1.我不要“病”离开我 厌食症

来访者：小雁，女，13岁，诊断为：厌食症。

表现为：入院时体重指数（BMI）12.3，心率最低40跳/分钟，停经。因体重下降明显，并伴有自残自伤行为，被父母强制送入院治疗。

治疗目标：缓解或消除进食障碍症状和自残自伤行为，恢复健康体重。

入院后为小雁安排团体艺术治疗、团体音乐治疗、精神动力性团体治疗、认知行为团体治疗和精神动力性个体治疗。第一周她能在治疗师的邀请下参加各项治疗，在治疗中她几乎不参加任何团体讨论，当治疗师主动去询问她的想法和感受时，她会回答“没什么”。在团体治疗中她处于游离状态，和身边的人保持距离，总是一个人坐在那里，感受到她只是“假装在这里”。

在对住院环境熟悉之后，第二周起，她拒绝参加任何治疗，并要求出院。因小雁体重指数过低且伴有自残自伤行为，这些会给她的生命带来隐患，不符合康复出院标准，医疗团队建议小雁继续住院治疗，小雁拒绝，并在一张纸条上写道：“我不要病离开我！如果不让我出院，我从此不再开口说话。”她拒绝各项治疗，同时与所有医务人员和住院来访者拒绝口语沟通，她把自己关在病室里，治疗陷入困境。

入院治疗3周后，她的体重不增反降1公斤，进食量少、过度运动、拒绝参加各项治疗、拒绝任何沟通，这使治疗团队面临很大的困难。医生建议音乐治疗师为她进行个体音乐治疗，重点干预。

在个体音乐治疗前，她曾在入院第一周时参加过一次团体音乐治疗，当时她选择的乐器是金属材质、声音轻小的按铃；在即兴演奏中她坐在角落里，身体蜷缩在座椅里，她用右手轻轻拍打按铃偶尔与团体的演奏一致，大部分时间她会注视左手随时携带的“发泄泥”并用心按压左手里的“发泄泥”，治疗师感觉她是封闭的，更多的时间她在自己的世界里；这个过程中积极的部分是她能够去挑选自己喜欢的乐器，能偶尔参与到团体合奏中，并能全程待在音乐治疗团体里。小雁在第一次参加团体音乐治疗时的表现提供了一个积极信号——也许音乐治疗能作为开启小雁内心的钥匙。

接收到治疗团队针对小雁提供个体音乐治疗的治疗计划后，音乐治疗师去到小雁的病室，邀请她一起去玩乐器。小雁拿出写着“不再开口说话”的纸条给音乐治疗师看。音乐治疗师回应：“我们去音乐治疗室玩乐器，是可以不说话的。而且我只邀请了你一个人去，你愿意去玩玩吗？”小雁点头。

治疗师与小雁约好次日上午去音乐治疗室，就这样开启了小雁的个体音乐治疗。

次日她主动来到了音乐治疗室。治疗师主动与小雁问好，并肯定她按时来到了这里，小雁嘴角微微上扬。小雁进入音乐治疗室后，站在门口，环视四周。治疗师感受到她的拘谨。治疗师再次介绍音乐治疗室，并强调这间治疗室的布置与她上次过来时是一样的，以使她感觉熟悉和安全。接下来治疗师建议她任意选择乐器敲打或者演奏，贴近自己此刻的感受或者让自己感受舒服。她在众多乐器中，慢慢进行挑选。最后选择一个小型的木制梆子，坐下来开始敲击，节奏缓慢、声音轻小。治疗师尝试口头沟通：“你的演奏听起来不太轻快，你能跟我说说你表达的是什么感觉吗？”她开口说：“这个乐器很简单，它的声音听起来很无聊，这代表我此刻的感受——尴尬。”

当小雁开始用口语回应治疗师时，这便是一个新的开始，意味着她开始打开自己，信任治疗师，治疗关系已慢慢建立，此刻，音乐治疗师可以尝试把治疗更深入一些。接下来，治疗师肯定她对自我感受的表达能力，并询问她通过乐器演奏和口语表达后，有没有新的感觉？她说：“当我表达了自己的尴尬后，感觉轻松了一些。”

接下来音乐治疗师跟她沟通：“最近你在病房里不参加任何治疗、不和任何人沟通，把自己关在病室里，过得很不容易吧？”小雁点点头说：“所有的人都想改变我，我就是不想让病离开我！”治疗师：“听医生说你的进食状况不理想，我们关心你的身体。你不想让病离开你，是什么意思啊？”小雁：“我和病是一体的，我不想让病离开，因为瘦下来太不容易，我不想胖回去。”治疗师：“是的，瘦下来要吃很多苦，你很坚定很有毅力地瘦下来了。你说你和病是一体的，那么你能任选两个乐器分别代表你和病，让我们看看你和病是如何在一起的好吗？”她同意。

接下来她选择两个形状相同、颜色不同的按铃分别拿在左、右手，她解释道：“我和病是一体的，所以我和病是一样的，就像这两个按铃。”治疗师：“就像你拿的按铃，你和病确实很像。不过它们颜色不同，能告诉我哪个代表你，哪个代表病吗？”小雁：“红色的按铃代表病，因为病很重要；黄色的按铃代表我。”治疗师：“我们演奏这两个乐器进行乐器对话，让我了解你和病是怎么在一起的好吗？请把代表病的红色按铃给我演奏，你来演奏代表自己的黄色按铃，好吗？”小雁点头同意，把红色按铃交给治疗师。治疗师：“请你告诉我你感受到的‘病’是什么样的，指导我该用怎么样的音量、节奏、力度来演奏红色按铃。”小雁说：“病很强烈，你需要稳定、缓慢、用力地敲击，声音要响。”接下来治疗师建议她用感受到的自己来演奏黄色按铃。

演奏过程治疗师的敲击缓慢、有力、稳定，小雁的演奏开始节奏稳定、声音响亮，后来节奏加快混乱，声音减小。

演奏后，小雁表达自己的感受：“开始我是有自己的节奏的，后面就有些跟不上了，混乱了，不知道怎么敲击了。现在我自己就是这样子——被病影响了正常的生活。”

治疗师：“你不要病走，可是听起来你却过得很艰难。这是你想要的吗？”

小雁：“我希望病不要走，但是不想被病控制。”

治疗师：“有没有新的方式跟病相处。可以让自己恢复生活的秩序？”

小雁：“我们再演奏一次，我试试看。”

在接下来的乐器对话中，她的演奏有力、稳定、响亮，而治疗师的红色按铃慢慢开始被她的力量影响，声音减小、节奏不稳。

演奏后，小雁：“这个样子和病相处是我喜欢的。我感觉自己很有力量，我的生活由自己控制。我不想让病走，但是我也不想被病影响和控制。”

治疗师：“你为自己找到了好办法，你也让自己在演奏中重新有力量、有秩序、有控制。你为自己找到了新的方式，我为你高兴。那么在离开这间治疗室后，你会做什么让自己回归到自己的掌控中呢？”

小雁：“我很不容易才瘦下来，不想胖回去，但也不想病像现在这样影响自己。从今天起吃饭时我试着不再把饭菜里的油汁挤压掉，试试看。”

治疗师对小雁的想法表示肯定和支持，建议她选择一个乐器表达自己此刻的感受作为本次治疗的结束。小雁选择手鼓，有力稳定地敲击，在演奏后说：“我有毅力瘦下来，我就有毅力和能力摆脱病的控制，我去试试看！”

本次治疗结束后的第二天在病房里见她时，她主动跟音乐治疗师打招呼并说：“昨天我开始吃主食，这是我半年来第一次吃主食。饭菜里的油汁也吃下去了，这是我半年来第一次把自己餐具里的饭菜都吃完。虽然吃的时候还是会有恐惧长胖的想法，但是我能克制这些想法。吃完之后我没有之前那么强烈的内心冲突，反而对自己有一些感动，我要成为自己的主人，病不是我的主人。虽然我的进食量没有马上变多，但是这是一个好的转折点。”

治疗师给予她肯定和支持。