1 绪论
1.1 选题背景
1.1.1 地方医学院校人才培养定位的困境
我国医学专业在校生规模与毕业生人数已经位居世界第一。1998年我国高等院校招生规模开始大幅度增加，2011年，我国高等教育规模已位居世界第一，就提高国民基本素质，实现高等教育从精英化教育向大众化转型来说，已经取得了巨大的成就[1]。在医学高等教育方面，国家对医学院校的扩招给予政策上的支持与资金上的投入，医学院校也充分发掘自身的办学潜力，充分利用有限的教育资源，扩大招生规模，拓展办学空间，加强师资队伍建设，加大教学与科研的资金投入力度，加强高等教育教学研究与科学研究的软硬件建设，为社会培养了一大批医学人才。从2008—2012年我国医学高等院校普通本科生招生数据来看[2]，除2011年招生规模减少外，其余三年（2008年、2009年、2010年）的招生增长率分别为15.79%、8.21%、5.06%；毕业生人数与预计毕业生五年期间分别增长了28.02%、26.95%；在校生人数五年增长了29.24%。在扩招政策的支持下，医学院校培养了大批医学专业毕业生，在一定程度上缓解了我国社会的“缺医少药”困境。
但是，我国高等院校培养的医学人才不能被社会充分利用。虽然我国高等教育规模巨大，每年培养大量的医学毕业生，但是基层卫生机构技术人员仍然严重短缺，广大农村地区农民求医治病依然存在困难。从《中国教育统计年鉴（2012）》的数据来看，我国培养的博士研究生、硕士研究生、本专科毕业生数早已能够满足城市与乡镇的医疗卫生机构的需求，那为什么以乡镇卫生院为代表的基层医疗卫生机构还是严重缺乏？我国高等教育规模虽已位居前列，但是在人才培养质量或人才内涵上仍存在与社会不能接轨的问题，为社会培养的各类专业人才不全是社会需要的，人才培养模式过于单一，没有考虑到社会对人才需求的多层次性与多样性，这在医学专业人才培养上体现得尤为明显，如果不进行修正，仍以目前这种培养模式培养人才，那么人才培养规模越大，浪费的社会物质资源与人力资源就越多。
我国高等教育在人才培养上存在着许多问题，从根本上影响着我国高等教育人才培养的目标、层次与规格，以及人才的社会适应性[3]。在高等院校中存在的问题主要体现在以下几方面：一是学校指导思想不准确。多数医学院校的办学定位、人才培养目标不清晰，虽然积极投身于医学创新人才的培养，以培养“创新人才”“学术型人才”为目标，在处理教学工作与科研工作的关系时，以高层次人才培养、研究型大学目标为依据，但是，不少医学院校的目标、定位是要获取更多的资源投入，而不是考虑或探讨学校的办学定位究竟在哪个层次。二是人才培养目标定位不准确。不少医学院校的教育目标是培养“高级专门技术人才”，但是在实际教学过程中，过于注重知识的灌输，重视专业理论知识，缺失临床操作技能的培训，结果导致学生动手能力差，没有掌握基本技能；如果只重视专业知识的传授，忽视社会科学知识教育与人文科学知识教育，那么培养出来的学生就不符合新医学模式的要求，学生只是掌握了保证人体健康的生物学知识，而没有掌握关键的心理学知识与人文社会科学知识，片面的知识传授只会导致学生的综合素质低。三是专业培养方案目标与内容单一，按照统一的标准、统一的要求培养出来的学生千人一面，不能适应社会全方位、多层次、多样性需求。不少医学院校毕业生既在城市医院找不到合适的岗位，也不能为基层医疗卫生机构所用，最终不得不放弃医学专业，做一些医疗器械销售、药物推销工作。这些现象固然与学生的主观追求有关，但医学院校也负有不可推卸的责任，深层次原因则是没有根据社会需求改革人才培养方案。医学院校即使对培养方案进行了调整，也只是做一些无关紧要的修改，并没有真正为适应社会的需求进行改革，因此培养出来的学生既没有特色，也不能满足社会的需要。
1.1.2 农村卫生状况不佳，迫切需要医学人才
人口学特征、传染病种类、环境因素以及个人行为方式等成为影响居民身体健康状况与社会卫生管理绩效的重要因素[4]。我国贫困人口众多，分布区域较广，《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》公布全国总人口为13.397亿人，居住在乡村的人口为67415万人，占50.32%；按2011年中央扶贫会议的贫困标准（农村居民家庭人均纯收入2300元／年），我国有1.28亿的贫困人口，但是如果按世界银行2008年的标准，我国的贫困人口则超过2亿人[5]，农村与中西部落后地区人口均超过了半数，许多地区缺乏基本的卫生服务人员，农民的身体健康受到各类疾病的严重威胁，基本的卫生服务需求得不到满足。
农村地区疾病发生率明显上升。1993年的统计数据显示，农村居民两周患病率为128.2‰，五年后该项统计数据上升为137.1‰，2003年则为139.5‰，到2008年增长幅度更大，达到176.7‰[6]。上述数据的变化表明，一方面，随着农村经济水平的提高，农民的卫生服务需求不断提升；另一方面，我国农民的患病率在快速上升，农村基层医疗卫生机构没有充分履行职责，未能为农民提供及时、可靠的卫生服务，没有为农民创建一个放心、可靠的生活环境[7]。
农村地区疾病谱发生了新的变化。重大疾病、慢性病造成的残障严重危害着农民的身体健康，这些疾病虽然不会短时间内夺去患者的生命，但是会给患者带来长期的痛苦与煎熬，给患者家庭带来沉重的经济负担。《中国卫生健康统计年鉴（2008）》数据显示[6]：发生频率较高的致命疾病依次为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病等，发病率排在前列的疾病是慢性病中的高血压、心脏病、老慢支、关节炎等，上述疾病的共同特点是属于慢性疾病、治疗周期长、治疗效果不明显，后遗症、并发症多等。此类疾病重在预防与康复治疗，是基层医疗卫生机构发挥功能的重要领域。但是目前我国农村地区，无论乡镇卫生院，还是村卫生室，都不能正常发挥预防与康复的功能，其主要原因是卫生人才短缺，没有稳定的基层卫生人才队伍。
农村地区传染病得不到有效控制。2005年农村居民死亡病因中传染病发病率为3.18/10万，2010年农村居民死亡病因中传染病发病率为4.13/10万，2011年农村居民死亡病因中传染病发病率为4.53/10万[6]。这与我国农村的疾病预防与控制措施不力有关，我国农村地区没有建立起相应的疾病预防控制体系，没有相应的机构与人员为农民提供基本的疾病预防服务，缺乏疾病预防与控制方面的专业人才。
农民患者重大疾病院后康复治疗任重道远。农民因病而致失能状况严重，由于农村不具备出院后康复治疗与保健治疗的条件，许多患者出院后得不到必要的康复治疗，好转的病情再度反弹，并且可能再度恶化。韩俊等对农村4898人进行了调查研究[7]，所得数据情况是严重缺乏正常行动能力的比例为2.5%（包括长期卧床和无人帮助不能单独行走），存在一种以上失能情况者占调查总人口的4.2%。由于我国农村人口基数过大，所以此类患者的绝对数量非常大，已经成为农村基层医疗卫生机构的重要服务对象[8]，但是目前我国乡镇卫生院卫生人才极缺，重大疾病的院后康复治疗得不到正规的指导。
在我国农村医疗卫生服务体系中，作为农村卫生服务的主体，乡镇卫生院担负着“六位一体”的职责（包含预防、保健、基本医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等）[9]，上有县级医疗机构为其解决疑难杂症，下有村卫生室配合提供基层卫生服务，但是为什么乡镇卫生院功能不能正常发挥，出现职责履行不到位的情况呢？
1.1.3 乡镇卫生院卫生人才匮乏
目前，世界各国都存在着卫生资源不足与卫生资源分布不合理的情况[10-14]，但在我国，这种不合理现象尤为严重，这与我国卫生资源分布不合理、卫生资源大多集中在城市及基层卫生人才匮乏有很大的关系。《中国卫生统计年鉴（2011）》数据显示，从床位数、万元仪器数以及总资产数所占比例来看，我国乡镇卫生院所占医疗卫生资源的比例不到20%，乡镇卫生院的资金极其缺乏，部分乡镇卫生院连生存都难以维持。一项对我国中西部乡镇卫生院医疗服务的调查研究提到[15]：不少乡镇卫生院基本不具备疾病的接诊隔离、转诊条件，X光机、B超、洗胃机、心电图机与生化分析仪五大件配备不到10%，连最简单的常规检查也不能开展，基本医疗服务仅能维持在低水平状态，卫生人力资源极度短缺且结构不合理，具体体现在以下方面：
一是乡镇卫生技术人员总量不足，整体素质偏低，卫生服务能力弱。国家第四次卫生服务调查数据显示，我国乡镇卫生院的技术人员中，中专及以下学历和没有学历者占63%；由于没有形成为农村基层培养适宜人才的有效途径，无法吸引高学历人才，也留不住人才，整体素质偏低，医疗水平低下；在一项关于黄河流域乡镇卫生院运营状况的调查中发现[16]，四个县的24个乡镇卫生院普遍采取简单的治疗方式，住院治疗也多限于输液，有些卫生院甚至不具备住院的条件；中西部地区，个别乡镇卫生院没有执业医师。在一项关于我国农村贫困地区卫生人力的调查中发现[17]，卫生人力资源总量不足，专业技术人员匮乏，调查地区每千农业人口乡镇卫生院人员数为0.95人，贫困县每千农业人口乡镇卫生院人员数为0.71人，仅为全国平均水平的60%，而且在有限的人力基础上人员还在减少。由于对乡镇卫生院医疗服务能力的不信任，农村的患者一般不愿意在当地的乡镇卫生院看病，即使一般的感冒、发烧等小病，患者也要想办法到城市的大医院去就诊，以致造成恶性循环，乡镇卫生院医疗水平越低越没业务，越没业务越没效益，效益越低越留不住人才，没有卫生人才的卫生机构业务水平持续低下。
二是乡镇卫生院卫生技术人员的学历、职称结构不合理，不能满足卫生服务需要。《中国卫生健康统计年鉴》显示，2011年全国乡镇卫生院卫生技术人员中，本科学历卫生技术人员占5.9%，大专以上学历者占40.7%，中专学历者占59.3%，高中及无学历者占7.5%。本科及以上学历人数过少，其中有本科学历者多是通过成人学历教育或自学考试获得本科学历的。中专学历者占比过大，这种人才结构会影响乡镇卫生院的卫生服务质量，卫生技术人员中还有7.5%的人为高中以下学历，这与我国的执业资格制度是不相符的。
2011年乡镇卫生院卫生技术人员中，高级职称者占0.9%，中级职称者占13.5%，初级职称者占74.0%，11.6%无任何职称。高级职称占比小，说明乡镇卫生院中工作经历、学历水平、工作能力或医学知识等综合素质高的卫生技术人员过少，这也反映出一个问题，说明我国乡镇卫生院卫生技术人员的待遇不高，没有获得高职称的机会；初级职称占比过大，卫生技术人员没有机会得到更高级别的职称，甚至有11.6%的卫生技术人员没有职称。乡镇卫生院卫生技术人员的学历结构与职称结构明显不合理，拥有高级别的学历与职称的人员过少，初级职称与中专以下学历者均超过了70%，一方面说明乡镇卫生院卫生技术人员综合素质过低，另一方面也说明我国政府、卫生行政管理部门与医学研究机构对乡镇卫生院关心不够，关注过少，没有从政策上照顾基层医疗卫生技术人员，没有把乡镇卫生院的生存与发展当作一项重要的事业来对待，乡镇卫生院在发展中没有受到应有的资助与支持。多方面的因素导致乡镇卫生院现在的卫生技术人员工作经验不足，服务能力较弱，不能满足农民的需要，难以得到患者的信任。
三是现有卫生技术人员的专业结构不合理，有限的卫生资源利用效率低。《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2011年全国乡镇卫生院医护比例为1∶0.56，与卫生部建议的农村1∶1的比例仍有较大的差距；执业医师408587人，占卫生技术总人数的41.64%，注册护士230339人，占23.47%；与此同时，部分技术人员系招工和老职工子女顶替，并未接受过正规的、系统的卫生知识专业教育，对公共卫生知识、相关法律法规以及业务技能掌握得不多。乡镇卫生院医护比例严重失调，患者得不到应有的临床护理或出院后的护理指导；医学检验、医学影像、中医学等诊断辅助人才缺乏，导致临床诊疗工作得不到技术支持，影响及时准确地处理疾病；计划生育、公共卫生人才缺乏，影响农村地区的公共卫生与计划生育工作的正常开展。
1.1.4 基层卫生人才的培养不能满足实际需要
1.1.4.1 政府培养乡镇卫生院卫生人才的措施及局限性
为了改善基层卫生技术人员整体短缺的局面，加强对基层卫生技术人员的培养与队伍建设，政府加大了培训资金的投入力度，运用政策杠杆调动专业水平高、工作经验丰富的医疗卫生人员积极参与各项培训活动[18]：一是对基层卫生技术人员开展的专项培训活动，从2004年到2007年，对乡村两级的卫生专业技术人员进行了大规模的培训，累计达到145.2万人次。二是在试点地区开展对口的帮扶工程，从2005年开始，国家组织实施了“万名医师支援农村卫生工程”的活动，选取600个扶贫开发县，组织高水平的市级医院中优秀卫生技术人员对县级医院与乡镇卫生院卫生技术人员进行业务培训与指导，仅此一项派出卫生技术人员累计达1.6万人次。三是从政策层面进行引导与控制，把高水平的卫生技术人员引导至农村基层进行卫生服务与指导。从2002年起，在卫生专业技术人员的业务职称晋升方面设置刚性条件要求，在农村基层从业的医生可以提前一年晋升高一级别的职称；条件相同的情况下，优先照顾在农村基层工作的人员；在城市从业的医生在晋升高一级别的专业技术职务前，必须有在农村基层服务的经历，并且要求在农村基层服务时间累计一年以上。
虽然上述措施在一定程度上提高了农村卫生技术人员的业务技能，缓解了基层医疗卫生机构技术短缺的困境，但不能解决根本问题，原因在于：一是帮扶的区域与受到培训的人员有限，不能从根本上解决我国农村地区缺医少药的问题。2011年我国有37295个乡镇卫生院，有32860个社区卫生服务中心，国家专项培训活动三年时间培训145万人次[9]，这样的培训远不能全面地解决我国广大农村地区缺医少药的问题，只能点对点缓解一时一地的困境。二是在实际工作中，对口帮扶只是为了应付政府下达的任务，很难起到实质性的作用，因为农村基层卫生服务能力的提高涉及各种因素，不是短时期内的一项政策就能改变的。三是在城市从业的医生，为了晋升职称，到农村进行累计一年服务，工作的时间与地点存在不连续性，对农村卫生技术人员带教式的培训不系统、不完整，作用不明显，更不能从根本上改变基层卫生人员知识结构不合理、基础医学理论水平不高的局面。
1.1.4.2 乡镇卫生院对卫生人才的培养不能满足自身需求
从形式上讲，乡镇卫生院卫生技术人员的在职教育是一种继续教育，是在职的短期学习或业务培训，不会是长期的脱产学习。在职培训的形式有以下几种[19-21]：长期培训计划，是指单位根据业务发展的需要，以进修的形式把业务骨干人员送出去，进行专项专业技术培训，将来进修完毕回到单位开展新的业务，期限一般在半年到一年；中期培训计划，是指把业务技术人员送到上一级的医疗卫生单位进行提高业务水平的学习，期限一般在一个月到三个月；短期培训计划，主要是专题学习，一般是各专业协会的年会、专题讲座会议或者继续教育项目培训会等，是短期的交流学习，时间一般在一到三天；个人申请的培训学习，在职人员根据自身的需要向单位提出申请，公费或自费进修学习，内容既有提高学历层次的学历教育，也有提高工作服务能力的进修学习，进修学习的地点一般是上级医疗卫生单位，或者是医学高等院校等。
乡镇卫生院对职工的在职培训开拓了他们的视野，更新了专业技术人员的业务知识，增强了单位人员整体业务能力，提高了专业技术人员的职业素质，但是这类培训很难从根本上解决乡镇卫生院卫生技术人员业务水平低、医疗服务能力弱的难题，主要是因为单位的培训存在一些问题[22-24]：一是乡镇卫生院资金与人员有限，并不是所有人都会得到培训机会，有机会受到培训者也会因为间隔时间过长，而得不到规范的、系统的业务培训。二是卫生技术队伍建设缺乏长远的规划，经费能维持日常的基本运转已是十分不易，很难再挤出部分经费用来进修学习，再加上乡镇卫生院的专业技术人员少，不能够派出更多的职工出去进修学习，无法实施正常的人力资源建设规划。三是乡镇卫生院专业技术培训工作不能满足医学教育与医疗卫生服务的要求，因为医学专业知识与临床业务技能的水平提高不是一两天能够实现的，特别是医学知识与临床专业技能的实践性更强，需要将知识与技术消化吸收，然后再变成自身的一部分才能够真正提高业务水平，而乡镇卫生院的实际情况又不可能让职工长期在外进修学习，只能提供短期学习，此类短期的教育培训满足不了职工业务水平提高的需求。四是培训内容不合理，不能满足乡镇卫生院临床工作的实际需要。当前的培训主要是临床理论知识的讲授，知识讲授的提供方占主导地位，知识的接受者处于被动地位，不是需要什么内容就提供什么内容，而是提供什么内容接受什么内容，不是有的放矢地培训，培训知识很难派上用场，培训的目的也难以达到，乡镇卫生院专业技术人员更希望得到经验丰富的上级医生的临床技术指导或者是到上级医院进修学习。
1.1.4.3 医学院校基层卫生人才培养的改革与探索
目前，高等院校为乡镇卫生院卫生人才培养进行了大量的研究与探索。为了能够为广大农村地区医疗卫生机构输送实用人才，不少医学院校从人才培养目标、教学内容、课程设置以及实践教学内容与形式上进行教学改革，希望能够为乡镇卫生院培养出“下得去，用得上，能培养”的医学人才。庞文云等提出了“两层三类”的农村医学人才培养体系[25]，在招生政策、教学模式与课程体系上体现出农村特色，招收愿意在农村工作的人员，教学内容上实事求是地考虑基层医疗卫生机构工作的情况，根据农村卫生岗位的需求设置课程体系，形成个性化的培养体系；高卉等提出为农村培养订单式免费医学教育人才[26]，培养目标应是培养具有临床医学和全科医学的基本理论、基本知识和基本技能的人才，能够满足基层医疗卫生服务中的常见病、多发病诊治的需要，开展融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的社区卫生服务工作，在招生上实行政策倾斜，免费为农村培养医学人才，以免除学费为措施吸引愿意为农村服务的学生，并且提出在课程设置上要按照临床医学专业全科方向培养，在教学计划中加强全科医学教育成分，强化实践教学环节，突出临床专业技能的培养，根据教学实际情况增加中医学与康复学的教学内容，以及计划生育技术相关内容，在课程设置与调整中注重加强人文社会科学和自然科学的结合及渗透，对人文社会科学与基础、临床以及预防医学课程进行整合。申颖等在调查分析了乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员实际需要基础上[27]，提出了人才培养的三方面要求：职业素质（价值取向、终身学习能力、批判性思维）、知识技能（医学基础知识和理论、医学操作技能）和管理能力（沟通能力、团队合作、事件应急处理），根据三方面的要求建立基层医疗卫生机构（乡镇卫生院与社区服务中心）所需要的临床医学专业模块，在这些模块的基础上研究整理出课程体系，围绕模块制定教学目标，设置课程内容、教学形式、内容及学时数，将传统的临床医学“4+1”教学模式改为“3.5+1.5”，增加临床教学时间，突出临床实践环节，加强动手能力的培养，在临床带教中注重规范临床操作。关利新等在临床医学专业教学改革过程中[28]，认为首先要重视人才培养目标，提出“为农村办学，为基层服务”的两为人才培养目标。人才培养过程中要注重实用原则，以及“知识、能力、素质”协调发展等，设计课程模块，在改革课程体系等方面进行研究与实践探索。高等医学院校对基层医疗卫生机构人才培养的研究与探索始终在进行，在人才培养目标、招生对象、课程体系、教学内容以及实践教学方面积累了不少经验并取得了不少收获。
目前，关于乡镇卫生院卫生人才培养方面的课题研究集中在专业培养目标、教学方式方法，以及课程结构、招生政策或者政府特定项目等方面。许多医学院校为了适应社会对卫生人才需求的大环境，或者是为了培养特定项目的人才，设定农村医学人才培养目标，制订新的专业培养方案，调整课程体系，革新教学方式与手段等。但是这些人才培养的改革不够彻底，基层卫生机构对医学人才内在结构需求的具体内容是什么，如何以全局的眼光来对待农村基层卫生人才的培养，需要什么样的理论来指导农村卫生人才培养，以及如何把人才需求方与人才供给方有机地衔接起来等方面的研究较少；关于我国卫生服务体系内的乡镇卫生院的功能定位还有不同的见解，这些客观情况都增加了人才培养定位的不确定性。如何培养出农村地区“下得去、留得住、用得上、能培养”的医学人才是摆在高等医学教育面前的难题。