，未见明显角化现象及角化珠形成）

低分化鳞状细胞癌：癌组织呈不规则片块状、巢状，细胞缺乏分化特征，无角化珠形成，可找到极少量具有鳞癌细胞特征的肿瘤细胞，如单个角化细胞，或细胞间不明显的细胞间桥。细胞异型性明显，核大小不等，伴多核及瘤巨细胞，核分裂象多见 （见图1-6）。

图1-6 低分化鳞状细胞癌

（细胞缺乏分化特征，异型性明显，可见坏死）

鳞状细胞癌的组织学变异型：

梭形细胞鳞癌：一种特殊的鳞癌类型，其表现为癌细胞呈梭形、没有明确的鳞癌分化特征，很少见角化细胞和细胞间桥，癌组织与间质分界清楚。肿瘤细胞异型性明显，本质上属于分化差的鳞癌。

透明细胞鳞癌：肿瘤组织大部分或全部由胞浆透亮的细胞组成，形成实性巢状、片状，肿瘤细胞仍具有一些鳞癌分化特征 （见图1-7）。该类型需要与伴有广泛透明性变的肺大细胞癌和腺癌，以及肾转移性透明细胞癌鉴别。

图1-7 透明细胞鳞癌

（大部分细胞胞浆透亮，可见鳞癌分化特征）

小细胞鳞癌：是一类分化差、肿瘤细胞小的鳞状细胞癌。癌组织呈巢状，癌细胞体积小，染色质粗，核仁明显，细胞界限清楚，可见局部细胞间桥或角化。这些肿瘤细胞保留了非小细胞肺癌的特点并显示有局灶鳞状分化，类似小细胞癌但又缺乏小细胞癌特征性的核特点。该组织学类型必须与复合性小细胞癌和真正的小细胞癌区别。

基底细胞样鳞癌：癌细胞较小，多呈立方状，有明显异型性，形成不规则的癌巢。肿瘤组织周边细胞核呈明显的栅栏状排列，癌巢内部分细胞稍大并具有角化倾向。

4.免疫组织化学

大多数鳞状细胞癌表达高分子量角蛋白34βE12、CK5/6、P63和CEA。仅极少数表达TTF-1或细胞角蛋白CK7。

二、小细胞癌（SCLC）

1.定义

一类胞浆极少、细胞界限不清，具有细颗粒状核染色质，核仁缺乏或不明显的小细胞恶性上皮性肿瘤。

复合性小细胞癌：小细胞癌同时伴有一种其他肿瘤成分，这种额外的肿瘤成分可以是任何一种组织学类型的非小细胞癌，例如腺癌、鳞状细胞癌。

2.肿瘤扩散和分期

小细胞癌不采用TNM分期系统。小细胞癌通常分为局限性疾病和广泛性疾病。

3.组织病理学

类似于其他神经内分泌肿瘤，小细胞癌的组织结构包括巢状、小梁状、栅栏状和菊形团，坏死广泛。肿瘤细胞很小，细胞界限不清，核呈圆形、卵圆形或梭形，胞浆少，呈裸核样，核染色质颗粒状，核仁不明显，核分裂象常见 （见图1-8）。在活检组织中，癌细胞常因挤压变性而弥漫分布，呈实性片状。

图1-8 小细胞癌

（细胞胞浆少，界限不清，坏死广泛）

4.免疫组织化学

肿瘤表达神经内分泌标记CD56、嗜铬粒蛋白A（CgA）、突触素（Syn），近90%的小细胞癌TTF-1阳性，细胞角蛋白AE1/AE3也可阳性。

三、腺癌

1.定义

腺癌是指具有腺管样分化或伴黏液产生的恶性上皮性肿瘤，可表现为乳头状、腺管样、细支气管肺泡样，或以这些形式混合存在。

2.肿瘤扩散和分期

腺癌的分期依据国际TNM系统。除肿瘤浸润性生长直接侵犯临近组织器官外，腺癌早期即可发生淋巴道或血行播散，远处转移常见于脑、骨、肝。对于细支气管肺泡癌，肿瘤细胞可通过气道播散形成与原发肿瘤分开的病变，累及同一肺叶、同侧和对侧不同肺叶而产生细支气管肺泡癌的多中心性。

3.组织病理学

腺癌的组织学改变表现为癌组织不同程度的腺管样分化，癌细胞有形成黏液的能力。高分化腺癌腺样分化明显，而分化差的肿瘤常常呈无腺体分化的实性结构，腺癌通常伴有明显的纤维间质增生反应。

腺癌单一的组织学形态可以呈腺管状、乳头状、细支气管肺泡样。特征是立方或柱状细胞形成腺泡和腺管结构，肿瘤细胞产生黏液。另外，不同形态结构混合存在的肿瘤组织也很常见，除了组织形态学结构的混合外，其分化程度（高、中、低分化）和细胞不典型性（轻、中、高度）在不同的区域和组织之间也混合存在。

组织学亚型。基于组织学形态不同的特征改变，WHO将腺癌分为以下多个亚型：腺泡样腺癌、乳头状腺癌、胎儿型腺癌、黏液（胶样）腺癌、黏液性囊腺癌、印戒细胞腺癌、透明细胞腺癌、细支气管肺泡癌。其中由于细支气管肺泡癌具有独特的形态特点、生物学行为和预后，有学者倾向把该亚型作为一个独立的肿瘤类型。

（1）腺泡样腺癌：癌组织呈大小不等、形状不一的腺泡状或腺管状结构，肿瘤细胞为单层立方或柱状，部分伴有黏液，细胞有异型性，核椭圆、卵圆形，可见小核仁及核分裂，纤维性间质增生分隔癌组织，按腺管的分化程度分为高、中、低分化。

①高分化腺癌：肿瘤由立方、柱状上皮构成的典型腺管样结构组成，间质纤维组织增生 （见图1-9）。

图1-9 高分化腺癌

（细胞分化良好，呈典型腺管样结构）

②中分化腺癌：癌组织保留腺管的结构特征，部分腺管上皮细胞层次增多、排列紊乱，呈复层及筛孔状，细胞中度异型性，胞质中等，可见核仁和核分裂，间质纤维组织增生，富于血管 （见图1-10）。

图1-10 中分化腺癌

（细胞腺管样，部分腺管上皮细胞层次增多、排列紊乱，呈复层及筛孔状）

③低分化腺癌：肿瘤组织主要由缺乏腺管样结构的实性癌巢构成，灶性区域有腺样结构的形成趋势，肿瘤细胞异型性明显，核分裂易见 （见图1-11）。

图1-11 低分化腺癌

（细胞腺管样结构不明显，细胞异型性明显，可见坏死）

（2）乳头状腺癌：该亚型的特点是肿瘤在腺管内形成大小不一的多级乳头状结构，部分乳头有纤维血管性轴心，乳头被覆立方、柱状、黏液或非黏液的异形肿瘤细胞。纤维性间质较少，常伴淋巴细胞浸润（见图1-12）。

图1-12 乳头状腺癌

（肿瘤细胞形成多级乳头状结构，间质纤维组织反应不明显）

（3）胎儿型腺癌：一类有典型形态学特征的腺癌亚型，肿瘤表现为类似胎儿肺小管的腺样结构，细胞无纤毛、富于糖原，核上和核下的糖原空泡使肿瘤呈子宫内膜样形态。常见由具有丰富嗜酸性颗粒胞浆的多角形细胞组成的桑葚体结构。

（4）黏液（胶样）腺癌：富含黏液的肿瘤组织分叶状、上皮岛样分布，低倍镜下可见黏液湖的形成，肿瘤细胞不明显。高倍镜显示分化良好的肿瘤性上皮细胞漂浮在黏液中，细胞有异型性，胞质透亮，核位于基底，黏液边缘中可见少量腺管状分化的肿瘤组织。伴有黏液的实性腺癌也常常见到，肿瘤由片状多角形细胞组成，细胞黏液丰富但缺乏腺泡、腺管和乳头结构，每个高倍视野中常常有3个或更多的富含黏液的肿瘤细胞，这些细胞可以通过黏液染色阳性来证实（见图1-13）。

图1-13 黏液（胶样）腺癌

（黏液丰富，可见少量腺管样结构）

（5）黏液性囊腺癌：被部分纤维组织包绕的局限性肿瘤。肿瘤细胞类似黏液（胶样）腺癌，肿瘤性黏液上皮沿着肺泡壁，大量黏液融合形成伴有黏液池的囊性区域。

（6）印戒细胞腺癌：癌组织呈实性团块或巢状，很少见腺管结构，与肺组织分界较清楚。典型的癌细胞呈印戒样，胞质内充满黏液，致细胞核偏位。分化差的细胞较小，核居中，胞质内黏液不明显，常见向印戒细胞过渡。印戒细胞腺癌常在其他组织亚型的腺癌中局灶出现。在诊断中，需要排除胃肠道印戒细胞癌的肺转移。

（7）透明细胞腺癌：肿瘤细胞胞浆丰富、透亮，该亚型常常以局灶性出现在其他任何腺癌的类型中，仅少数情况下由透明细胞形成肿瘤的主要成分 （见图1-14）。以透明细胞为全部肿瘤成分的病例需排除转移性肾细胞癌。

图1-14 透明细胞腺癌

（以胞浆透亮细胞为主）

（8）细支气管肺泡癌（BAC）：肿瘤细胞沿着尚存的肺泡结构生长，不伴有间质、血管及胸膜的浸润。肿瘤细胞沿着原有的肺泡壁生长，故癌组织基本保持原有的肺泡结构，或在肺泡腔内形成大小不等的小乳头突入肺泡腔，或呈小乳头游离在肺泡腔内。细支气管肺泡癌常见肺泡间隔轻度增宽伴有硬化，特别是在非黏液亚型中。瘤细胞大多分化较好，呈鳞片状、立方或柱状，大小形状一致，呈钉突样挂在肺泡壁表面。分化差者较少见，瘤细胞可具有多形性，核分裂象可见，大小形状不等，可见瘤巨细胞，排列较乱，有的可呈复层，但仍保持肺泡的基本结构。肺泡间质通常无促纤维形成反应，此与腺癌的间质常有明显的纤维组织反应完全不同 （见图1-15）。

图1-15 细支气管肺泡癌

（肿瘤细胞保持基本的肺泡结构，大小形状一致，呈钉突样挂在肺泡壁表面）

黏液性BAC属低级别。由高柱状细胞组成，细胞异型性不明显，胞浆淡染，核位于基底，有时似高脚杯状，细胞质内有不等量的黏液，并形成肺泡间隙周围黏液池。气道播散是特征性转移途径。原发肿瘤周围有典型的卫星结节形成，常伴广泛实变。

混合性腺癌。在我国，根据临床工作的需要，病理组织学将BAC分为：单纯的BAC（无间质、血管及胸膜侵犯）、BAC伴局部间质浸润、具有BAC特征的腺癌（侵犯间质、血管、胸膜的BAC）。

4.免疫组织化学

腺癌的免疫组化特征根据其不同的组织亚型和分化程度而有所不同。典型表达上皮性标记（AE1/AE3、CAM5.2、EMA、CEA），CK7通常阳性，而CK20阴性，TTF-1经常阳性表达。黏液性肿瘤特别是黏液性BAC除外，其免疫组化TTF-1阴性，CK20阳性表达比CK7更常见。

四、大细胞癌

1.定义

大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌或鳞状细胞癌分化的细胞及结构特点。癌细胞常呈实性团块、片状或弥漫分布，无腺鳞分化特征。癌细胞体积较大，胞质丰富淡染，或呈颗粒状，有的胞质稍透亮，核呈圆形、卵圆形或不规则形，核仁明显。核分裂象易见。癌组织常见坏死，间质较少。

2.肿瘤扩散和分期

大细胞癌的播散形式同其他非小细胞癌。最常见的转移部位是肺或纵膈淋巴结，其次是胸膜、肝、骨、脑等。

3.组织病理学

根据定义，大细胞癌分化差，其诊断是排除性诊断。典型的镜下特征是巢状排列的大多角形细胞伴有中等量的细胞质以及具有明显核仁的泡状核 （见图1-16）。

图1-16 大细胞癌

（细胞呈大多角形，体积大，核仁明显）

变异型：

（1）大细胞神经内分泌癌：具有提示神经内分泌分化的形态特征，如细胞呈器官样、小梁状、菊形团或栅栏状排列。肿瘤细胞一般较大，胞浆中等到丰富，核具有多形性，核仁通常明显，核分裂多见。常见大片坏死。免疫组化CD56、Syn、CgA阳性，约50%病例显示TTF-1阳性。

（2）复合性大细胞神经内分泌癌：是伴有腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌和（或）梭形细胞癌成分的大细胞神经内分泌癌。

（3）基底细胞样癌：肿瘤呈实性结节或相互吻合地伴有周围栅栏样的小梁状、侵袭性生长方式。肿瘤细胞体积小、形态单一，立方到梭形，胞浆少，核染色质呈细颗粒状，缺乏或有点状核仁。核分裂多，缺乏鳞状分化。大多数基底细胞样癌间质发生透明或黏液变性。神经内分泌标记通常阴性，不表达TTF-1。

（4）淋巴上皮瘤样癌：其特征是细胞呈合胞体样生长，具有大的空泡状核、明显的嗜酸性核仁以及间质大量淋巴细胞的浸润。肿瘤边界呈明显的推挤样，弥漫片状、巢状的浸润生长方式。（见图1-17）

图1-17 淋巴上皮瘤样癌

（细胞合胞体样生长方式，泡状核，核仁明显，间质大量淋巴细胞浸润）

（5）伴横纹肌样表型的大细胞癌：至少有10%的肿瘤细胞由横纹肌样细胞组成，其特点是癌细胞胞浆内可见嗜酸性小球。

五、腺鳞癌

1.定义

腺鳞癌是一类显示鳞状细胞癌和腺癌两种成分的癌，其中每种成分至少占10%。

2.肿瘤扩散和分期

同原发灶，转移灶通常显示鳞和腺的分化。腺鳞癌的播散途径与其他非小细胞癌相似。

3.组织病理学

高分化鳞状细胞癌显示明确角化或细胞间桥，腺癌显示腺泡、管状或乳头状结构。两种成分可能分开、合并或混合，鳞或腺样成分可以一种成分为主或两种成分等同。每种成分的分化程度不是相互依赖的，可以是不同的。除这两种成分外，出现大细胞癌的成分不影响诊断。

4.免疫组织化学

同时显示鳞状细胞癌和腺癌的表达。

六、肉瘤样癌

1.定义

肉瘤样癌是一种分化差、含有肉瘤或肉瘤样（梭形和/或巨细胞）分化的非小细胞癌。包括5种亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。

2.肿瘤扩散和分期

肿瘤侵袭性很强，转移的部位同非小细胞肺癌，可转移至不常见部位，如食管、空肠、直肠和肾。

3.组织病理学

（1）多形性癌：一类分化差的含有梭形细胞和（或）大细胞或仅由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌。这些非小细胞癌可以是鳞状细胞癌、腺癌或大细胞癌。梭形细胞和（或）巨细胞癌成分至少应占肿瘤的10%。

（2）梭形细胞癌：一类只由梭形细胞组成的非小细胞癌。镜下表现为具有明确恶性特征（核深染及核仁明显）的细胞呈巢状和不规则束状排列。癌组织具有肉瘤样生长方式，主间质不分，常与非肿瘤性结缔组织成分混合存在。见不到腺癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌或大细胞癌的特殊结构。

（3）巨细胞癌：该肿瘤全部由巨细胞组成，没有腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌的特殊排列方式。肿瘤由大的、多核或巨核异型明显的多角及奇异型瘤巨细胞组成，核具有多形性，核分裂象多，常见坏死。肿瘤细胞黏附性差，弥漫性浸润。癌大体通常为分叶状。

（4）癌肉瘤：一种恶性上皮成分（癌）和恶性间叶成分（肉瘤）相混合的恶性肿瘤。肿瘤组织学上具有双向性，镜下见肿瘤组织由癌及分化性肉瘤成分共同组成，癌组织一般为鳞状细胞癌，也可为腺癌或大细胞癌。分化性肉瘤成分通常为梭形细胞，类似纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤，或为软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。

（5）肺母细胞瘤：一种含有类似于分化好的胎儿型腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分，偶尔有灶性骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的双向性肿瘤。原始小管内衬柱状细胞呈假复层，不含纤毛，胞浆透明或轻度嗜酸性。胞核大小一致，卵圆形或圆形。腺体通常具有核上或核下空泡，形成子宫内膜样表现。间质细胞一般具有母细胞样形状，镜下为密集排列的小卵圆形或梭形细胞围绕在肿瘤性腺体周围的黏液样间质中。

①上皮性肺母细胞瘤：该肿瘤特征是只有恶性上皮成分，而缺乏肉瘤成分。上皮成分主要表现为密集的分支状腺管结构。腺上皮为假复层柱状上皮，部分胞质透亮，可见核分裂象，类似子宫内膜样腺体。腺体基底部可见鳞状上皮细胞样细胞形成的桑葚体样结构。肿瘤间质稀少，为成熟的纤维间叶组织。

②双向性肺母细胞瘤：镜下特征为恶性上皮成分大多形成大小不等的子宫内膜样腺体结构，并可见上皮性条索、巢状排列；大多数间叶成分为原始的小卵圆形或梭形细胞，核大深染，胞质稀少，缺少分化特征。有的可见分化性肉瘤区域，为恶性软骨、骨及纤维组织。

七、类癌

1.定义

类癌是指来源于支气管黏膜及黏膜下腺体上皮细胞间的神经内分泌细胞。具有神经内分泌分化的特征性生长方式，包括器官样、小梁状、岛状、栅栏状、带状或菊形团状排列。瘤细胞具有一致的细胞学特征：胞浆中度嗜酸性，细颗粒状，核染色质细颗粒状。

2.肿瘤扩散和分期

肿瘤转移至区域淋巴结和远处器官，适用于TNM系统。

3.组织病理学

典型的类癌由形态一致的多角形细胞组成，胞浆嗜酸性、少到中等量，核染色质细颗粒状，核仁不明显。同一肿瘤内经常具有多种生长方式。最常见为器官样和小梁状，此外瘤细胞还可排列成巢状或索状、乳头状、假腺样、菊形团样和滤泡样。间质血管丰富。

（1）典型类癌（TC）：核分裂少于2个/10HPF并缺乏坏死的类癌（见图1-18）。

图1-18 典型类癌

（细胞呈器官样及小梁状排列，大小形态一致，间质血管丰富）

（2）不典型类癌（AC）：核分裂2～10个/10HPF和（或）伴有坏死的类癌（见图1-19）。

图1-19 不典型类癌

（细胞呈巢状分布，胞浆少，可见坏死）

4.免疫组织化学

大多数类癌（80%）CK阳性。神经内分泌标记如嗜铬粒蛋白、突触素、CD56呈典型强阳性。S100可突出显示支持细胞的存在。

八、来自支气管腺体的癌——涎腺型癌

（一）黏液表皮样癌

1.定义

黏液表皮样癌是一种以出现鳞状细胞、产生黏液的细胞和中间型细胞为特点的恶性上皮性肿瘤。

2.肿瘤扩散和分期

远处播散少见，但有5%的低级别黏液表皮样肿瘤病例可通过局部生长播散到区域淋巴结。高级别的肿瘤不仅累及区域淋巴结，还可转移到肝、骨、肾上腺和脑等。

3.病理组织学

肿瘤组织由表皮样细胞、中间型细胞构成，呈片块或囊腔样，无角化现象或罕见，其间见灶性黏液细胞聚集，或囊腔内衬黏液细胞，或由黏液细胞构成大小、形状不等的腺体散布其间。

根据形态学和细胞学特点，肿瘤分为低级别和高级别。在低级别肿瘤中，囊性变占主导，典型实性区的组成主要为分泌黏液的柱状上皮形成小腺管和囊肿，坏死不明显。囊肿内通常含有丰富的黏液，使肿瘤呈胶样外观。内衬细胞形态温和，核圆形或椭圆形，胞浆丰富，嗜酸性，富含黏液，核分裂象少见。通常与这些黏液性上皮密切混合的是呈片状、伴有细胞间桥的非角化鳞状细胞。第三种细胞成分是中间型细胞，此类细胞呈椭圆形，具有圆形核和弱嗜酸性胞浆。高级别黏液表皮样癌典型诊断标准包括：外生性支气管内生长，表面上皮缺乏原位癌变，缺乏单个细胞角化和鳞状角化珠形成，有向低级别黏液表皮样癌的移行区。

4.免疫组织化学及特染

表皮样细胞及中间型细胞CK5/6（+）、P63（+），黏液细胞PAS（+）。

（二）腺样囊性癌

1.定义

腺样囊性癌具有上皮样细胞独特的生长方式，以筛状、小管和腺样排列，周围有不定的黏液性和丰富的透明变性基底膜样细胞外基质围绕，肿瘤细胞显示衬附导管和肌上皮的分化特征。

2.肿瘤扩散和分期

按TNM分期系统，可转移至区域淋巴结和远处器官。

3.组织病理学

肿瘤细胞较小，呈筛状、小管或实性巢排列。最具特征性的筛状结构显示在酸性黏多糖丰富的硬化性基底膜样物质中围绕圆柱体排列。肿瘤细胞胞浆少，核卵圆到多角形、染色深，核分裂象不常见。这些细胞偶尔形成由2～3个细胞衬附的小管，腔内细胞呈低立方状，周围细胞形成肌上皮层。肿瘤在支气管壁内浸润生长，也可侵及周围肺实质。

4.免疫组织化学

显示肿瘤细胞有不同的导管和肌上皮表型。肿瘤细胞表达CK，但也表达Vim、SMA、钙结合蛋白（calponin）、S100、P63和GFAP。

九、肺癌的扩散与转移

（1）直接蔓延：癌组织沿气管/支气管壁生长，可直接向近侧或远侧端播散。同时也穿过管壁向肺实质浸润性生长，部分肺癌可侵犯纵膈、胸膜及胸壁。

（2）淋巴道转移：肺癌的另一种转移方式为淋巴道转移。淋巴道转移多见于肺门淋巴结、气管旁淋巴结，然后到达纵膈淋巴结，远处淋巴结转移可见于下颌淋巴结或腋窝淋巴结。

（3） 血道转移：各类型的肺癌组织均可进入血管发生血道转移，未分化型肺癌如小细胞癌、大细胞癌更易发生。肺癌通过血道远距离转移最常见的部位是中枢神经系统、肾上腺、骨、骨髓等。

十、肺癌的TNM分类

T：原发肿瘤；N：区域淋巴结；M：远处转移。

1.原发肿瘤

TX：通过痰或支气管灌洗液中出现癌细胞获得诊断，而影像学或支气管镜均未显示肿瘤。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大直径≤3cm，肺或脏层胸膜包绕，支气管镜下没有侵袭比叶支气管更近端的部位（即不在主支气管内）。

T2：肿瘤具有以下任何的大小和范围特点：

（1）肿瘤最大径＞3cm；

（2）累及主支气管，距离隆突≥2cm；

（3）侵犯脏层胸膜；

（4）肿瘤引发的肺病变（肺不张或阻塞性肺炎）累及肺门区但未累及全肺。

T3：任何大小的肿瘤侵犯以下任何部位：胸壁、横膈、纵膈、胸膜、心包壁；肿瘤位于主支气管内，距离隆突＜2cm，但未累及隆突；肿瘤导致全肺的肺不张或阻塞性肺气肿。

T4：任何大小的肿瘤直接侵犯以下任何部位：纵膈、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶存在其他不相连的肿瘤结节；肺癌伴有恶性胸膜渗出液。

2.区域淋巴结

NX：无法估计区域淋巴结情况；

N0：无区域淋巴结转移；

N1：转移到同侧支气管旁淋巴结，转移至同侧肺门淋巴结和肺内结节；

N2：转移到同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结；

N3：转移到对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，转移到同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

3.远处转移

MX：不能评估远处转移；

M0：未发生远处转移；

M1：远处转移，包括在同侧或对侧不同肺叶内存在其他不相连的肿瘤结节。

分期组：

隐匿癌：TX　N0　M0

0期：Tis　N0　M0

IA期：T1　N0　M0

IB期：T2　N0　M0

IIA期：T1　N1　M0

IIB期：T2　N1　M0

T3　N0　M0

IIIA期：T1/T2　N2　M0

T3　N1/N2　M0

IIIB期：任何T　N3　M0

T4　任何N M0

IV期：任何T 任何N M1

NSCLC的分期：病理学分期和临床分期均推荐国际TNM分期系统，该分期对预后和治疗有重要参考。

SCLC的分期：SCLC通常按局限性或广泛性疾病进行分期。TNM分期因不能很好预示SCLC的预后，一般不适用于SCLC。

局限性疾病：疾病限于一侧胸腔，可伴淋巴结转移。包括：同侧和对侧肺门，同侧和对侧纵膈，同侧和对侧上腔静脉，同侧胸膜渗液。相当于TNM系统的I～III期。

广泛性疾病：局限性疾病定义外的疾病，与TNM系统中的IV期相同。