二、痛经
学习目标
掌握痛经的分类、病因病机、鉴别诊断、辨证论治。
示教医案
李某，女，20岁。初诊日期：2020年10月20日。
主 诉： 经行腹痛半年。
现病史： 患者14岁初潮，周期30天，经期5天，量少，色暗，伴血块，经行第一、二天小腹疼痛剧烈，需口服止痛片后痛经才缓解。末次月经：2020年9月26日，经期6天，量少，色红，伴血块，第一、二天腹痛。刻下：经行小腹冷痛，喜暖，经量少夹血块，经前一周乳房胀痛，纳可，便调，寐安，舌淡红，苔薄白，脉细。
婚育史： 未婚，否认性生活史。
辅助检查： 子宫、卵巢超声检查正常。
诊 断： 原发性痛经。
中医辨证： 寒凝血瘀，不通则痛。
治 法： 温经散寒，化瘀止痛。
方 药：
柴胡6克
当归15克
赤芍9克
川芎10克
延胡索15克
没药9克
肉桂6克
小茴香6克
生蒲黄15克
五灵脂6克
制香附9克
乌药6克
日1剂，水煎服
二 诊： 服药1周后，10月26日行经，腹痛较前缓解，量增多，经色红，血块减少，6天净。诉乳胀，腰酸乏力，夜寐欠佳。舌脉同前。中医辨证同前，月经净后治以疏肝健脾，温经散寒。
方 药：
熟地黄10克
当归15克
白芍10克
川芎10克
玫瑰花6克
茯苓15克
茯神15克
炒白术10克
酸枣仁15克
淫羊藿15克
巴戟天12克
怀牛膝9克
日1剂，经净后水煎服
三 诊： 服药2周后，诉腰酸、夜寐较前好转。舌淡红，苔薄白，脉细。中医辨证同前，此时正值经前期，继续治以温经散寒，化瘀止痛。
方 药：
柴胡6克
当归15克
赤芍9克
川芎10克
延胡索15克
没药9克
肉桂6克
小茴香6克
生蒲黄15克
五灵脂6克
制香附9克
乌药6克
日1剂，水煎服
四 诊： 服药1周后，11月25日行经，腹痛明显缓解，未服止痛片，经量增多，经色红，血块少，6天净。中医辨证同前，月经净后继续治以疏肝健脾，温经散寒；经前治以温经散寒，化瘀止痛。连续治疗3个月后患者痛经明显缓解。
病案分析
痛经属中医学“经行腹痛”范畴，中医学认为其发生与素体因素及经期、经期前后特殊的生理环境有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素不能引起冲任、胞宫瘀滞或不足，不发生疼痛。在经期或经期后，血海由满盈而泻溢，胞宫气血由气盛血旺至经后暂虚，气血变化急骤，致病因素乘时而作，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致不通则痛；或致冲任胞宫失于濡养不荣而痛。发病机制常见于气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀互结、气血虚弱、肝肾不足。治疗原则以调理冲任气血为主，可分阶段进行：月经期行气和血止痛治其标，由通着手，虚则补而通之，实则泻而通之；平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时兼顾素体情况，或调肝，或温经，或益肾，或扶脾，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行则无痛虑。如何尽快制止疼痛、预防和减少复发及重度痛经的治疗等问题，成为治疗上的难点。
本案治疗继承蔡氏妇科的学术思想，认为痛经乃虚实夹杂之证，治疗强调“求因为主，止痛为辅”；主张辨证与辨病相结合，以益气养血、调经止痛为法。常用柴胡、延胡索、蒲黄、五灵脂等理气活血、化瘀止痛。平时审因论治治其本，注意调补气血或滋补肝肾。本案痛经，治疗上遵循“急则治其标、缓则治其本”的原则分期施治。经前期与经期以通为主，予以行气活血、温经止痛法，达气血通调而痛止，常用药如柴胡、延胡索、制没药、生蒲黄、乌药、五灵脂、制香附等；经后审因论治以治其本，予以调补气血、温经散寒。同时注重疏肝和对脾胃的调护，通过辨证论治，调节机体功能，巩固疗效，减少复发。经过周期序贯治疗后，患者痛经明显缓解。
问题讨论
1．痛经如何分类？
痛经分为原发性痛经和继发性痛经两大类。
（1）原发性痛经：是指不伴有其他明显盆腔疾病的单纯性、功能性痛经。其发生机制有子宫收缩异常、前列腺素（prostaglandin，PG）合成和释放过多，血管紧张素和催产素参与、精神因素、紧张、压抑、焦虑和抑郁等都会影响对疼痛的反应和主观感受。原发性痛经主要发生在年轻女性有排卵的月经周期，疼痛通常在月经来潮前数小时或刚来时发生，可以持续48～72小时。这种疼痛与分娩时的疼痛相似，有耻骨上绞痛，可以伴有腰骶部痛，疼痛放射至大腿，可伴有恶心、呕吐和面色苍白，偶有晕厥，严重者可影响日常生活和工作。
（2）继发性痛经：是指由盆腔器质性疾病导致的痛经，发病年龄往往较大，但如果是由于子宫畸形引起的痛经，患者年龄也可以较小。疼痛常在月经来潮前1～2周开始，持续至月经干净后数天。子宫肌瘤、盆腔粘连和盆腔静脉淤血引起的痛经症状往往较重，且有进行性加重的趋势。盆腔粘连和子宫内膜异位症患者在非经期性交时往往有下腹痛。临床常见于处女膜闭锁、阴道横隔、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌症等。前列腺素合成代谢异常与继发性痛经疼痛有关。
2．痛经需与哪些疾病相鉴别？
痛经的腹痛症状在临床上应与以下两类疾病相鉴别。妊娠类疾病，如异位妊娠、宫内妊娠流产；非妊娠类腹痛疾病，如子宫内膜异位症、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、盆腔炎性疾病及急性阑尾炎。
3．痛经如何辨证论治？
痛经辨证首先要根据疼痛发生的时间、部位、性质及疼痛程度，明察病位，分清寒热、虚实，在气、在血。一般痛在小腹正中，多为胞宫瘀滞；痛在少腹一侧或两侧，病多在肝；痛连腰骶，病多在肾。经前或经行之初疼痛多属实，月经将净或经后疼痛者多属虚。掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按多属实；隐痛、空痛、按之痛减多属虚；坠痛虚实兼有；绞痛、冷痛，得热痛减多属寒；灼痛，得热痛剧多属热。胀甚于痛，时痛时止多属气滞；痛甚于胀，持续作痛多属血瘀。
治疗上根据证候在气、在血与寒热、虚实的不同，以止痛为核心，以调理胞宫、冲任气血为主，或补气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。经期重在调血止痛以治标，及时缓解，控制疼痛；平素辨证求因以治本。
（1）寒凝血瘀证：经前期或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，或周期后延，经血量少，色暗有块；畏寒肢冷，面色青白；舌暗，苔白，脉沉紧。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤（肉桂、小茴香、干姜、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药、延胡索）。
（2）气滞血瘀证：经前或经期，小腹胀痛拒按，月经量少，经行不畅，紫黯有块，块下痛减，胸胁、乳房胀痛；舌紫黯，或有瘀点，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、乌药、香附、牡丹皮、甘草）。
（3）湿热蕴结证：经前或经期，小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹痛，经前加剧，月经量多或经期长，色黯红，质稠或有血块；平素带下量多，色黄稠臭秽，或伴低热，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤（黄连、牡丹皮、生地黄、白芍、当归、川芎、红花、桃仁、延胡索、莪术、香附）加车前子、败酱草、薏苡仁。
（4）气血虚弱证：经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏力，头晕心悸，面色苍白，失眠多梦；舌质淡，苔薄，脉细弱。
治法：益气养血，调经止痛。
方药：圣愈汤（人参、黄芪、熟地黄、白芍、当归、川芎）。
（5）肝肾亏损证：经期或经后，小腹绵绵作痛，喜按，伴腰骶酸痛，月经量少，色淡暗，质稀；头晕耳鸣，面色晦暗，失眠健忘，或伴潮热；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
治法：补养肝肾，调经止痛。
方药：益肾调经汤（巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地黄、白芍、益母草）。
知识拓展
1．痛经诊疗思路
痛经诊断应根据病史、B超检查、血清癌抗原-125（CA125）或癌抗原-199（CA199）进行综合判定，有性生活的女性还应结合双合诊检查，辨别属于原发性痛经还是继发性痛经。轻度痛经予以生活、饮食、精神调理，重度痛经予以西药镇痛解痉治疗或避孕药管理（有避孕要求者）。对于继发性痛经或渐进性加剧的痛经应排除盆腔器质性疾病，必要时辅助宫腔镜、腹腔镜等检查，同时排除其他内、外科疾病。中医学治则本着“急则治其标，缓则治其本”，经期以通调气血为主，非经期辨证论治，以治本为主。
2．痛经的西医治疗
（1）一般治疗：平素锻炼身体，增强体质；注重经期保暖，避免受寒；保持精神愉悦；疼痛难以忍受时适当镇痛、镇静、解痉治疗。
（2）药物治疗：前列腺素合成酶抑制剂（如吲哚美辛栓、布洛芬）有效率达70%。月经来潮前1～2天开始服用，连续服药至疼痛消失后停药。短效避孕药可抑制排卵，减少前列腺素（PG）合成及子宫收缩，缓解疼痛，适用于要求避孕者。如妈富隆、优思明、优思悦、达英35等。子宫内膜异位症常用药物有口服避孕药、地诺孕素、促性腺激素释放激激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）、孕三烯酮、左炔诺孕酮（曼月乐）环等。
（3）手术治疗：扩张宫颈术、神经节切除术、子宫切除术等。
3．中医药治疗痛经的经验
理气活血为痛经用药之基本法则，药物选择上以甘淡辛平或微温为宜，常配对用药，以增其效。如柴胡、延胡索；赤芍、白芍；蒲黄、五灵脂；延胡索、川楝子；香附、郁金；血竭、三七等。寒痛用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、乌药、吴茱萸、高良姜、细辛；胀痛用香附、川楝子、延胡索、川芎、木香；瘀痛用川芎、延胡索、三七、当归、没药、蒲黄、五灵脂、桃仁、益母草；热痛用赤芍、川楝子、红藤等。
4．膜样痛经的治疗
膜样痛经多见于未婚年轻女性，腹痛多发于行经的第1～3天，有大小不等的瘀血块及膜状块物随同经血脱落而出，块出痛减。气血凝滞，不通则痛是关键。治当理血化膜，理气化瘀止痛。朱南孙教授之化膜汤（蒲黄、赤芍、三棱、莪术、青皮、山楂、乳香、没药、血竭末），自月经中期起服，连服至经来潮，经量多者，蒲黄、山楂炒炭用，去三棱、莪术，加三七末、炮姜炭、花蕊石。
名家经验
（1）蔡氏妇科认为痛经乃虚实夹杂之证，治疗强调“求因为主，止痛为辅”；主张辨证与辨病相结合：原发性痛经以辨证为主，虚实为要；对于原发性痛经的治疗，蔡小荪教授宗“血以通为用”“通则不痛”原则，以理气活血、温散疏通药物为主，止痛药物为辅，并注意顾护精血。因女子以血为本，以通为用，若一味攻伐，必伤精血，虽取效一时，但气机失畅，瘀血不去，病难根治。同时遵《素问·调经论》“病在脉，调之血，病在血，调之络”之法则，治疗此病主张经行时以通为贵，以益气养血、调经止痛为法。拟四物调冲汤为基础方，药物组成为：丹参、当归、香附、白芍、牛膝、延胡索、红花、川芎等。临证常用温经止痛法、化瘀止痛法、清瘀止痛法、逐瘀化膜法，强调行经前即开始服用。
（2）何氏妇科主张温散疏通，理气活血，调经止痛。提倡三步一参法，即经前防、经期治、经后固、西医参。经前一周治以温理气血，常用当归、炒白芍、桂枝、香附、葫芦巴、炒茴香、艾叶、吴茱萸、炒枳壳等。膜样痛经者可加血竭、煅花蕊石、山楂等；经期采用温经散寒、暖宫止痛，常用附子、干姜、肉桂、乳香、没药、延胡索、炒川楝子、木香、乌药或制川乌、草乌等；经后选用养血温胞、调和营血的药物，如炒当归、炒白芍、川芎、续断、艾叶、熟地黄、狗脊、陈皮等。继发性痛经部分需要手术干预，如子宫内膜异位症之巨大卵巢巧克力囊肿者。
古籍精选
《景岳全书·妇人规》：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”
《傅青主女科·行经后少腹疼痛》：“何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉？”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”
《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论》：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。益温经汤及桂枝桃仁汤、万病丸。”