第二节　中国居家养老服务业发展现状及基本状况

一、发展历程

改革开放以来，随着经济社会的快速发展以及国家计划生育政策的实施，到20世纪末期，中国老龄化问题开始变得尖锐，中国传统的家庭养老方式逐步向社会养老方式转变。作为社会各界一致欢迎的养老方式，居家养老一直是我国养老体系建设中的核心与重点，是解决我国养老问题的重要举措。居家养老服务在我国从研究提出、实践探索，到统一定义、政策跟进、全面推进，再到现在的进入快速发展的新时期，已经有20多年的发展历史。全国老龄工作委员会办公室将其定位为“政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神等方面服务的一种服务形式”。居家养老服务中的“基础”是家庭，“载体”是社区，“服务”是关键，三者之间是相辅相成、相互关联的供需关系。简而言之，就是为谁服务、谁来服务以及怎么服务。居家养老有效弥补了以往养老方式的不足，是传统家庭养老服务功能与现代化社会养老服务功能的集合体；同时也是破除日趋尖锐的家庭养老与社会养老服务的矛盾、尊重老年人情感和心理需求、年青一代追求家庭事业平衡的人性化选择，是我国建立基本养老服务体系的一项必不可少的内容。迄今为止，我国居家养老服务业发展大致经历了三个阶段。

（一）第一阶段：1982—1999年，研究认识、探索实践阶段

从20世纪80年代开始，我国人口老龄化问题开始显现，1982年第一次老龄问题世界大会后，各专家学者对人口老龄化的发展成因、趋势、特点，以及人口老龄化对社会经济等各方面带来的重大影响开展了多方面的深入研究，最后得出结论：中国人口老龄化是必然趋势，到2000年将进入人口老龄化国家行列。同时在国家计划生育政策下，家庭规模必然会缩小，伴随人口老龄化下老年人口高龄化、空巢老人增加、失能半失能老人数量增加等冲击，传统的家庭养老并不能满足老年社会发展的需要，其基础地位必将发生动摇，家庭养老功能将开始弱化。因此，仅仅依靠家庭将很难承担巨大的赡养照料服务压力，庞大老年群体的服务需求与养老服务业发展相对滞后的矛盾将会随着时间的推移越发突出，因此推进居家养老服务业发展势在必行。1983年，国务院正式批准成立了中国老龄问题全国委员会，全国各地成立了老龄工作机构。1992年，《中共中央、国务院关于加快发展第三产业的决定》发布后，相关部门开始对养老服务业发展提出要求。1994年12月，国家计生委、民政部、全国老龄委等10个部委联合出台《中国老龄工作七年发展纲要（1994—2000年）》，提出要实现老有所养，各地政府根据当地情况对高龄老人给予生活照顾和医疗帮助；要坚持家庭养老与社会养老相结合，大力发展社区服务业，帮助解决老人特别是高龄老人和残疾老人的生活照料问题，逐步形成以社区为中心的生活服务、疾病医护、问题活动、老有所为四大服务体系。1999年的全国老龄工作委员会第一次全体会议也强调要大力发展社区养老服务，加快社区老年照料服务体系建设的步伐。

（二）第二阶段：2000—2012年，政策衔接、统筹发展阶段

这一时期可以说是促进养老服务发展的政策高产期，从2000年开始，我国养老服务业开始建立顶层设计，从政策宏观角度对居家养老服务有关方面进行指导规划。2000年8月，《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》发布，其中针对养老服务业的发展指出，要“坚持家庭养老与社会养老相结合”“坚持政府引导与社会兴办相结合”“老年服务业的发展要走社会化、产业化的道路”，这一决定极大地推动了居家养老服务业的发展。2001年民政部在全国范围内启动大规模的“社区老年福利服务星光计划”项目建设，经过三年的努力，全国投入约134亿元资金，在城乡社区建成3.2万所“星光老年之家”，但是此项目由于后期缺乏监管、运行资金跟不上等，许多“星光老年之家”被挪作他用，这也是我国目前居家养老服务业发展值得深思和认真总结的经验教训。2001年至今，国务院先后发布了4个中国老龄事业发展五年规划[《中国老龄事业发展“十五”计划纲要》（2001年）、《中国老龄事业发展“十一五”规划》（2006年）、《中国老龄事业发展“十二五”规划》（2011年）、《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》（2017年）]，都根据每个时期老龄事业发展的重点，有针对性地对我国养老服务体系建设、居家社区养老服务业发展提出了具体的要求和量化指标，促进了居家养老服务业的发展。2008年1月包括全国老龄工作委员会办公室在内的10个部门共同颁布指导意见，明确指出了居家养老服务的重要意义、基本任务和保障措施，界定了居家养老服务的定义，进一步指导和推动了居家养老服务的发展。

（三）第三阶段：2013年至今，全面推进阶段

2013年以来，老龄事业和产业发展进入大发展时代，居家养老服务同步进入发展的快车道。随着《老年法》《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）的发布，国家和相关部门一系列涉老政策、规划、办法密集出台，基本涵盖了养老服务业和健康服务业发展的方方面面。政策的跟进，有力地促进了老龄事业的发展，撬动了老龄产业市场。居家养老服务逐渐建立完善，养老服务业进入了发展的快车道。经过多年的发展，我国居家养老服务业形成了自己的特点，有了一定基础。全国老年服务设施由1991年的2.15万个增长到2016年底的11.1万个。

二、发展现状

（一）我国居家养老产业保持持续增长趋势

2016年我国65岁及以上老年人口超过了1.5亿人，占全国总人口的10.8%，进入21世纪以来，我国老龄化发展速度不断加快，每年都要新增好几百万的老年人口，而我国新生人口的增长速度仅仅为老年人口增长速度的1/5。经济合作与发展组织（OECD）预测，我国人口数量在2030年左右将达到峰值14.53亿人，其中65岁及以上人口数量将达到2.4亿人，占总人口的16.2%。老年人口的迅速增加意味着养老市场的发展潜力巨大，目前养老产业市场规模逐年扩大，2017年养老产业市场规模为2.5万亿元，且未来5年内年均增速可达到26.91%，也就是说按照这个速度，到2021年其市场规模预计可达6.5万亿元（见图2-10）。同时可推算出到2020年和2030年，我国退休金市场规模将分别达到2.8万亿元和7.3万亿元，预测到2020年我国老年人护理服务和生活照料潜在市场规模将超过4500亿元。

（二）居家养老产业政策大力支持

老年人口的增加伴随着养老产业的兴起，我国近几年养老产业发展迅速，养老模式的顶层设计已经基本形成，即90%的老年人在家养老，7%为社区短期照顾，3%选择机构养老。2013年的国务院常务会议就指出，到2020年服务于我国庞大老年人口的多元化的养老体系将建成；2016年政府出台相关政策重视居家养老和社区养老的试点工作，意在为养老服务发展积累经验；2017年国务院又发布通知，明确规划了2020年的目标为健全已有的养老体系。近年来养老产业政策发布情况如表2-3所示。

（三）城市的居家养老配套设施短缺

中国房地产业快速发展的时候居家养老还处在初期发展阶段，因此很多城市在进行城区布局时往往以当时的实际情况为主，参考的是当时的各方面的需求，对养老这方面的数据增长分析不足，致使如今适合居家养老的场所有限。或许在小区建设时有考虑某些适合老人健身、娱乐的场所，但是利益最大化的诉求导致这些场所的面积和设施配置都是极其有限的。房地产业的发展导致现在城市土地更加稀缺，城市内部的多数黄金地段已经被开发，养老产业发展空间规划不足。由于当时康养观念薄弱，城市在规划布局时缺乏预见性，未能顾及未来将出现发展很快的养老产业，严重忽视了其发展，大的布局都没有顾及，关于养老具体设施的建设更是少之又少，城区基础养老设施的缺乏严重制约了城市居家养老的进一步发展，老年人日常的锻炼、娱乐、交流得不到满足。未来我国老年人口将逐年增加，从现在起，城市的规划布局就应当考虑居家养老问题，并且要引起重视，这一环节的工作准备如果不能做好，将直接影响今后我国其他养老工作的正常开展，影响后续工作的质量和效率，最后也将在很大程度上限制我国居家养老的发展。

（四）服务人员专业素质偏低

服务质量是衡量评价居家养老的重要指标，要提高居家养老的总体效用水平，首先就要狠抓服务质量问题，而提高服务人员的素质是解决这一问题的关键。利用定期对服务人员进行再培训等方式，可以不断更新专业人员的知识，拥有丰富知识和实际操练经验的工作人员将受到消费者和企业的欢迎。目前，社会化居家养老管理人员和服务人员整体素质不高，人才需求大。

1．居家养老管理人员素质有待提高

目前，我国居家养老方面的高级管理人才是非常缺少的，未来几年我国的老龄化将进一步加剧，居家养老在我国承担社会养老职能将更加凸显，虽然目前各方面的人才培育工作正在进行，但人才的培育速度在很长一段时间内仍赶不上我国老龄化的速度。因此，在居家养老管理人员不足的情况下，一些部门会调动有多年管理经验的工作者担任居家养老管理人员，这部分管理者由于管理经验丰富，在职位上几乎不会出错，但是缺乏对居家养老的深入认知，业绩方面也不显著。此外，我国一些管理人员知识陈旧，依然停留在过去的老概念、老知识中，不能与时俱进。

2．居家养老服务人员素质有待提高

目前，我国居家养老服务人员的知识水平不高，服务人员的学历总体偏低，接受过专业培训且系统学习过理论知识的人员不多，甚至还有因找不到其他工作而被迫选择这一职业的人员。整体看来，一方面由于人员的素质不高，一般只能为老年人提供基础的生活照料服务，服务内容和形式不够丰富，不能满足老年人的精神等其他高层次的需求。另一方面由于老年人生活水平的提高，还有国家社保、养老保险的支持，消费水平提高，对服务的要求也提高，在服务的过程中，非专业人员也不能为老年人提供专业的心理疏导等服务。

因此，政府及有关部门应该尽快制定出相应的流程和标准，具体到某一项目实施的细节，健全相关服务人员专业化培训、考核制度，提倡和鼓励有学历的年轻人加入居家养老服务行业，为居家养老服务注入新鲜血液，提高他们的福利待遇，建成一支成熟的、稳定的高素质服务队伍。

（五）宣传力度不够，社会公众对居家养老认知度不高

中国传统的“养儿防老”思想已经根深蒂固，大多数人从心底抵触居家养老和社区养老，将其与不赡养老人等同，认为这是一种不孝顺、不道德的行为。但是时代更替，儿女们由于生活压力无法在家庭、事业之间取得平衡，老人与子女生活在一起的传统夙愿无法实现。而政府与民间没有对居家养老的相关知识进行有效宣传，导致社会公众对居家养老的认知度不高。因此，需要政府及相关部门在日常生活中加大对居家养老相关知识的宣传，充分利用网络媒体力量，大力弘扬我国的传统美德，适应时代发展参与到新时代的养老模式中，实现老人与子女双赢，更好地弘扬中华民族尊老、爱老、敬老、养老的美德。

三、发展基础

（一）政策支持

一方面，明确居家养老的地位。2008年国家出台文件明确了居家养老是我国的养老方式，十一届全国人大常委会第三十次会议在审核修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》（以下简称《老年人权益保障法》）中，依法确立了“居家养老”的基础地位，充分体现了居家养老的重要性。2016年国家卫计委、民政部公布《医养结合重点任务分工方案》，未来医养结合将逐步落地。同年，国家制定政策放开经济养老市场，让居家养老减少对政府的依赖，往市场化方向运作。

另一方面，不断为居家养老引入人才、资金等资源。特别是政府通过转变职能，不断地减少对市场的干预，为市场资源优化配置作用的发挥创造良好的条件。此外，积极引导社会各界资本投入居家养老产业中，为市场的发展注入新鲜活力，并加大对其监管力度，这些措施无疑又促进了我国居家养老的发展。

（二）法律支持

进入21世纪，随着老龄化问题的不断加重，我国关于居家养老的政策相继出台。由最开始提出一些概念和鼓励政策，到随后颁布具体的文件来引导居家养老的发展，从顶层设计进行总的指导布局。总的法律框架已基本构建好，又颁布实施了关于医疗诊治、护理设施的具体指导法律法规，经过长时间的努力，不断建立完善我国居家养老法律体系，目前，政府的工作还在进一步开展，未来我国这方面的法律法规体系将更加完善。

四、发展阻碍

（一）观念落后

首先，养子防老的理念阻碍了我国居家养老的发展。养子防老是我国的传统理念，其内容是由子女承担老年人的养老责任。我国老年人受子女赡养老人的传统思想影响，对其他养老服务没有很大的需求，这就使得居家养老服务的使用率较低，甚至部分老年人因养子防老的观念，认为选择其他方式养老有失体面，在很大程度上不能接受这一养老方式。目前，我国大多数老年人还是选择传统的家庭养老方式，在这种养老模式下，老年人需要的服务主要由子女等家庭成员提供，这也是目前居家养老服务消费不高的主要原因，特别是上门服务几乎无人问津，这种传统的养老方式制约了居家养老的发展，影响了其推广的速度和规模的扩大。

其次，机构服务优于居家服务的理念。在我国每个行业都存在大大小小的机构。我国居民普遍认为机构较优，且认为大机构较小机构更优。因此，在大多数家庭面临是将老年人送到机构享受养老服务，还是利用居家服务形式进行养老的选择时，往往会选择机构养老。但其实这两种养老方式各有优劣。机构养老是一种入住服务，更是一种专业服务，将有同样需求的老年人会集在养老资源丰富的区域为其提供更高层次的专业服务，当然，这个过程中，老年人会离开自己原本的居住地。机构养老的优势是减轻了子女照顾老年人的压力，老年人在这一区域中不仅能获得丰富的养老资源，还能结交志同道合的伙伴，举办各类活动，预防、减少心理疾病。而居家养老服务的内容主要是保障老年人的基本生活，对精神慰藉服务的关注较少。城镇居家养老服务主要提供日常生活照料和洗衣、做饭等服务，在此过程中老年人不用离开自己的居住地。

最后，我国部分地区的生活水平不高，贫困和经济较为落后制约了居家养老的发展，也影响了居民的生产观念。一部分人群因为还处在脱贫边缘或是生活水平不高，所以实现基本温饱成了主要的需求，生存观念也受到环境的影响，以基本生存为主。事实上，这种基本的生存观念是一种低要求，具体体现在居家养老服务上，就是对服务的内容和质量要求不高，只要能维持生存就行，而市场供给是以需求为导向的，这就使得提供的服务内容单一、质量不高，也使得未经过培训的非专业人员大量涌入居家养老市场，导致从业者整体素质偏低，职业素养不够，降低了整体服务的质量，不利于居家养老的长久发展。

（二）政策渗透度有限

首先，对居家养老机构化的理解有误区。通常，人们对居家养老应该机构化的理解是强调养老服务机构化，即将老年人集中在养老服务机构中，为他们提供必要的生活服务，满足其物质生活和精神生活的基本需求，这有悖于我国的养老原则。我国的养老原则是构建以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑的社会养老服务体系。其中“以机构为支撑”的含义是，当养老服务以居家为基础无法有效满足老年人养老服务需求时，养老服务方可以机构化，由机构提供养老服务。机构养老服务是居家养老服务的辅助方式。养老服务机构化具有一定的优点，如机构化有利于集中提供养老服务，机构化也能提供专业的养老服务等。但机构化也存在以社会隔离的方式为老年人提供集中供给服务，缺乏人性化安排和老年人个人选择自由等问题。并非所有的养老服务都必须机构化，社区养老服务不应该机构化。

其次，在居家养老服务的提供中，不同提供主体的职责不明确，存在过于依赖社区的问题。我国居家养老服务提供主体是多元的，政府、机构、个人、社会组织等都是居家养老的服务主体。目前我国居家养老不断发展，政府在其发展过程中起主导作用，但是在养老服务的提供方面，应该遵循市场规律，发挥市场的资源配置作用，政府可以适当提供此类公益性服务，但不能越界，政府权力越界将会制约居家养老市场化发展进程。思想过于传统封闭会影响居家养老的健康发展，但是有部分家庭成员的思想太超前也不利于居家养老的良好发展。在居家养老发展的过程中，政府也强调过社区的作用，致使部分家庭成员以为在居家养老的模式下自己赡养老人的负担已转移给社区，于是对老年人的服务提供逐渐减少，这造成了家庭养老服务供给不足。事实上，虽然社区起重要的作用，为养老提供场所和各方面的资源，但是家庭在养老中依然发挥基础性作用，社区不能为老年人提供所有服务，必须以家庭成员提供作为有效的补充。

再次，居家养老服务产业化将损害一部分弱势老年群体的利益。养老服务产业化就意味着养老产业以营利为目的，这对我国养老服务的质量提高有积极的意义，也会促进我国养老事业的进步。但是养老服务产业化只能是部分的产业化，不能是全部的产业化。因为我国存在一部分特殊困难老年人，其基本生活需要福利性养老服务来保障，一旦将养老服务全部产业化，这部分弱势老年群体的基本生活将无法保障，政府和社会对这部分弱势老年群体的责任也没有体现出来。

最后，养老服务高标准化致使高端养老区空床位居多。从各地关于示范养老服务机构标准来看，普遍存在只有高档养老服务机构才能起到示范作用的误解。于是，普遍提出高标准，当然养老服务标准化能规范我国养老服务供给，有利于我国养老服务向高端服务产业发展，但若是标准过高，远远超过了大多数老年人的负担能力，则只能让老年人放弃消费，导致高端养老服务机构入住率不足，形成社会资源的极大浪费。

（三）服务方式有待丰富

首先，忽视了老年人的自立与自主服务。目前，所有的养老模式中，都忽视了老年人自我价值的实现，都没有充分体现对老年人的尊重。老年人作为居家养老的主体和客体，其自立和自主能力应该得到尊重，老年人自己能独立完成的就放手让老年人去做，让老年人在晚年也能为社会发挥余热。老年人的身体机能必然会逐渐退化，但是衰老是一个渐变的过程，许多老年人身体机能还未退化到不能自立自主，这部分老年人可以通过自立与自主服务对家庭和社会产生积极的作用，既能实现自我价值，又能弥补养老服务社会化的不足，缓解我国巨大的养老压力。

其次，过于强调家庭养老服务。一方面，居家养老是家庭养老的延伸，家庭养老服务理应成为居家养老服务的核心，但居家养老的作用也要充分发挥出来，仅仅依靠家庭是不能够满足老年人多元化需求的。目前，居家养老服务项目虽然较多，但真正落实的偏重于日常生活护理和家政服务，关注老年人的物质生活照料需求，以及提供精神慰藉的服务却较少，往往都推给家庭养老服务。另一方面，养老服务一般分为无偿、低偿和有偿服务，当然针对困难老年人的无偿和低偿服务，一般由政府补贴。但其他老年人享有养老服务，一般需要支付一定的费用，这部分服务的经济责任主要由老年人或家庭其他成员负担，政府和社会力量也应在养老服务供给中承担一部分社会责任。

再次，抽象提出社区养老服务，没有实际可操作性。虽然社区养老呼声较高，也得到社会各界的认可，但是社区养老没有制定统一的标准。由于地域差异，不同地区之间经济条件也存在差异，目前提出的社区居家养老在理论上能有效地满足老年人的养老需求，能极大地缓解我国的养老压力，但是针对社区内应该建设哪些养老资源，以及养老资源应该达到怎样的标准，这个标准应该由谁来制定，怎样制定，制定后又由谁来具体实施，这一系列细则都没有清晰的指导方案，可操作性不强。目前主要依赖当地政府加强对居家养老的推进工作，且不同地区不同社区的经济发展水平存在较大的差异，以社区为单位，长久发展可能会加剧区域发展不平衡问题，不利于社会公平的实现。

最后，在居家养老的建设过程中，不同的地区都表现出对机构的重视，不断增加投资。大大小小的养老机构逐渐建成，有民办的，有公办的，各种养老机构质量、规模参差不齐，对居家养老的推进作用也有明显差距。政府应对这些发展良莠不齐的养老机构应进行规范，设立专门的监督检查部门，保证其健康有序地经营。此外，也要重视家庭养老的基础性作用，机构养老虽能提供专业化、规模化的服务，但是比起家庭成员提供养老服务，其服务还是缺乏人情味，带给老年人的温暖远远比不过血肉至亲。

（四）资源配置不合理

一方面，政策的扶持力度不均衡。首先，从总体上看，政府对居家养老表现出极大的支持，近年来不断出台一系列政策，为其发展铺路，但直至现在，我国居家养老体系也未能建立起来，相关的政策文件也印发不少，其中主要是支持和规范机构养老，还有就是往社区养老倾斜，扶持和带动社区活力，为机构和社区导入各种资源，但真正支持促进居家养老发展的政策文件出台较少，鼓励政策存在缺失的问题，使得总体发展动力不足，发展后劲不足。其次，政府对享受居家养老的人群的照顾力度也存在较大的差异。在我国，政策帮扶的老年对象往往是高龄老人、患重大疾病老人、孤寡老人，国家政策优先向这部分老年人倾斜，覆盖范围小，很多老年人也需要政府等的帮助，但往往不满足条件，被排除在帮扶范围之外，得不到相应的生活补助。最后，居家养老服务资源的配置地域差异明显，特别是城乡二元差异大，经济发达地区的经费充足，基础设施的建设远远超过经济落后地区，总体的养老资源与落后地区存在巨大差异，城乡之间的资源分配不均的问题长期存在，不论是在基础设施建设方面，还是在生活补贴方面，城区的老年人获得的保障远远超过农村地区，甚至很多落后地区的农村人都没有生活补助。

另一方面，我国的居家养老主要是政府推进的，政府在我国养老事业中发挥的作用在很长时间内超过了市场，居家养老在发展到一定阶段后，回归市场，发挥市场配置养老资源的作用，提高居家养老市场效率，是未来居家养老发展的方向。我国政府也充分意识到了这一点，在扶持居家养老进入比较稳定的发展阶段后，逐步引入市场资源，同时减少对市场的干预。但是市场资源的进入在为居民带来优质服务的同时，也带来了费用的困扰，在市场资源进入之前，大部分养老资源是免费的，即便收费，费用也是极低的。市场资源进入以后，养老服务自然要收费，甚至一些地方出现了费用过高的问题，不同地方的收费标准也不统一，出现了市场的无序发展现象，即便一些地方颁布了价格指导性文件，但可操作性不强。因此，市场资源的进入弱化了养老的公益作用，也带来了一系列的问题。

此外，资源供给不足限制了居家养老的发展。一方面，家庭提供居家养老的能力减弱，随着养老保障的建立和不断完善，家庭的赡养负担逐渐减轻，家庭对老年人资金的支持不如以往，且现在很多老年人空巢在家，子女在外打拼，这种情况在农村地区尤为常见，空间距离削弱了子女为老年人提供服务的能力，老年人获得的家庭服务逐渐减少。另一方面，社区资源供给不足。我国社区的经济水平差异较大，社区内部养老资源的建设也存在差别，很多社区的养老资源建设不足，部分社区在政府的支持下，在短时间内赶着完成资源的建设，追求速度使得质量往往无法保证，资源的短缺制约了居家养老的发展。