第一章
月经病类

一、闭经

学习目标

掌握闭经的分类、病因病机、诊断要点、辨证论治。

示教医案

李某，女，35岁。初诊日期：2020年1月28日。

主　　诉： 月经停闭两月。

现病史： 患者初潮15岁，周期28～32天，经期4～5天，经量适中，经色紫黯，质黏稠，夹血块，偶有痛经。末次月经（last menstrual period，LMP）：2019年11月下旬，现月经停闭两月，素体腰膝酸软，头晕，夜寐梦多，口干，带下量少，纳可，二便调，舌质紫黯，苔薄，脉细涩。

婚育史： 已婚育，1-0-0-1。

妇科检查： 无明显异常。

辅助检查： 尿妊娠试验：阴性；阴超检查：子宫、卵巢大小正常，子宫内膜8 mm；血清生殖激素测定：卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）13.04 IU/L，黄体生成素（luteinizing hormone，LH）5.94 IU/L，抗米勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）0.87 ng/mL。

诊　　断： 继发性闭经—卵巢储备功能减退。

中医辨证： 肾虚冲任不充，血瘀冲任不通。

治　　法： 补肾益冲，活血调经。

方　　药：

当归15克

川芎10克

赤芍9克

桃仁15克

红花9克

川牛膝15克

鸡血藤15克

香附9克

丹参15克

酸枣仁15克

菟丝子15克

肉苁蓉12克

日1剂，水煎服

二　　诊： 服药2周后，月经复潮，量少，经色转红，血块减少，质黏稠，5天净。诉腰酸，夜寐较前好转。舌脉同前。中医辨证同前，月经净后治以补肾养血。

方　　药：

熟地黄10克

山茱萸9克

枸杞子12克

菟丝子15克

杜仲15克

当归15克

山药15克

白芍10克

茯苓15克

川芎10克

酸枣仁15克

陈皮6克

日1剂，水煎服

三　　诊： 服药2周后，诉带下量增，乳房胀，腰酸，夜寐较前好转。舌质红，苔薄，脉沉细。中医辨证同前，继续治以补肾活血调经。

连续治疗6个月后患者月经恢复正常。

病案分析

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”，“经水出诸肾”。这些经文的论述表明月经的来潮与肾的关系密切，肾藏先天之精，是月经的物质基础。肾气充盛，天癸至，任脉流通，太冲脉血盛，月经按时而下；肾气虚衰，冲任气血衰少，天癸竭，地道不通，月经闭绝。患者素体禀赋不足，正值五七之年，肾气肾精肾阴亏损，冲任气血虚少，胞宫胞脉失于濡养，脏腑藏泻功能失常，引起卵巢储备功能减退。同时，血瘀是重要的病理状态，肾精肾气不足，血少气虚，血运迟缓；肾阴亏损，内热煎灼，血行不畅，导致瘀血形成，瘀血引起卵巢血供减少，影响卵巢储备和激素的分泌，冲任不畅，气血难以下达胞宫，故而经闭不行。卵巢储备功能减退临床常见于闭经、月经量少或不孕等，其病因与FSH、LH及其受体变异，代谢异常或药物作用，年龄、心理、病毒感染、遗传、免疫等因素有关。西医常用外源性激素治疗。本病患者中医辨证，肾虚为本，血瘀为标，二者互相影响，治疗上攻补兼施，以补肾活血为大法，首诊以桃红四物汤加减。桃红四物汤始见于《医宗金鉴》，经几代医家改良，已成为调经活血名方，其基础方为当归、川芎、熟地黄、白芍、红花、桃仁等，其中当归、熟地黄可滋阴补肝、养血调经，红花、桃仁可活血通经、止痛散瘀，川芎可行气活血，助活血之功，白芍柔肝止痛，养血，甘草调和诸药，共奏行气祛瘀、补肝养血、活血通经之效。本方实为治疗妇女血瘀经闭、月经量少的奇妙之剂。现代研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、抗疲劳、抗休克、调节免疫、降脂、补充微量元素、抗过敏等作用。

首诊正值经前，减去茯苓之渗利，减白芍之酸敛，改赤芍加强活血，加香附行气而不燥，丹参活血调经，鸡血藤补血行血，川牛膝引血下行，菟丝子、肉苁蓉补肾助阳，酸枣仁宁心安神，改善睡眠，使其性腺轴正常分泌激素，从而改善卵巢功能。全方具有补肾助阳、活血行气之功，诸药配伍，注重活血中兼养血，攻补兼顾，标本同治。二诊处于经后期，此时血海空虚，阴长阳消，宜滋养肾阴、充盈血海，为卵泡发育、内膜生长提供保障，治以滋阴养血，佐以助阳，以四物汤、归肾丸加减，四物汤为妇科调经之要方，功可补血调经。归肾丸出自《景岳全书·新方八阵》，由左归丸和右归丸化裁而成，原方主治肾水真阴不足、精衰血少、腰酸脚软、形容憔悴、遗泄阳衰等证。方中熟地黄性平，可补五脏之真阴而补血滋阴；山萸肉，甘、平，可健脾、固肾、益精；枸杞子，甘、平，可滋补肝肾、益精明目；菟丝子，甘、平，为平补肝脾肾之要药，可补肾固精、益肝明目、健脾止泻；杜仲，辛、温，可补肝肾、强筋骨、安胎；当归，甘、辛、温，可养肝血而调经；山药，甘、平，可健脾、补肺、固肾；三脏俱补；茯苓，甘、淡，可淡渗利湿。全方组方严谨，共奏滋先天、补后天，补肝肾、健脾益气、养血益精之功效。现代研究表明，归肾丸可能具有雌激素样作用，可调节下丘脑-脑垂体-卵巢-子宫这一生殖内分泌系统的功能，促进其功能的恢复，使子宫血流丰富，促进子宫内膜的增生，促进卵泡成熟并排卵，抗卵巢早衰。二方为基础，加陈皮健脾助运，以防滋腻碍胃，酸枣仁宁心安神，全方药性平和，以补益为主，通补兼施，补而不滞，滋而不腻，使冲任调畅，血海满盈。三诊，仍宗补肾活血催经之法，如此治疗，经水应时而下。

问题讨论

1．闭经如何诊断？

见图1-1。

2．闭经的原因有哪些？

闭经首先排除生理性停经（青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后期），西医学病因常见于：①子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放射治疗后、先天性无子宫或子宫发育不良等；②卵巢早衰、卵巢抵抗、多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤、先天性无卵巢或发育不良、卵巢切除或组织破坏等；③垂体肿瘤、闭经溢乳综合征、垂体梗死、空蝶鞍综合征等；④精神紧张、体重下降和营养缺乏、剧烈运动、药物减肥、神经性厌食症等；⑤甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。中医学病因病机复杂，分为虚、实两端，《金匮要略》概括其病因为“因虚、积冷、结气”；《医学入门》将闭经分为“血枯”“血滞”两大类。虚者多为肾气不足，或肝肾虚损、精血匮乏，冲任不盛，或阴虚血燥、血海干涸，或脾胃虚弱、气血乏源，以致血海空虚，无血可下；实者则为气滞血瘀、痰湿阻滞冲任胞宫，血海阻隔，经血不得下行。

3．闭经如何辨证论治？

闭经的治疗原则是虚者补而充之，实者泻而通之。或补益肝肾，或调补气血，或活血化瘀，或理气行滞，或化痰除湿。切不可不分虚实，滥用猛攻峻补之方药。虚实夹杂者，亦不可一味峻补，以免留邪而壅滞胞宫。

（1）肝肾亏虚证：年逾16周岁尚未行经，或由月经后期、量少逐渐致经闭；素体虚弱，腰膝酸软，头晕耳鸣；舌淡红，苔少，脉沉弱或细涩。

治法：补肾益精，养血调经。

方药：加减苁蓉菟丝子丸（肉苁蓉、菟丝子、桑寄生、覆盆子、熟地黄、当归、枸杞、艾叶）加茺蔚子、乌药、紫河车。

（2）气血虚弱证；月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行；头晕眼花，或心悸气短，神疲肢倦，食欲不振，毛发不泽或易脱落，身体羸瘦，面色萎黄；舌淡，苔少或薄白，脉沉缓或虚数。

治法：补气健脾，养血调经。

方药：人参养荣汤（人参、黄芪、白术、茯苓、远志、陈皮、五味子、当归、白芍、熟地黄、桂心、炙甘草）。

（3）阴虚血燥证：月经量少而渐至停闭；五心烦热，两颧潮红，夜寐盗汗，或骨蒸劳热，或咳嗽唾血；舌红，苔少，脉细数。

治法：养阴清热，润燥调经。

方药：加减一阴煎（生地黄、熟地黄、白芍、地骨皮、知母、麦冬、炙甘草）加黄精、牡丹皮、制香附。

（4）气滞血瘀证：月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按；舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。

治法：理气活血，祛瘀通经。

方药：血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）去桔梗、甘草，加莪术、香附。

（5）痰湿阻滞证：月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白。舌淡胖，苔腻，脉滑。

治法：化痰除湿，活血调经。

方药：苍附导痰汤（茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲）。

4．闭经的分类有哪些？

按既往有无月经来潮、病变部位、促性腺激素水平、严重程度进行分类。

（1）既往有无月经来潮：原发性闭经（16岁，第二性征发育，月经从未来潮或14岁第二性征仍未发育）；继发性闭经（月经建立后又停止，停经3个周期或6个月）。

（2）病变部位：中枢神经-下丘脑性闭经、垂体性闭经、子宫性闭经、卵巢性闭经、下生殖道发育异常性闭经。

（3）促性腺激素水平：高促性腺激素性腺功能低落（FSH＞25 IU/L、病变在卵巢），低促性腺激素性腺功能低落（FSH或LH＜5 IU/L）。

（4）严重程度：Ⅰ度闭经（卵巢具有分泌雌激素功能、有一定雌激素水平、用孕酮有撤退性出血），Ⅱ度闭经（卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止、雌激素水平低落、用孕酮无撤退性出血）。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将闭经归纳为3型：Ⅰ型，无内源性雌激素产生；Ⅱ型，有内源性雌激素产生；Ⅲ型，为卵巢功能衰竭。

知识拓展

1．原发性闭经诊治流程图

见图1-2。

2．继发性闭经诊治流程图

见图1-3。

3．卵巢性闭经

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）：卵泡早期测定血清基础FSH水平大于10 IU/L而小于25 IU/L，AMH＜0.5～1.1 ng/ml，窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）≤5～7个，雌二醇（estradiol，E2）＞293.6 pmol/L，FSH/LH＞3.6，或伴抑制素A和抑制素B降低。

早发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）FSH水平大于25 IU/L而小于40 IU/L。

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）FSH大于40 IU/L（间隔4周以上）。

临证常见于脾肾两虚、肝郁肾虚、肾虚血瘀等。

4．宫腔粘连

人工流产、刮宫是宫腔粘连最常见的发病因素，反复流产史和过期流产刮宫后的粘连形成率高达39%。此外，各种原因导致的继发宫内感染是造成宫腔粘连的另一主要因素。常采用宫腔镜下粘连分解术，术后予以雌、孕激素周期治疗或改善子宫内膜血流等药物治疗。临证常见于血瘀、脾肾两虚、湿热瘀阻等。

名家经验

（1）蔡氏妇科认为月经的产生以肾为主导，若先天禀赋不足、精气不充、天癸匮乏，冲脉不盛，任脉不通而渐至血行不畅，导致闭经。治疗上本着张景岳的“欲以通之，无如充之”的原则，注重补肾填精，充养冲任，以冀生化之源充盛，经水自调。以蔡氏周期调治法进行周期治疗，月经净后予以育肾通络，加强经脉通盛，促进排卵，中期育肾培元，蓄精养血，使经行具备物质基础，经前予以养血调经，经期予以活血化瘀通经，如此使肾气渐充，则经水自调。

（2）夏桂成教授认为，月经来潮及其周期性的演变，心（脑）在上，统一管辖下方诸脏，在心肾交济、肝脾协调的整体配合下，加以奇经之调节，通过心肾燮理阴阳，肝脾协调气血，使气血阴阳在演变过程中周而复始，完成对月经周期、生殖节律的调控。五脏之中，夏老认为闭经的发生与心关系密切，如心气闭塞，心血不降则经闭不潮，此在临床实为多见。夏老认为通经并不在于逐瘀血，而在于调理气血，宁心安神，引血下行；胞脉属心而络于胞中，心主血脉。因此，调血、引血下行需从心经考虑。

古籍精选

《素问·阴阳别论》：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”

《女科切要·调经门》：闭经乃“痰湿与脂膜壅塞”。

《万氏妇人科·调经章·经闭不行》：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”

《素问·评热病论》：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人经水不利下，抵挡汤主之。”

《医学正传·妇人科》：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”

《兰室秘藏·妇人门·经闭不行有三论》：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。或病中消胃热，善食渐瘦，津液不生。夫经者血脉津液所化，津液既绝，为热所灼，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣……或因劳心，心火上行，月事不来，安心和血、泻火，经自行矣。”