第二十九章 肢体损伤残疾程度
此种医源性损伤比较明确，既有上肢的缺失，又有下肢的缺失，并且缺失的条件要求得比较苛刻，真正在医疗事故中达到此条件的不太多，比较多见的也可能只有下肢的缺失或上肢的缺失。对于肢体缺失的医疗纠纷也是不多见的。在该医疗事故分级标准中有多条肢体缺失的规定，为了论述方便，将肢体各种类型的缺失一同综合性地论述一下。
肢体缺失的病理、症状和体征基本是大同小异，只是功能丧失的多少不同，劳动能力丧失程度不同，残疾后果不同，正是因为这样，所以将不同的肢体缺失科学合理地分为不同的伤残等级。但是有的肢体缺失在该条款中也还没有列出来，在鉴定的时候也只好进行类推性鉴定。下面将不同的肢体缺失介绍如下，供在鉴定中参考：
在司法实践中比较见的有以下几种情况：
1.两上肢腕关节以上肩关节以下的永久性缺失；
2.一上肢腕关节以上肩关节以下的永久性缺失；
3.完全丧失四指（拇指单列）；
4.丧失拇指全部；
5.丧失拇指一节或食指全部；
6.丧失中指或无名指或小指一关节以上的部分；
7.丧失中指或无名指或小指的全部；
8.丧失多个手指或者是多个手指的多个关节；
9.两下肢踝关节以上髋关节以下永久性缺失；
10.两下肢跗跖关节以上永久缺失；
11.一下肢踝关节以上髋关节以下永久性缺失；
12.一下肢跗跖关节以上永久缺失；
13.还有上下肢混合性缺失的等。
一、上肢损伤残疾
人的上肢由三大关节组成，腕关节、肘关节和肩关节。有其他门类的伤残评定条款中规定的是三大关节皆缺失，腕关节和肘关节缺失是无可非议的，如果肩关节都缺失了，肩关节以下的任何大小关节、组织神经一切一切皆荡然无存了。
在司法鉴定中容易发生争议的，就是肩关节缺失到什么程度才算是缺失，缺失了一半，构不成一个完整的关节叫不叫缺失。下面将此问题谈一下：
肩关节是由多块骨骼、肌肉、韧带和肌腱组成的。只有骨骼，没有韧带和肌腱的连接就无法组成一个完整的关节。肩关节是由锁骨、肩胛骨突出部的肩峰和喙突、肱骨头，还有将这些骨骼连在一起的韧带和肌腱，这样才能使肩关节构成并发挥其运动功能。
肩关节缺失并不需要上述的骨骼都缺失，只要是缺失了肱骨头以下的部分，就可以称得上肩关节缺失。关于肩峰、喙突、锁骨和部分关节韧带都存在无损，也算是肩关节缺失。
有的门类鉴定条款所规定的其实是上肢缺失，上肢缺失的上限为肩关节为界限，为了把缺失的上限搞准，就必须研究肩关节的构造。
在伤害残疾中，上肢损伤比下肢多，在肢体缺失中，上肢缺失也比下肢多。其原因是上肢负责一切工作的操作，人的下肢主要是人体活动的载运工具，例如机械工、挡车工等很容易将上肢被机器轧掉。在医疗纠纷中造成肢体缺失的多见于四肢的任何部位。
伤害残疾评定要点：
1.有明确的外伤史，在医疗服务中有手术史、术后感染史等。这种外伤一是直接造成上肢的永久性缺失，二是间接造成永久性缺失。永久性缺失和暂时性缺失之分是，暂时性的上肢缺失是存在缺失的客观事实，上肢与身体完全分离开，但是由于断肢再植又成功了，只是伤后短时间的缺失，不能叫永久性缺失。永久性缺失是永久永远再也不会有已经缺失的自己本来的真正上肢了。安装假肢后功能基本和正常肢一样，也能写字、劳动、操作电脑等，这种上肢总是假的，不是自己本来就有的，仍然按永久缺失对待。
2.要有伤前正常上肢和伤残残缺的照片，要有受伤的经过及有关目击者证明，要有完整的病历及手术记录等。要这些客观证据的目的是在法庭上出示证据用。
3.有的病人在上肢受伤时并没有断离，只是软组织挤压挫裂、挫碎等，由于神经、血管、肌肉模糊在一起，完全符合临床上规定的截肢指征，最后是医院将两上肢或者一上肢给予截除的。此种情况仍应按照永久性缺失，造成缺失的原因也应属原发性损伤，医生只是把一个完全失用性伤肢手术清理掉，医生在这当中无任何过错。
在伤残评定的时候还有一种情况应引起注意，就是损伤的当时并不需要把伤肢截掉，临床上诊断认为伤肢有保留价值，但在治疗过程中发生了严重的感染坏死，为了防止感染蔓延向上，医生采取了高位截肢手术。此种情况的，应该具体情况具体评定分析，肢体坏疽诊断正确，又符合高位截肢的手术指征，医疗上就应该这样处理，最后造成肢体永久性缺失的仍归于原发性损伤（应排除医疗事故的原因）。
4.X线摄片有助于确定缺失的平面。
5.伤残评定最后放到医疗终结后进行。一般性肢体缺失在受伤就可以评定，但防止缺失残端坏死再次截除。
二、手指损伤残疾
在意外伤害残疾的事故中，手指的缺失是手缺失的一部分，也是上肢部分缺失的最重要内容，一个上肢如果失去手，这个上肢还有多大作用呢？如果一只手的全部手指皆缺失了，这个手存在的价值又有多大呢？因此一个上肢的功能如果按100%计算，一只手就是其中的90%的功能。
在司法实践中有时对下肢缺失和功能障碍出现一些纠纷，有的是医疗误会，但也有极少一部分是医疗差错。无论是各种意外性事故，还是医疗伤害的原因，所造成肢体缺失的，特别是手指缺失的有以下几种情况：
1.感染
开放性骨折若有伤口严重污染或早期处理不当，可能合并化脓性感染及厌氧性感染。后者包括破伤风和气性坏疽，至今仍是开放性损伤的常见致死原因，因此开放性骨折必须及时正确处理创口，防治感染。若处理不当，创口感染，将处长治疗时间，影响肢体功能恢复，严重时可致肢体残废，甚至丧失生命。
在6～8小时内的新鲜创口，经彻底清创缝合术后，绝大多数可以一期愈合。在8～10小时以后感染的可能性增大，24小时之后感染就较难避免了。因此必须争取在6～8小时之内实行清创缝合术，在8～24小时之间的创口仍可做清创术，但缝合与否应根据创口情况而定。若已有严重炎症则不宜做清创术，超过24小时的创口通常不宜做清创术。清创术后应给予抗生素，并肌注破伤风抗毒素。
（1）常见的引起纠纷的情况
①由于医务人员工作不负责任，导致创口未得到及时清理，而发生严重感染。
②由于医务人员清理创口不当，而导致创内细菌继续繁殖，如在清创时忽视了对深部创口内厌氧菌的处理。
③清创术后未给予足量的抗菌素，或忘记注射破伤风抗毒素。
④闭合性骨折由于治疗不当而导致感染。
（2）骨折并发感染导致的不良后果
①继发破伤风菌感染或继发败血症、脓毒血症导致死亡。
②继发气性坏疽等严重感染导致截肢。
③骨折畸形愈合。两骨折端对位或对线不良，肢体短缩，影响肢体功能，必须进行手术才能矫正畸形者。残余畸形对肢体功能的影响程度，需具体分析。
儿童骨折：儿童的重塑力强，骨干骨折重叠和成角畸形以及侧方移位等，常能在生长发育中自行矫正，但旋转畸形不能自然纠正，对功能影响大。
成人骨折：成人的各部位骨折畸形对功能的影响各不相同。肱骨干骨折畸形者，由于肩关节活动范围较大，可以代偿，而不致造成严重病变；但若胫骨干发生凸向内、外侧的成角，就会使膝与踝关节面和地面不平行，引起关节疼痛和退变。
④骨折不愈合：骨折后超过一般愈合所需时间数月或更久，仍未愈合，且X线显示骨折端光滑、折端骨质硬化或萎缩、骨髓腔封闭，骨折修复过程已经停止者，为骨折不愈合。可出现明显的假关节活动，不伴有疼痛，但由于肢体丧失支架而不能做有效的运动。
2.骨筋膜室综合征
骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于前臂掌侧和小腿。
（1）骨筋膜室综合征常见原因
①损伤致骨筋膜室内积血或肌肉肿胀。
②夹板与石膏过紧，使骨筋膜室内肌肉受压或循环障碍。骨筋膜室的室壁坚韧而缺乏弹性，如果容积骤减或室内容物体积骤增，则骨筋膜室的压力急剧增加，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌肉和神经组织缺血。肌肉组织缺血后，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增加，形成缺血-水种恶性循环。早期表现为伤侧肢体持续性，进行性剧烈疼痛，主动运动丧失。随着肌肉神经组织的进行性坏死，出现麻痹、瘫痪。如果救治不及时，将发生下列后果：濒临缺血性肌挛缩；缺血性肌挛缩，表现为无痛、苍白、感觉异常、肌肉瘫痪、无脉；坏疽，范围广、时间久的完全缺血，其结果是大量肌肉坏疽，无法修复。以上三种结果是骨筋膜室或肢体缺血的三个不同阶段，发展很快，急剧恶化，直至坏疽。本症一经确诊，应立即切开筋膜减压，局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾功能衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命。
（2）引起纠纷的常见原因
①前臂或小腿骨折，手法复位后，采用夹板和石膏外固定时，包扎过紧而产生骨筋膜室综合征。
②骨筋膜室综合征病情发展迅速，诊断错误和救治不及时，都会导致严重的后果。
③全身性并发症的治疗。骨筋膜室综合征不仅是局部问题，而且是全身问题，在治疗过程中，只注意了局部切开减压而忽视了对多室性的或肌肉丰富部位的处理。
（3）骨折并发骨筋膜室综合征的不良后果
①缺血性肌挛缩，而形成特有畸形、爪形手、爪形足，严重影响患肢功能。
②坏疽，而截肢。
③酸中毒、高钾血症、休克等严重并发症而危及患者生命。
3.在医疗中有时对止血带的使用不当也可以造成肢体的缺血性坏死，最后造成截肢。原因是没有掌握止血带的使用适应证，使用的部位没有选到最佳位置，最后造成肢体条长时间的缺血坏死，导致截肢。也有的是没有掌握好止血带放松的时间，长时间的使用致肢体缺血坏死，此种情况见于基层医疗部门，大医院很少出现此情况。还有的先用止血带的工具不当，有的用绳索或较硬的细布条和铁丝等。
4.工伤事故中、交通事故中、火灾事故中和意外性自然事故中等，造成手指断离，失去再植条件或再植后仍无法存活的，皆属于手指的缺失。例如工作时机械操作中的切割性断离；车祸事故中的辗轧性断离；比较笨重机械、石头、铁板、搅拌机及重物的挤压性断离；高速转动的皮带机、车床、脱粒机或电动机所造成的撕裂性断离；
5.某些严重创伤，肢体的血供受到不可修复的破坏，或组织的损害到了无法进行合理的肢体功能重建的程度，包括机械性损伤、烧伤、冻伤、电击伤，需作手指截除的；
6.手部损伤后合并感染，虽用药物和切开引流仍不能控制而呈蔓延趋势，甚至威胁病人生命的急性感染。例如损伤后合并的气性坏疽，骨髓炎性骨坏死，长期反复发作难以根治引起广泛破坏和肢体严重变形畸形、功能完全丧失，甚至诱发癌变者，需作手术截除而造成手部缺失的。手或手指的缺失直接影响到伤者日常生活，生产劳动和身心健康，被告单位作一些补偿只能叫作安慰费用，称不上赔偿或赔偿金，一只手的价值对某些人来说是无法估量的，是不能用金钱的多少来等价交换的。
手指包括拇指、食指、中指、环指、小指。拇指在手部五指中活动度最大，具有掌指关节和指间关节的屈与伸、内收与外展、对掌的重要功能。拇指功能占一只手全部功能的40%，食指、中指各占20%，无名指、小指各占10%。而手具有提物、夹物、平持、钳、捏、握圆柱、拧圆盘等复杂的高难度动作，此外还有重要的实体感觉功能。
临床上确定拇指缺失程度是根据其缺失的平面。常用六度分法：
一度缺失：远侧拇指指骨节部分缺失；
二度缺失：远侧拇指指骨节完全缺失；
三度缺失：除远侧拇指指骨节缺失外，近侧拇指指骨节亦有部分缺失；
四度缺失：远近拇指指骨节完全缺失；
五度缺失：除远近拇指指骨节完全缺失外，第一掌骨亦有部分缺失；
六度缺失：拇指指骨节的全部、第一掌骨，以及部分腕骨，如大多角骨的缺失。
手指活动是一个整体动作，各个手指虽然作用有大有小，但是缺了哪一个手指皆造成动作的不配合。拇指作用再大，如果缺少了其余四指的配合也是一事无成。
手指各个精细和粗壮有力的功能实施，总是离不开掌骨的支持和协助。如果掌骨骨折或缺失，再精巧灵龙的手指也变得笨不可使了。现将掌骨的功能介绍如下：
第一掌骨占大部分功能，其他掌骨功能相对较小，在手掌缺失中，第一掌骨缺失占一手掌骨的40%；第二、三掌骨各占20%；第四、五掌骨各占10%。
伤害残疾评定要点：
（1）有明确的手部损伤史，当然也包括手术史，这种损伤不论是机械性损伤、化学性损伤、物理性损伤、医源性损害，伤后感染坏死、生物性损伤等，只要造成了手指的缺失的后果就可以认定。对于医疗服务中所出现的纠纷，一定要分析因果关系，这种因果关系能否成立，并应当做出因果关系责任比例的评定。
对于手指损伤后没有造成缺失，而后由于其他因素的影响和介入，致使损伤的手指坏死而手术截除的，亦应看待是损伤造成的。
对于手指受伤后确实是脱离身体，但由于抢救时间的抓紧及医疗技术的高超，断肢再植成功，恢复后无功能障碍，此种情况的亦不应视为缺失，受伤当时只是暂时的缺失，不属于永久性缺失，损伤评定的原则大部分是以损伤结为根据的。
（2）鉴定技术人员要对残缺的手指作拍照成照片存档，收集损伤当时的有关证明材料，医院急诊病历、手术记录和住院病历复印件。对有疑问的地方可以向受伤人、见证人、医生询问。
（3）在损伤的医疗事故鉴定的时间上，原则上不应太早，医疗事故处理办法中虽然规定鉴定和事故处理的时间，但是有时伤情容易发生突然的变化，开始缺失一指节的，如并发骨髓炎，又要再次手术截除一节，因此最好是伤情完全稳定后再作医疗事故等级的鉴定。
（4）医疗事故分级条款中，专门对手指缺失作了具体的规定，对于手指缺失后影响到其他手指、手掌、腕关节功能的，可以根据具体情况做出综合性的等级的评定。
（5）X线拍片在手指缺失中也很重要，可以观察到手指缺失的平面情况，特别涉及一个指节或几个几节缺失的更有确诊意义。
（6）伤者如伤前手指有骨髓炎、畸形、多指症（先天性）等，损伤后的评定应分析出疾病与损伤的因果关系，缺失的结局与原发性损伤、疾病各占多少责任。对于多指症的仍应按正常人五指进行鉴定，多出的手指不予赔偿。
三、下肢损伤残疾
医疗事故分级条款中所规定的下肢缺失（除足趾外），按解剖学部位，凡是髋关节以下的部位皆属于下肢的范围。下肢的主要功能负重、走路、保持身体站立和平衡等。
人的双足是负重、行走和缓冲震荡的结构，也有保持身体平衡的重要作用。足底形成内、外两个纵弓和一个横弓。足弓具有很好的弹性，有利于持久地站立，在行走、跑跳、负重等活动中可缓冲支撑作用。对人体的冲击，跟骨、距骨作用最大，站立时至少有50%的体重需要这两块骨来担负。通过距跟关节活动可使足部有内收、外展、内翻、外翻的能力，以适应在凸凹不平的道路上行走。
足的缺失包括足的全部缺失、部分缺失以及足功能的缺足。足弓破坏，包括足弓的破坏程度、足弓的功能的破坏和足弓形体结构的破坏。足的内、外侧弓和横弓结构缺失和功能丧失，称之为足弓结构完全破坏；足的内、外侧弓和横弓的任一弓遭到破坏，称之为足弓l/3结构破坏，其中两弓破坏，称之为足弓的2/3结构破坏。
下肢缺失是指下肢在踝关节以上或者膝关节以上，髋关节以下的缺失，包括一侧下肢缺失和双侧下肢缺失以及功能的完全丧失。下肢缺失是一种最为严重的损伤，对生产劳动能力、工作能力及生活自理能力均造成极大影响和障碍。
两下肢踝关节以上髋关节以下的缺失是指踝关节以上的任何部位发生缺失，也可是股骨中段、膝关节处或胫骨中下段等，其中也应该包括踝关节本身。踝关节以下部位的缺失不在该范围内。两下肢跗关节以上永久残缺，意思是双下肢的踝关节以下到跗关节这一段缺失，基本是双足的足掌都缺失了，只剩下足跟了。
对于下肢的缺失比较好评定，缺失是看得见的损伤残疾，有时需要拍X线片，其目的是确定下肢缺失的准确平面。对于肢体缺失的评定时间没有明确规定，缺后即可以做出评定结果，只要伤情稳定，没有什么并发症和后遗症，无须等到医疗终结之后进行评定。但有下列情况时可以暂不评定，最好等到医疗终结后评定：
（1）造成肢体缺失是由于下肢受到严重挤压、挫碎、粉碎性骨折、关节损伤脱离关节腔等，根据临床截肢的手术指征完全符合。此种情况的可以暂不作肢体缺失的评定，要等其他损伤完全恢复其功能或伤情基本稳定不再恶化或康复进步的，在此种情况下伤残评定比较适合。
（2）损伤后虽然当场下肢被切割掉或是到医院清创时截掉，但是又合并了严重的感染、败血症、骨髓炎等，要等这些并发症完全治愈后再作残疾评定。特别是合并气性坏疽的和骨髓炎的，有可能在医疗过程中再次作节段性截肢，所以伤残的评定最好是一次性完成。
在做残疾评定的时候一定要作好疾病与损伤的鉴别诊断工作，分清损伤与疾病的因果关系。
在临床实践中也确定经常碰到，患者确实已经患有某种疾病，有多人证明，也有病历记载，例如患有成骨肉瘤、慢性骨髓炎、小儿麻痹症骨质发育不全，原来就曾骨折过等。在此种情况下又突然的遭受到意外伤害，最后造成原来生病的下肢截肢。在这种情况下伤与病的评定尤其显得重要。
对于足的缺失，在伤残鉴定和医疗事故等级鉴定的时候，要注意以下几个情况：
（1）有明确的损伤史；
（2）外伤后可以立即出现可见性缺失；如果受伤当时没有缺失，尚有一部分软组织相连，但由无血液供应，无法保留或再植，完全符合断趾切除的外科手术指征时，也属于外伤性所造成缺失。
（3）足部损伤后发生严重的坏疽性感染、足趾骨髓炎，造成足趾坏死脱落的也应属外伤形成。伤后拍X线片或伤残评定时拍X线片，可以明确缺失的平面。
（4）医疗纠纷中造成肢功能障碍的，在后面相关章中论述。
在医疗事故分级标准的条款中，是把肢体缺失与肢体的功能障碍放在一起的，在一个条款中有缺失的标准，又有肢体功能障碍的标准，其实这两个必备条件在实践中也是混合存在的，特别见于其他门类的伤害，在医疗纠纷中也是存在的，例如在基层医疗部门中，由于使用止血带不规范，造成缺血性坏死，最后造成截肢。但也由于肢体的长时间缺血，造成肢体神经坏死的，关节僵直的等。所以四肢的几大关节功能障碍、肌肉萎缩性功能障碍、神经长时间的受压缺血性功能障碍等。轻的可以不作截肢处理，重的只好截肢。所以在该医疗事故分级条款中将肢体缺失和肢体的功能障碍放在一起是有道理的，是符合医学分类原则的。
四、肢体功能障碍
在该医疗事故分级标准中有以下几条：
（1）上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。
（2）双上肢腕关节以上缺失、双前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢。
（3）肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失。
（4）单侧两个关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换。
（5）一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢。
（6）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢。
（7）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢。
（8）双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正。
（9）双侧膝关节或髋关节功能完全丧失，不能行关节置换。
（10）一下肢膝上缺失，无法装配假肢。
（11）双前臂缺失。
（12）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢。
（13）双拇指完全缺失或无功能。
（14）双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢。
（15）一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢。
（16）一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢。
（17）肩、肘、腕关节之一功能完全丧失。
（18）一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失50%以上。
（19）一手拇指缺失或无功能，另一手除拇指外三指缺失或无功能，不能手术重建功能。
（20）下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能装配假肢。
（21）一髋或一膝关节功能完且丧失，不能手术重建功能。
（22）双前足缺失。
（23）一拇指完全缺失。
（24）一髋或一膝关节功能不全。
（25）一侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能。
（26）腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50%以上。
（27）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能部分丧失，能行关节置换。
（28）一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失，可以手术重建功能或装配假肢。
（29）一手缺失或功能部分丧失，另一手功能丧失50%以上，可以手术重建功能或装配假肢。
（30）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手术重建功能或装配假肢。
（31）除拇指外3指缺失或功能完全丧失。
（32）双下肢长度相差4公分以上（在释义时单列）。
（33）双侧膝关节或髋关节功能部分丧失，可以行关节置换。
（34）单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢。
（35）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，可以手术重建功能及装配假肢。
（36）双膝以下缺失或无功能，可以手术重建功能或装配假肢。
（37）单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配肢。
（38）一侧膝下缺失，另一侧前足缺失，可以手术重建功能或装配假肢。
（39）一拇指指关节功能不全。
（40）一拇指末节二分之一缺损。
（41）一手除拇、食指外，有两指近侧指间关节无功能。
（42）一足拇趾末节缺失。
（43）相当于以上情形之一的。
以上这四十多条关于四肢缺失和功能丧失的情况，说起来是列的比较细了，但是与临床上所出现的情况相比，也还是相差得远，还有多种多样的肢体损伤还没有列出，例如上下肢的混合性缺失和功能障碍的，功能不全的列出的条款不多，但是对于肢体缺失和功能障碍的条款比其他损伤条款列的要细、要全。
1.上肢关节和功能障碍
人体有两上肢，上肢的最上限是肩关节，这里并不单指的肩关节以下的一切功能，也包括肩关节本身的各种功能。
上肢的机能有很多，有感觉功能，例如温觉、痛觉、触觉、压觉等；运动功能，上肢的各个关节都应有各自的运动范围，也就是活动度，损伤后关节的活动度达不到伤前或正常人关节活动度的，就叫关节僵直，如关节损伤后其活动度远远超过了伤前或正常人的关节活动度时，就叫关节韧带松弛，也叫关节连枷；正常人的一个上肢只有三大关节，即肩关节、肘关节、腕关节，如果肱骨中段骨折发生骨不连，向四周活动，变成了一个假关节，本来三个正常的关节相互配合协调完成各种动作，可增加的这个假关节完全打乱了上肢的运动功能。
上肢机能障碍的原因很多，各种类型的骨折畸形愈合，各种肌肉损伤的后遗障碍，各种关节脱位、韧带撕裂伤后的功能障碍，各种神经损伤，各种血管损伤等。在医疗事故分级标准中，并没有详尽地列出各种各样的损伤和复杂的残疾，就是因为损伤的类型非常多，没有办法保证都列得很全，但是无论是什么样的损伤皆有一个共同的后果，就是上肢机能障碍，只要是造成上肢机能障碍达到条款中规定标准的，达到规定的残疾程度的，就符合事故标准的要求。
意外伤害残疾和医疗事故残疾只注重残疾后果，不注重各种损伤的类型和当时的程度，只要是伤后留下永久性的功能障碍残疾，又符合意外伤害残疾的概念，也就符合医疗事故伤害的残疾鉴定原则。医疗服务中的伤害，多是意外性性质的伤害，几乎不存在故意性伤害。
人体上肢机能障碍一定是要在突发事件，意想不到的，外来的一种不可抗拒的力量，造成上肢损伤，造成组织结构的破坏后，经过医疗后仍不能康复而留下的功能障碍。在医疗事故中也就是要有医疗失误的行为，否则是不符合医疗事故定义的。
在对患者进行鉴定的时候，鉴定技术人员不能只看病历，一定要做到亲自看看伤者，检查伤者，询问伤者等。检查伤者的第一个方法就是视诊，视诊是最简单的，也是最基本的检查方法，检查一上肢时一定要与另一侧的健康上肢相比较。决不能只看伤疤、病历、CT片等。
在视诊伤者的时候第一个就是要观察伤者的姿势，通过看伤者的基本姿势常常能反映其功能的恢复情况。先让伤者静止状态，直立位时，两脚并拢，两臂自然下垂，观察伤者的两肩是否一样高低，左右是否对称，长短是否一致，有无屈曲畸形。
第二个是让伤者活动上肢，观察其上、下、左、右、旋前、旋后的各种运动，看看有无活动不到位的情况，有无活动时疼痛及杂音。必要令患者提物上举或命令伤者专门做某一个动作，仔细地观察上肢运动状况。
第三个视诊的内容是看皮肤的颜色，注意疤痕的大小、增生、挛缩、畸形和肌肉有无萎缩的情况等。
下面谈谈关节活动度的测量：
先测量关节的主动活动度，然后再测量关节的被动活动度。测量前应先将关节置于中立位置。
（1）目测法
此法比较简单、迅速，但不十分准确，在没有任何测量工具的时候也可以用该目测法。让伤者作上肢上举、内收、内旋、外旋、肘及腕关节伸、屈以及握拳及伸指等各种自由运动，目测其大约的角度。用此办法基本上可筛选一下构不成残疾的或是构成残疾的。如果通过检查各个关节运动活动度皆正常或接近正常，告诉患者构不成伤残鉴定标准，如果患者自认为亦构不成残疾时，双方也就此达成简单的不赔偿的协议了。如果伤者不服，认为目测的不准，这样再进入测量法。
对于目测检查确实比较严重的伤残者，基本符合鉴定标准的，下一步也应用测量法对患者进行准确的测量。测量的目的一是最后确定一下是否真的达到了规定的残疾标准，二是对决定给予赔偿的案件，通过测量出准确数据确定后来的医疗损害赔偿数额，并把测量数据记录在案备查。
（2）量角器法
用量角器对各个关节进行实际测量是符合检查规程的，无论是构成残疾的还是构不成残疾的原则上都应给予测量，用测量出的具体数据也好对患者做工作。目测法没有一个客观尺度，对受损害的患者特别是构不成残疾标准的不好做不予赔偿的工作。如果有了准确的测量数据，不用做说服工作，受害人心里也就明白了赔偿或不予赔偿的理由了。
用量角器作关节运动活动度测量时，应进行双侧对比，分别记录。各关节正常活动角度如下：
肩关节活动度（中立位为上臂下垂，屈肘90度，前臂指向前方）：前屈70～90度，后伸40度，外展80～90度，内收20～40度，中立位之旋转：内旋70～90度，外旋40～50度，上举160～180度。
肘关节运动活动度（中立位为前臂伸直）：屈曲135～150度，过伸10度，旋前80～90度，旋后80～90度。
腕关节活动度（中立位为手与前臂成直线，手掌向下）：背伸30～60度，掌屈50～60度，桡侧倾斜25～30度，尺侧倾斜30～40度。
手部各关节运动活动度（手指关节中立位为手指伸直）：掌指关节：伸为0度，屈曲为60～90度。近侧指间关节：伸为0度，屈曲为90度。远侧指间关节：伸为0度，屈曲60～90度。拇指（中立位为拇指沿食指方向伸直）的运动活动度：外展40度，屈曲：拇掌关节可达20～50度，指间关节可达90度。对掌：不易度数，注意拇指横越手掌之程度。内收：伸直位可与食指桡侧紧贴。
（以上测量数据摘录于《新编临床医学数据手册》，金盾出版社，1997年4月第5次印刷）
（3）肢体测量
①长度测量：肢体骨折，由于肌肉收缩，骨折愈合时发生重叠畸形而缩短，通过测受伤肢体的长度并与健侧相对照比较，即可得到证实是否有缩短，缩短了多少厘米。也有的病例受伤肢体比伤前变长的，例如肩关节脱位，关节撕裂拉长的，在测量时可以发现比健侧变长。
测量上肢（四肢皆可参考）长度时应注意以下各点：
伤肢与健侧肢应放在相同的对称位置，伤肢测得长度与健侧肢的长度相比较，应用同一骨性标志为基点。
选择骨突出点，用笔划出，测量时应避免移动。测定长度的皮尺应无伸缩性，正常肢体一般两侧相等，有时也可以相差1～2cm，如又无其他异常情况和临床症状时，应视为正常。
上肢长度可自肩峰突出点量至中指尖端或尺量茎突；上臂的长度可自肩峰量至肱骨外上髁；前臂长度可自尺骨鹰嘴突至尺骨茎突。
②肢体周径的测量可以观察有无肌肉萎缩，通过与健侧肢相比较，即可知道萎缩的程度。如果伤肢测得的结果比健侧粗时，应注意是否受伤部位没有痊愈，尚有肿胀情况。
上肢周径测量：选出突出明显的部位为标志，双侧均以此骨突点上或下若干厘米处量其周径作对比；例如：上臂在肩峰下15cm平面，前臂在尺骨鹰嘴突下10cm平面，腕关节在桡骨茎突平面，掌部在2～5掌骨头平面。
③肢体轴线的测量：肢体轴线有无异常，在视诊中就基本可以发现察觉，准确测量可依骨突点用线绳或皮尺进行测量。
上肢的正常轴线是肱骨头、肱骨小头、桡骨头及尺骨小头四点成直线。上臂的轴线经尺骨小头的内方为肘外翻；上臂的轴线经尺骨小头的外方为肘内翻。
④神经检查：上肢的神经损伤所造成的功能障碍还是相当严重的，有时比骨折、关节损伤、肌肉损伤和韧带损伤还要重的多。神经损伤恢复极慢，如果属于神经完全断离的，神经吻合相当困难，后遗症也比较多。
上肢的骨折、锐器刺伤、锐器砍创伤、挤压伤、挫碎伤、捆绑伤、吊打伤及车祸事故、劳动事故等一切意外事故皆可以发生神经损伤。四肢神经损伤后即出现包括运动、感觉反射、血管运动、内分泌、营养等方面的功能障碍。
（4）运动功能的检查
上肢神经损伤后，所支配的肌肉发生运动障碍（全瘫或不全瘫）瘫痪的范围以神经损伤的平面而定；瘫痪的程度视神经损伤的程度而定。如属于神经完全横断伤，则所支配的肌肉完全麻痹瘫痪；神经如属不完全性损伤，例如神经部分撕裂、神经受挫伤、挤压和水肿等，则为部分肌肉瘫痪。
臂丛神经损伤：臂丛神经由颈神经5～8及胸1神经组成。臂丛的下位神经由三束组成，形成腋神经、肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经。臂丛神经完全损伤，则出现全上肢弛缓性瘫痪，运动功能完全丧失。
腋神经受伤后，所支配的三角肌丧失运动功能，上臂不能向外平举。
肌皮神经受伤后，所支配的肱二头肌、肱肌和喙肱肌发生麻痹瘫痪，屈肘功能显著减退，在旋前位时完全不能屈肘（在旋后位或中间位时，屈可借助桡神经支配的肱桡肌的收缩而有不完全的屈肘功能）。
桡神经在高位损伤时，肱三头肌发生瘫痪，有典型的“下垂手”现象，不能伸腕，手指不能伸直，拇指不能外展；肘关节以下桡神经损伤，伸腕的功能存在（桡侧伸腕长肌、伸腕短肌末麻痹），但伸指功能丧失。
尺神经损伤后出现典型的“鹰爪手”，手的掌屈功能消失或减弱（尺侧屈腕肌力虽消失，但正中神经支配的桡侧屈腕肌及掌长肌还有屈腕的功能）。第四、五手指屈曲功能丧失；第三指也丧失部分屈曲功能；因骨间麻痹手指的并拢与分开的功能丧失。因拇收肌麻痹拇指内收功能丧失。
正中神经损伤后，手的掌屈力量减弱，（仅靠尺侧腕屈肌之力）手的旋前运动障碍（旋前圆肌和旋前方肌麻痹）。手指屈曲主要是1～3指屈曲功能丧失（因屈指浅肌、屈指深肌和拇屈肌麻痹）。第2、3指中节和末节伸展功能丧失。
（5）肌力检查
肌力检查在以上的条款释义中已叙述过，为了在本节中查找比对方便，现再介绍如下：
肌力的检查，按0～5级分类法测定，并注意肌肉有无紧张、松弛、痉挛、瘫痪、颤抖，并注意肌肉的协调能力等。四肢的肌力分6级：
0级：肌肉无收缩；
1级：肌肉轻微收缩，不能活动关节；
2级：无地心吸引力的情况下，能活动关节，但不能活动指举动作和关节；
3级：能在抗重力（地心引力）情况下作关节活动，但不能抗阻力；
4级：能活动关节，抗一定阻力；
5级：正常肌力。
（6）临床辅助检查：
①X线检查是肢体损伤的重要手段，包括损伤当时的情况，伤后骨折复位情况，医疗终结后的畸形程度等。X线检查包括X线透视和X线拍片、X线造影、CT扫描等。
②电生理检查：电生理检查主要用于肢体的神经、肌肉的损伤，借助于电生理检查来确定神经、肌肉的损伤程度和恢复情况。常用的方法有肌电图和神经传导测定。肌电图可以记录神经肌肉的生物电活动，借以判断神经肌肉所处的功能状态。有助于对运动神经肌肉伤和神经受压迫的诊断，有独特的诊断价值。
神经传导速度测定，可以发现神经束损伤，神经纤维受压迫等损伤。正常运动神经的传导速度约为50cm/秒，感觉神经传导速度稍快，若髓鞘不正常，则神经传导速度减慢，髓鞘完全缺和时，传导沿轴束进行，称“电缆传导”，速度为10cm/秒，或更慢。肌电图与神经传导速度结合使用，可以进行鉴别诊断。
2.伤害残疾评定要点
通过上述可以看出上肢的功能障碍由多种损伤引起的，在伤残评定的时候虽然要注重损伤的后果，但是也要分析这种损伤后果是否是原发性损伤引起的，也就是原发性损伤与损伤结局之间能否构成因果关系，是直接因果关系还是间接因果关系，根据因果关系的比例程度再决定赔偿的比例。因此在伤残评定的时候还是要研究原发性损伤，下面将分别叙述上肢的各种损伤的评定要点：
（1）上肢骨折后所造成的功能障碍的程度评定
上肢骨包括：上臂的肱骨、前臂的桡、尺骨，手部有腕部的多块小骨、掌骨和指骨。上肢的这些骨骼任何一块发生了严重的骨折，都有可能会导致上肢的运动功能障碍。
首先要确定有上肢骨的骨折损伤史，各种暴力均可以造成肱骨不同类型的骨折、前臂骨折、腕部骨折等。
①肱骨骨折后的功能障碍：骨折后有典型的红肿、骨折处软组织出血（淤血）压痛，活动障碍；骨折后局部出现畸形、反常活动，可以有骨擦音或骨擦感；X线拍片可以明确骨折的类型及移位程度；排除病理性骨折的情况下方可认定为暴力性骨折。
医疗终结之后所出现的功能障碍即可视为后遗障碍，常见的畸形愈合有以下几种：
肱骨断端长期不愈合，无新鲜骨痂生长，骨折断端有软组织纤维包绕变的钝圆，这就叫作骨折后的假关节。断处是自由活动之状态，X线拍片发现骨折断端光滑、折端骨钙化或萎缩、骨髓封闭，由于假关节的出现打乱了上肢正常关节的运动功能。
肱骨骨折端畸形愈合，严重影响上肢的正常运动功能。如果畸形愈合的部位在肱骨或尺桡骨的中部，由于肩关节和肘关节的活动度较大，可以代偿骨折畸形的部分障碍。但是如果骨折断端是发生在肱骨的上下端，例如肱骨头、鹰嘴突部位时，一旦发生畸形愈合，则上肢功能障碍显得特别严重，直接影响到肩关节和肘关节的运动功能。
肱骨上端骨折，特别是在肩关节囊内的肱骨头骨折，将遗留有显著的肩关节运动障碍或致使肩关节僵直。肩关节显著障碍的程度是指肩关节功能位，上臂前屈小于30度，外展小于60度。肩关节强直畸形应于肩周炎、骨质增生引起的肩关节僵硬相鉴别。
肱骨下端的骨折可以直接影响到肘关节的功能，常见的功能障碍是肘关节僵直。
②前臂骨折后的功能障碍：前臂骨折有桡骨骨折和尺骨骨折。在损伤评定的时候也应先确定其暴力损伤史，在排除病理性骨折的前提下方可认定属外伤性骨折。
骨折后有局部肿痛、活动受限、功能障碍，如有骨折断端重叠或成角时，外观可呈现显著畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感，X线片可以确诊。在医疗终结之后骨折不愈合或出现畸形愈合，有明显功能障碍的方可评定为残疾。达不到条款中所规定的丧失大部分运动活动度的，一般不认为是畸形愈合，至少不能认定构成残疾。
前臂远端的骨折，如果出现畸形愈，就直接影响到腕关节的功能情况，就出现腕关节的伸、屈、旋转的障碍，致使腕不能提取重物，丧失部分劳动能力。
③腕骨骨折后的功能障碍：腕骨有八块，其中舟状骨骨折较常见，偶尔也可发生月状骨骨折。腕骨骨折后局部肿胀十分明显，由于腕部没有丰厚的组织，骨折后的局部出血皆积存于皮下，所以淤血肿胀比其他部位明显一些。
骨折后局部有明显的压痛，活动时疼痛更甚。X线拍片可以明确诊断腕部的哪一块骨骨折，并能观察到骨折移位的实际情况。
如果骨折医疗终结之后仍有显著的功能障碍，活动明显受限即属于后遗障碍。腕关节显著功能障碍是指腕关节的功能位为腕背伸小于20度。
如果在X线拍片中发现腕骨骨折性坏死，腕骨融合在一起（骨折后机化），必定会致使腕关节活动受限，此种情况的可以评定为残疾。
④掌指骨骨折后畸形愈合和功能障碍：在医疗事故分级标准中没有规定出掌指骨折后的功能障碍问题，只是强调了上肢三大关节的功能丧失问题，因此在这里就不再叙述掌指骨骨折后的有关问题。但是掌骨与腕关节直接相连，如果掌骨的近端发生严重骨折务必会影响到腕关节的运动功能问题，因此掌骨骨折后引起腕关节功能障碍的，用腕关节功能障碍的标准去类推性评定。
（2）上肢三大关节损伤后的残疾评定问题
在条款中，有的是特别强调了两上肢永久、完全丧失机能。这种机能丧失是各方面的，也就是全方位的丧失，有骨折、有关节、有神经、有肌肉、有血管等。
在多个条款的规定中，皆是强调的是三大关节的功能丧失问题。因此，在上肢三大关节的损伤是上肢残疾评定中重点的重点，下面将这三大关节的损伤分别叙述如下：
①肩关节损伤后的功能障碍评定：造成肩关节损伤后功能障碍的常见损伤类型有，肩关节外伤性习惯性脱位，肩关节韧带的断裂和撕裂，肩关节囊的损伤，肩关节腔内骨骺端的骨折，撕脱和坏死以及肩关囊内的出血机化所造成的肩关节僵直等。
如果属于肩关节外伤性脱位时，也首先要有外伤史，脱位后肩关节疼痛、肿胀、压痛、功能障碍或丧失；上肢弹性固定于轻度外展位置；三角肌塌陷，呈方肩畸形；关节盂空虚、锁骨下、喙突下或腋下可触及脱出关节囊的肱骨头，X线透视或拍片可以明确诊断和鉴别诊断，诊断出脱位的程度，有无撕脱骨折，到医疗终结后如仍留有功能障碍时，X线检查可以诊断发生畸形愈的原因（残疾原因），例如在肩关节发生僵直后在X线片上有时可以发现关节周围云雾状阴影或致密团块影。
在对肩关节作运动活动度检查时，可发现其有明显僵直，其各个方位的活动度丧失达50%以上。
如果属于肩关节韧带严重撕裂或完全断裂的诊断比较容易，但韧带修补后的关节僵直是不可避免的。有的肩关节出现连枷现象，肩关节的活动似乎没有任何限制，可以从一个方向连续作360度的大旋转。
②肘关节损伤后的功能障碍评定：肘部损伤史首先是要确定的。可以是肘关节的外伤性脱位、肘部的挤压伤、肘部的刀砍斧剁伤，肘关囊的韧带撕裂、断裂，也可以是关节囊内的骨骺端的损伤等。例如是肘关节脱位，就可以出现肘关节疼痛、肿胀、功能受限。脱位后肘关节弹性固定于半伸位。肘后三角失去正常关系，前臂缩短，肘关节周径变粗等。X线检查可以明确诊断出属于脱位，是否伴有撕脱性骨折等。
如果复位后又反复脱位，或是医疗终结后仍不能伸屈和旋转，残留有明显的功能障碍时，就可以诊断为肘关节损伤后遗症。此种情况下拍X线片可以发现关节周围有云雾状阴影或致密的团块状阴影，此种情况就可能是创伤性关节炎。在检查肘关节运动活动度时，肘关节的功能位为前屈曲90度。
③腕关节损伤后功能障碍的伤残评定要点：对于腕关节损伤后的评定要点主要是紧紧抓住伤后功能丧失的这一主题。至于是什么原因造成的放在第二位置上。腕关节有它正常的活动度，如果伤后这种运动活动度障碍或丧失了，就属于残疾后遗症。
从临床实践证明，单纯性腕关节脱位不会留下什么后遗症的，主要是由于腕关节内的几块小骨头粉碎性骨折、骨坏死、关节囊出血机化及关节腔韧带开放性损伤严重感染等。
（3）上肢重要神经损伤后功能障碍的伤残评定要点
上肢的重要神经主要是臂丛神经和其分支，无论是哪一个分支神经的断裂，挫伤皆可以出现上肢的功能障碍，如果神经吻合治愈其功能尚可以恢复一部分或全部恢复。
对于神经损伤的评定要点主要是确定上肢麻痹性功能障碍是损伤引起的还是疾病引起的，是暂时性功能障碍还是永久性功能障碍，对于所造成的功能障碍是否达到了意外伤害残疾程度等。
①如果属于全臂丛完全性损伤时，肩关节呈向下半脱位；前臂、上臂和手肌肉全瘫，呈弛缓性下垂；肌肉高度萎缩；整个手、前臂及上臂一部分感觉消失；因血管麻痹，血流不畅，上肢浮肿，皮肤有脱毛、变薄、发亮等萎缩现象；肌电图检查，在刚受伤时属于神经损伤，如在医疗终结后仍有神经传导完全丧失时则预示不可能恢复。
②臂丛神经的上干损伤：出现典型的肩关节不能外展、外旋；肘关节不能屈曲、旋后；上肩外观呈内收内旋，肘伸直、前臂旋前和手向尺侧倾斜状；上肢及前臂外侧麻木；肌电图检查；神经损伤不能恢复。
③臂丛神经下干损伤的残疾评定要点：上肢外观有手内肌瘫痪，呈爪状指畸形；腕和前臂运动功能部分或完全丧失，上臂及肩部肌群力量正常稍减弱；下及前臂尺侧麻木；肌电图检查有助于判断神经损伤情况及预后情况。
④桡神经损伤后功能障碍残疾的评定要点：外力作用损伤到桡神经，经过手术探查完全可以证明桡神经确实损伤；桡神经肘上完全损伤，表现为不能伸腕、伸拇及外展拇，呈垂腕畸形，手背虎口处感觉障碍；桡神经肘下完全性损伤，表现为不能伸拇，外展拇及伸指，无垂腕畸形，感觉无影响；肌电图检查：桡神经损伤不能恢复。
⑤正中神经损伤后功能障碍残疾的评定要点：有明确的损伤史，经清创手术发现正中神经确实损伤；肘上完全性损伤，表现为前臂不能旋前，屈腕动作部分丧失，拇指不能屈曲，亦不能对掌，大鱼际肌萎缩，呈猿手畸形；腕平面完全性损伤，表现为大鱼际肌瘫痪萎缩，拇指不能外展；桡侧三个半指及相应手掌有感觉障碍；肌电图检查：正中神经损伤不能恢复。
⑥尺神经损伤后功能障碍残疾的评定要点：有明确的损伤史，肌电图检查及手术探查皆能证明属于神经断裂性损伤；损伤后拇指不能内收，其余4指不能内收外展，夹纸试验阳性，小鱼际肌及骨间肌萎缩，环指、小指呈爪状畸形；尺侧一个半手指及相应的手掌、手指有感觉障碍；肌电图在医疗终结后检查仍提示尺神经损伤不能恢复。
（4）上肢大血管和重要血管损伤后所造成的功能障碍评定要点
一般的血管损伤不容易造成上肢的运动功能障碍，如上肢的软组织严重挤压、挫碎伤连同血管一同挫碎，即出现缺血性肌萎缩、变细、畸形，关节僵硬；如并发脉管炎、出现肢体严重溃烂和坏死等。
两上肢永久、完全丧失机能是指两上肢的六个大关节永久、完全丧失机能。这六大关节即左右上肢的肩关节、肘关节和腕关节；并且也应该包括双手的功能丧失；还有其他的功能丧失，例如温觉、痛觉、压觉、触觉等。如果只有六大关节永久完全丧失运动机能的，原则上也应按完全丧失机能进行鉴定和赔偿；如果再另有双手功能和其他功能丧失时，赔偿额也不能再增加。
有的条款中明确的规定一上肢关节功能永久完全丧失，这种永久完全丧失关节功能是指肩关节、肘关节和腕关节均完全强直或完全麻痹。对于条款中没有明确某个关节功能完全永久丧失的，例如“一上肢完全永久丧失功能”，此种规定就应该理解为，除该上肢的三大关节功能永久完全丧失外，还应该包括关节之外功能的机能丧失。因此对于有的条款中所提到的两上肢、一上肢永久完全丧失机能的，在损伤评定的时候不能光注意到三大关节的功能永久完全丧失，还要注意到其他功能也应完全永久丧失，并且包括手指的功能。这种功能丧失是永久性的，一定要在医疗终结后进行评定（医疗事故处理条例中所规定的时间），一定不能提前，但也不能无限期的推后。如果患者的损伤确实是没有恢复，或者关节功能正在恢复中，征得伤者的同意方可推后一段时间，如果伤者不同意推后的，仍应在规定的时间内进行评定。
在其他门类的鉴定条款中，所规定的显著运动障碍而不是机能完全丧失，这是与机能完全丧失有根本区别的。所以在医疗损害的鉴定中也要注意到这一点。这种区别主要表现在后遗症的程度上，受伤的部位也是双上肢。这种显著运动障碍主要表现在运动上，又重点表现在运动活动度上，因此在伤害残疾的评定中要严格的区别，对机能永久完全丧失和显著运动障碍要严格标准。机能永久完全丧失是全方位的丧失，显著运动障碍是单项的功能障碍。两者不单是损伤程度的不同，在损伤范围上也存在区别。
在医疗事故分级条款中或其他门类鉴定标准中所指的上肢的三大关节，是指的肩关节、肘关节和腕关节。
如果有的条款中所规定的是“两上肢遗存显著运动障碍或一上肢遗存显著运动障碍”，这种规定皆没有明确指定三大关节，意思是伤残范围上并不只限于三大关节上，包括上肢所有的运动障碍。例如上肢的神经损伤所造成的显著运动障碍，血管损伤后所造成的显著运动障碍，肌肉和肌腱广泛性损伤后所遗留的显著运动障碍，也应该包括上肢的手掌和手指损伤后的显著运动障碍等。
有的条款比较明确地指出了上肢的三大关节中的某两个关节或某一个关节损伤后遗存显著运动障碍。这样规定得明确，界定得清楚，意思比较明确地表示出三大关节之外的损伤后遗症不包括进来。下面将上肢遗存显著运动障碍的标准介绍如下（参考标准）：
①肩关节的功能位为上臂前屈30度、外展60度；
②肘关节的功能位为前屈曲90度；
③腕关节的功能位为腕背伸20度。
注：肩关节正常功能位为上臂前屈135度，外展为180度；肘关节的正常功能位为前屈曲135～150度；腕关节的正常功能位为腕背伸45度。
因此，在伤残评定的时候应严格执行标准，不能任意扩大外延，也不能缩小伤残范围，一定要遵守制定条款的原意。
2.下肢关节和功能障碍
医疗事故分级标准的条款中所谈到的下肢的三大关节是指：髋关节、膝关节、踝关节。损伤后引起下肢各个大关节功能丧失的原因很多，首先是下肢的骨折，特别是靠大关节部位的骨折；其次是关节损伤后功能丧失，这种关节损伤有关节韧带撕裂伤、外伤关节脱位后的关节囊出血机化、粘连、强直；第三是支配下肢运动的神经损伤，另外还有下肢的重要血管的损伤、软组织损伤等。
条款中特别强调了关节运动度的丧失，如果三大关节皆永久丧失机能的就属于完全性丧失，意外伤害残疾和医疗损害的赔偿相对较多；其次是两下肢各二大关节功能的永久性丧失，赔偿的百分比属第二位；总之，以三大关节永久丧失机能的多少，为评定残疾程度的标准。为了便于伤残的评定，现把下肢功能检查介绍如下。
人体下肢损伤，是指在外界因素的作用下，肢体骨骼系统器官组织的结构遭到破坏和功能发生障碍。下肢损伤按损伤的组织和形态表现，可分为骨骼系统损伤和软组织损伤两大块内容。骨骼系统损伤包括骨折和关节脱位；软组织损伤包括皮肤损伤、肌肉损伤、肌腱损伤、韧带损伤、血管损伤、周围神经损伤等。在人身意外伤害事故中常常遇到的是复合性损伤。肢体损伤后的残疾程度评定，有的损伤是在损伤后基本治愈即可给予评定。但有的损伤只能是在医疗终结之后方可评定。下肢功能丧失程度的评定，包括对肢体各种功能的检查，检查的方法和范围有：对伤肢进行肉眼观察、关节活动度的测量、下肢长短的测量及下肢粗细、成角畸形的测量、神经损伤的检查、最后还要做一些临床辅助仪器的检查等。
具体检查方法及有关内容如下：
第一是对受伤下肢的视诊：
对伤者下肢进行肉眼观察是必不可缺少的，特别是医疗事故技术鉴定组的人员，在没有更多的复检仪器的情况下，视诊就显得特别重要。
（1）检查的第一步就是看伤者的姿势，通过看伤者的姿势常常反映其功能的恢复情况。例如观察伤者的体态，两下肢是否对称，有无膝外翻、膝内翻、足内翻、足外翻、X型腿、O型腿，左右是否对称，两下肢长短是否一样，站立时身体有无倾斜。以上是对伤者静止状态下的视诊，在视诊中也要注意到伤者两足能否并拢等。
（2）第二步就是对伤者的动态检查：也就是让伤者走几步、向左右转、立正、稍息、移动、后退、抬腿、蹲下、站起等各种姿势。在观察伤者的上述动作时，特别要注意下肢有无跛行，步态是否平稳，双下肢活动时是否对称、协调，各个大关节能否自由伸屈活动等。
（3）第三步是重点观察下肢的受伤局部情况，包括有无疤痕和疤痕的大小，有无增生及挛缩，疤痕及疤痕周围皮肤的颜色如何，有无色素沉着，局部畸形程度，有无凹陷和凸起，有无成角畸形。最后看看受伤下肢的肌肉状况，有无萎缩，过度松弛麻痹等。
第二是对伤者的下肢关节活动度测量：
（1）目测法：此方法很简单，在没有任何仪器设备的情况下也可以进行。目测法虽然不准确，但可以作为筛选作用，对目测正常的下肢各大关节就无须再进行准确的测量了，对目测见有明显畸形或功能基本丧失的伤者，再用量角器进行准确的测量。目测的内容易让伤者的下肢作伸屈和旋转动作等。
（2）量角器法：
髋关节：中立位，髋关节伸直，髌骨向上，正常活动度：屈曲时大腿与腹壁呈45～50度角，后伸常可达10～45度，内收20～30度；伸位旋转检查时，俯卧，将膝关节屈曲90度，外旋30度，内旋40～50度；屈曲位旋转检查时，仰卧，髋及膝关节均屈曲90度，外旋30～40度，内旋40～50度。
膝关节，中立位：膝关节伸直，正常活动度：伸直为180度，用力拉伸可增加5～10度，屈膝60～30度；屈膝内旋约10度，外旋约20度。
踝关节，中立位：足与小腿间呈90度角，足平放无内外翻。正常活动度：踝背伸可达20～30度；跖屈40～50度；距骨下关节向内翻30度，外翻30～35度。
足部，跟骨保持中立位，采用被动将前足向内收或外展，跗骨间关节活动，正常各约25度；跖趾关节背伸约45度，跖屈30～40度。
通过正常下肢的三大关节测量，将所得到的数据再与关节障碍所测得的数据相对比，将两者之差与关节障碍标准数据比较，就可以知道伤肢属于何种程度的残疾。
第三是对受伤下肢的测量：
（1）长度的测量：下肢骨折，由于肌肉收缩，骨折愈合时发生重叠畸形而缩短，通过测量伤侧肢体并与健侧相比较，即可得以证实。在医疗事故分级标准中，有专门条款规定，当伤肢缩短超过4公分以上时（其中包括4公分），方可构成伤残，即符合医疗事故等级标准的规定，缩短不到4公分时不予鉴定事故等级。肢体受伤后也有延长的，例如下肢髋关节脱位，测量时发现伤肢比健侧延长，对一个肢体伤后延长如果达到4公分时，也符合医疗事故鉴定的标准。在医疗事故分级标准中所规定的是“双下肢长度相差4公分以上”，如果两下肢同时受伤，并同时伤后延长4公分以上时，或同时缩短4公分以上时，此种情况又如何鉴定，如果鉴定为医疗事故则于分级条款的本意不符，不作医疗事故论，则于情于理都不符，所以有些情况必须从实际出发，具体情况具体对待。
测量双下肢长度时应注意如下各点：
①两下肢应放在相同的对称位置，伤肢测得长度与健肢相比较，应用同一骨性标志进行测量。
②选择骨突出点，用笔标识，测量时应避免移动。用作测量长度的工具应无伸缩性，正常肢体一般两侧相等，如果有相差时应调整位置重新测量，但有时也可以出现相差1公分左右，如果相差达2公分时，又无其他异常症状的，也应视为正常。
③下肢长度可自髂骨前上棘量至内踝；大腿长度可自髂前上棘量至膝关节间隙；小腿长度可自膝关节间隙量至外踝。
（2）下肢周径的测量：
测量下肢周径并与健侧比对，可知道下肢受伤肿胀程度、肌肉萎缩程度；测量的平面应两侧对称；测量下肢周径时，同样选择骨突点为标志，选择双侧同等高度的平面作测量。
例如：大腿在髂前上棘下20厘米平面。膝关节在髌骨中点处平面。小腿在胚骨结节下15厘米处平面。踝关节在外踝处的平面。前足在跖骨头处平面。
（3）肢体轴线测量：
肢体轴线有无异常在视诊中就可觉察到了，准确测量可依骨突点用绳子或皮尺进行测定。下肢的轴线是从髂前上棘、髌骨内缘及第一、二趾之间三点成一直线。将双下肢靠拢时，双膝及踝关节均应可以靠拢。小腿及足远离中线而外展称膝外翻；小腿内收则为膝内翻。测定膝内翻可将双踝并拢，测定两膝内踝之间距离，并可根据大腿及小腿的轴线的交角以确定其内翻角度。测定膝外翻，则并拢双股骨内髁，测量两股骨内髁距离，并根据小腿、大腿的轴线的交角测定出外翻角度。
第四是对受伤下肢神经的检查：
下肢神经损伤后即出现包括运动、感觉反射、肌肉运动及营养等各方面的功能障碍。首先是神经所支配肌肉发生运动障碍（瘫痪），瘫痪的范围依神经损伤的平面而定；瘫痪的程度视神经损伤的程度而定。如神经完全断裂，则所支配的肌肉完全瘫痪；神经为不完全损伤，则为部分肌肉瘫痪。
（1）股神经损伤：股神经来源于第2～4腰神经，支配股四头肌。股神经损伤，则股四头肌麻痹，小腿不能作伸直的运动。
（2）坐骨神经损伤：坐骨神经由第4、5腰神经及第1～3骶神经组成，在大腿下方分成胫神经和腓总神经。坐骨神经高位损伤，下肢的运动功能完全丧失。如只伤及腓总神经，则所支配的伸足肌、腓骨肌均麻痹，出现“足下垂”，足及足趾不能背伸，走路时出现典型的“公鸡步态”，伤者无法用足跟走路。
胫神经损伤，其支配的足趾屈肌及足的内旋肌均麻痹，因此足及足趾不能跖屈及不能内旋，足弓加深，足趾呈爪样姿态，不能用足尖走路。
第五个问题是临床仪器的辅助检查：
（1）X线检查：X线检查是伤残鉴定的重要手段，对骨折的部位、程度、类型及畸形等。X线检查包括X线透视、X线拍片、X线造影、CT扫描等。
（2）电生理检查：下肢神经损伤的确定常常要借助于电生理检查，通过电生理检查可以了解到神经和肌肉的恢复情况，常用的方法有肌电图和神经传导测定。肌电图可记录神经肌肉的生物电活动，借以判断神经肌肉所处的功能状态，有助于对运动神经肌肉损伤和神经受压迫的诊断，有独特的诊断价值。电生理检查还可以检查神经传导的速度，可以发现神经束损伤，神经纤维受压迫等损伤。正常运动神经的传导速度约为50cm/秒，感觉神经传导速度稍快，若髓鞘不正常，则神经传导速度减慢，髓鞘完全缺失时，传导沿轴束进行，称“电缆传导”，速度为10cm/秒或更慢。
伤害残疾评定要点：
下肢机能的丧失是多种原因造成的，在评定的时候一定诊断出造成下肢机能永久完全丧失的原发性损伤，找出造成三大关节功能永久完全丧失的根本原因，即使是其中一大关节的功能完全永久性丧失也要评定出原因何在。为了供实践中参考方便，现将各种因素造成下肢全部功能或部分功能完全永久丧失的情况介绍如下：
第一问题是下肢骨折的原因：
（1）髋部骨折
常见的有股骨颈骨折、股骨粗隆部骨折。股骨颈位于髋关节腔内，直接外界暴力造成骨折的机会不多，大多数是间接暴力造成，例如高坠伤后，行走中跌倒时髋部着地，在意外伤害中的劳动工伤，交通事故，打架斗殴，运动员在训练或比赛中的不慎摔伤也可以造成。在年龄上统计，由于老年人骨质疏松较易骨折，儿童和青年人股骨颈骨折的相对老年人较少。
按骨折发生部位可分为：
①头下型；
②经颈型；
③基底型。前两种骨折的骨折线都在关节囊内，后者骨折位于关节囊之外。囊内骨折，股骨头脱离了来自关节囊及股骨的血液供应，以致骨折近段缺血，不但骨折难以愈合，而且容易发生股骨头缺血性坏死。
按骨折线方向分为：
①外展型骨折；
②内收型骨折。内收型骨折剪力大，骨折不稳定，多有移位，关节血运破坏较大，因而愈合率低及股骨头坏死率高。主要诊断依据为外伤后髋部疼痛，不能站立和行走，伤肢有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，足跟部或大粗隆叩击痛阳性。X线拍片可以明确骨折具体部位、类型、骨折程度及伤后的畸形愈合程度。
无移位的线状骨折或嵌插骨折，损伤后的临床症状及体征不太明显，伤后仍能坚持缓缓走路或骑自行车，常因此而漏诊使无移位的稳定型骨折变为移位的不稳定骨折。
股骨粗隆间骨折：多见于老年人，年轻人常因严重暴力造成。由于粗隆部血运丰富，骨折后大部分能自行愈合（在医疗因素参与下），但甚易发生髋内翻畸形愈合。诊断依据与股骨颈骨折相似，但局部症状及下肢外旋缩短畸形更为明显，大粗隆部皮下可见瘀血斑，X线片可确定诊断。
髋部骨折后最易并发关节腔出血、韧带撕裂、关节囊破裂、股骨头坏死等，最后常遗留髋关节强直、挛缩畸形或者关节运动活动度完全永久丧失。造成髋关节强直、挛缩畸形、关节运动活动度完全丧失或部分丧失的原因主要有：关节腔机化、创伤性关节炎、股骨头缺血坏死、损伤性骨化等。创伤性关节炎是因髋臼或者股骨头骨折复位不良或者继发于髋脱位或股骨头坏死引起关节的退行性变；股骨头缺血性坏死，是由于骨折或者脱位发生血运障碍，无法修复而坏死、软化、死骨塌陷，最后导致关节软骨退行性变和髋臼周缘增生，临床上出现疼痛、跛行、强直、患者缩短、畸形及运动障碍，终致关节运动活动度丧失。
损伤性骨化是损伤或者手术后在关节部位发生移位骨化。上述情况可使髋关节畸形愈合，致使关节强直在屈曲-内收-内旋畸形、屈曲-外展-外旋畸形；或者由于挛缩使髋关节运动受限，形成异常姿态。
在评定髋关节损伤后功能丧失时，一定要了解清楚髋关节原发性损伤情况，收集到完整的病史资料，对伤残者进行认真详细的检查，结合临床表现、X线透视和拍片、CT扫描、肌电图检查可以做出诊断。在此基础上，以整体功能判定患肢髋关节运动来确定其活动度，并与健侧的髋关节对比；在完全排除受伤前业已存在的畸形或者功能障碍以及造作情况后，凡检出上述强直、畸形、挛缩严重的，其运动活动度属于永久完全丧失的，就基本符合意外伤害残疾，并且也符合医疗事故分级条款所规定的情况。
在评定髋关节损伤时，还应充分地了解伤者有无髋关节疾病史，例如髋关节结核、骨髓炎、股骨颈骨折史、习惯性髋关节脱位史等。如果伤者有上述病史时，在评定的时候一定要分析出伤与病的因果关系，如有因果关系时，再分析出关系的责任大小百分比，为鉴定提供科学依据。
（2）股骨干骨折所造成下肢功能障碍的评定情况
股骨干骨折真正能使整个下肢功能永久完全丧失的情况不多。但可以造成伤肢缩短、成角畸形愈合、骨不连、并发骨髓炎造成骨坏死以及因骨折刺伤神经等。
股骨干骨折包括股骨小粗隆以下和股骨髁以上的骨干骨折。凡是造成股骨干骨折的皆需要有较强大的暴力，例如意外性事件的高坠、砸伤、直接暴力打击等，还有在高坠时身体的重力加上强力扭转所造成的螺旋形骨折。股骨干骨折后大部分皆有错位、重叠等情况，骨折断端周围的血管、神经可以被刺伤。
股骨干骨折的残疾是骨不连性的假关节畸形和伤侧肢体缩短4公分以上以及成角畸形超过30度或者严重旋转畸形。
股骨是人体最长的一块骨骼，有支撑身体和负重的作用，当股骨骨折后发生畸形愈合后，出现了以上所述的假关节、严重缩短、成角畸形或旋转畸形等，对其劳动能力肯定会有不同程度的丧失。凡是出现以上畸形时，在评定的时候一方面检查是否对某个关节功能有严重影响，还要注意检查对整个下肢功能的影响。
确定股骨干骨折畸形的主要方法是物理检查法，再结合X线拍片，如果有神经损伤时再作肌电图的检查。
（3）膝部骨折对下肢功能影响的评定
常见的有以下几个部位的骨折：①股骨髁间骨折；②胫骨髁骨折；③髌骨骨折。属于关节内骨折的，最易遗留关节腔粘连、关节强直、创伤性关节炎等。
①股骨髁间骨折为关节内骨折，伤后膝关节肿胀、疼痛、活动障碍、关节积血、X线片可确定诊断及类型。直接暴力常造成粉碎型骨折，间接暴力可引起T型或Y型髁间骨折、单髁骨折，股骨髁骨折时可合并膝关节韧带或半月板的损伤，有时也可合并神经血管的损伤。
②胫骨髁骨折：外伤后膝关节肿胀、疼痛、活动受限，膝关节可以出现内翻、外翻的异常活动。X线拍片可以确定出骨折的具体部位、类型及程度，可合并膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能。骨折可分为如下几种类型：单髁分离骨折；单髁压缩骨折；髁分离压缩混合型骨折；Y型骨折；胫骨棘撕脱骨折；胫骨髁边缘撕脱骨折。
③髌骨骨折：外伤后膝部肿胀、疼痛、不能主动伸屈膝关节。检查时可发现关节有积液征，有时可触及髌骨骨折的断端或骨折裂隙。X线检查可确定诊断，并能诊断出骨折的形状，类型及程度。如果属粉碎型骨折多是直接暴力形成，横断骨折多属间接暴力形成，处于边缘部位的小骨折片断多属撕脱形成。
胫骨髁骨折和髌骨骨折最容易造成膝关节的运动障碍。主要是造成膝关节强直、挛缩畸形。膝关节强直、挛缩畸形是指膝关节遭到外伤后，在医疗终结期后所遗留的一种功能障碍。致使膝关节强直固定在某一位置；膝关节挛缩畸形，使之不能伸直或永久性不能伸直。当挛缩畸形展曲超过30度时，严重影响行走的功能。
（4）胫腓骨骨折对下肢功能影响的评定
胫腓骨单纯性骨折一般情况下不会对下肢的重要大关节有多大的影响。除非胫腓骨部位的骨折可以影响到膝关节功能，或是胫腓骨的下端内外踝骨折影响到踝关节，其余的胫腓骨中段骨折很少有后遗症遗留。
常见的胫腓骨双骨折，骨折断端刺伤神经、刺断血管，可以引起肌肉的麻痹或局部瘫痪，如伴有腓肌损伤时也可能会遗留有肌肉严重萎缩。单纯性腓肌损伤引起萎缩的情况不多见，如损伤的同时又伴有神经损伤时则可出现严重的肌萎缩，影响到下肢功能。
胫腓骨折如伴有骨髓炎时或开放性骨折伴有严重的感染时，则可能会出现骨不连，形成假关节畸，影响下肢功能。
对于胫腓骨骨折的评定中，首先是要有损伤史，如系直接暴力造成的骨折则可有软组织破溃，属于开放性骨折。开放性骨折可以并发骨髓炎和软组织感染。骨折部位肿胀、疼痛、活动受限或出现骨擦音、骨擦感、异常活动等。
在作损伤评定中一定注意有无神经的损伤，如果神经损伤症状不显著时可以作肌电图检查。X线拍片是确定胫腓骨骨折的最可靠方法，不但能诊断骨折，而且也能诊断骨折的具体部位，骨折形状和骨折程度等。
（5）踝关节部位的骨折所造成的踝关节功能障碍的评定
在医疗事故鉴定分级标准的条款中，明确将踝关节规定为下肢三大关节的其中之一。外伤后引起踝关节功能永久完全丧失或是显著功能障碍都属于残疾，并皆符合医疗损害赔偿的规定。踝关节是由胫骨的下端和腓骨下端和距骨组成的，这三块骨头无论是哪一块损伤骨折引起功能障碍都可称之为踝关节骨损伤。
踝关节骨折直接暴力打击可以形成，直接扭伤、高坠、身体旋转皆可造成踝关节骨折。根据暴力的方向可产生外翻骨折和内翻骨折，往往同时合并踝关节脱位。骨折的并发症有骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎、关节强直、关节松弛等。
踝关节的强直性愈合，可以使踝关节运动活动度永久完全丧失或显著障碍；外翻或内翻畸形愈合可造成伤者高度跛行；踝关节韧带松弛虽然不属于骨折，但是在踝炎损伤最为常见，详细情况将在踝关节韧带一节详述。
对于踝部骨折的确定主要靠X线拍片，再加上伤后有急性骨折期的临床症和体征，有明确的损伤史等，对踝关节的骨折诊断应该说是不困难。比较困难的是医疗终结后的残疾评定问题，首先还是应依靠X线拍片观察畸形愈合的程度，关节腔内的变化，从中找出关节强直的原因。对于出现踝内翻、踝外翻、强直、过度活动等，都应详细的测量出具体活动度，为确定残疾程度提供依据。
（6）足部骨折后对下肢功能的影响
足部骨折畸形愈合对下肢功能有不同程度的影响这是可以肯定的，但能否达到永久完全性功能丧失可能性不太大。对踝关节的影响可能会大些，例如距骨骨折就是踝关节骨折，所以足部的距骨骨折的愈合好坏直接影响到踝关节的运动功能。
（7）骨部髋臼的骨折可以影响到髋关节的功能。髋骨臼不属于下肢的解剖结构，它属于躯干部的骨折，但三大关节中髋关节骨折又是最主要的一个大关节，因此，把髋臼骨折诊断准确，把残疾后遗症评定正确是至关重要的。具体诊断方法和伤残评定请见髋部骨折条款中相关内容。
第二个问题是下肢三大关节周围软组织损伤的评定，这种软组织损伤主要是指肌肉、肌腱、韧带的损伤（神经损伤单独论述）：
（1）髋关节韧带断裂、撕裂、髋关节囊破坏等。双下肢肌肉的收缩可带动关节引起运动，而肌肉与骨骼之间大多数是以肌腱为联结。如肌肉的损伤肌肉的缺损、坏死、挛缩性疤痕形成，或者是肌腱断裂，均会不同程度地影响下肢的运动，给下肢的某些功能造成丧失或障碍。
髋关节韧带是身体关节韧带中比较坚实的，一旦损伤就会造成髋关节脱位、髋关节松弛、关节强直等，导致髋关节运动活动度的失常，髋关节功能完全丧失或显著障碍。
（2）一侧或双侧膝关节十字韧带损伤造成旋转不稳定，影响行走，极严重的甚至根本无法正常行走，致使膝关节的运动活动度超出正常的运动活动度，可以出现伤肢变长，膝关节连枷畸形等。十字韧带的损伤又称膝交叉韧带损伤，该韧带是维持膝关节稳定不可缺少的结构。
在解剖结构上又分为前十字韧带和后十字韧带，前、后十字韧带相互交叉，且永远保持紧张状态，故可限制胫骨向前或者向后移位，永远保持膝关节的稳定运动。
当膝关节受到暴力出现过伸或者过度外展时，可使十字韧带损伤、断裂；膝关节呈屈曲位时，来自胫骨上端前方的暴力也可使后十字韧带损伤、断裂。膝十字韧带损伤后有急性外伤症状和体征，关节肿胀、疼痛、关节腔积血、后期引起关节强直僵硬、丧失其功能活动度。主要表现为胫骨与股骨相连的部位有过度的前后移位，抽屉试验阳性。膝关节X线正侧位片，有时可显示胫骨髁间隆突撕裂骨折，此外，关节间隙加宽，内翻和外翻应力检查时，可见侧关节间隙加宽。若出现前内、外侧旋转不稳定，则表明前十字韧带功能障碍；若出现后内、外侧旋转不稳定，则表明后十字韧带功能障碍。单纯性膝十字韧带损伤的较为少见，多合并内、外侧副韧带等韧带同时损伤。
（3）下肢皮肤、肌肉、肌腱混合性损伤，形成大面积的严重疤痕挛端，直接影响到下肢三大关节的正常活动。对于这个问题评定比较复杂，由于损伤有一定深度又有其广度，损伤的功能不仅是关节运动，还有感觉功能、温觉功能、压觉功能和痛觉功能等。若这些功能在一下肢或双下肢永久完全性丧失，或者属于显著功能障碍的，即符合医疗损害和其他伤害的赔偿要求。
下肢软组织损伤分类常见的有下肢的烧烫伤、冻伤、放射线损伤，机械性损伤、化学性损伤、生物性损伤等。无论是何种原因的损伤也不管是何种器械的损伤，只要不是骨骼（神经除外）韧带损伤，所造成的后果是三大关节功能丧失或显著功能障碍，就可以列为软组织损伤，造成三大关节功能丧失或障碍的就可以称得上是残疾。
下肢软组织所出现的功能障碍原因主要是疤痕挛缩，无论是表皮疤痕、皮下组织疤痕，或是深部的肌肉、肌腱等形成严重疤痕，只要是造成了髋关节、膝关节、踝关节功能完全永久丧失，就符合分级标准中相关条款的鉴定和赔偿要求。
下肢三大关节疤痕挛缩畸形，一是原发性损伤本身就相当严重，直接损伤了关节辅件，第二个是原发性损伤并不太严重，只是伤后合并严重的化脓性感染，破坏了关节结构，使其功能丧失。损伤后的形成的疤痕，通过成纤维细胞和毛细血管增生而产生纤维组织，这种纤维组织致密度高，缺乏弹性，易破溃，在愈合及成熟过程中渐发生挛缩。深度严重的烧伤，损伤后大面积皮肤缺损，特别是大的关节部位及周围，没有及时植皮或者是没有植皮的客观条件，创面肉芽过长，再合并感染等，均可致疤痕增厚加重，后期收缩更明显。有疤痕体质者，损伤后软组织疤痕更易过度生长，增生成疤痕疙瘩，疤痕挛缩、疤痕与深部器官组织粘连，包括深层的肌肉、深筋膜、韧带、血管和神经，以及关节腔周围的囊壁等，皆出现粘连在一起形成挛缩性疤痕疙瘩，致使神经、血管缩短，关节半脱位或僵状态，屈曲状态、过神、旋转、僵硬等畸形，造成下肢的大关节功能丧失。
医疗损害鉴定人对伤者进行损伤残疾评定的时候，一定要依据肢体软组织损伤情况，或者其他损伤合并感染后果，真正客观地评定出关节功能丧失的原因和机理，并且应认真准确出地测量出受损关节的运动活动度，再测量出健侧对应关节的正常活动度，左右两侧相互对比，从中就可以准确地计算出受损关节所丧失的关节运动活动度。
笔者认为只要受损关节的运动活动度与健侧相比较，丧失80%以上时，就可以评定为完全丧失。这种关节功能经过充分的治疗和康复，在医疗终结时间过后，治疗仍无好的进展，根据损伤情况，治疗情况和康复经过，不可能会治愈的，就可以评定为永久性丧失。
对于下肢大关节功能显著障碍的评定标准，更应该客观公正地掌握。凡是受损关节的运动活动度的丧失程度，与对侧正常关节相比对，丧失其功能50%以上的均应认为是显著障碍。
（4）下肢主要神经损伤后影响下肢三大关节运动活动功能的伤残评定：
下肢主要神经有坐骨神经、腓总神经、胫神经等。这些神经在损伤中出现断裂、挫伤、粘连压迫等均可出现关节功能丧失或显著障碍。
下肢神经损伤是指肢体受到切割、砍创、挫伤、火器伤、爆炸伤，或者因为受到骨折断端刺伤神经、重力拉断拉伤神经等。依据神经损伤的程度不同可分为以下几种：
①神经传导功能丧失：是神经损伤中最轻的一种，神经轴和鞘膜是完整的，但传导功能丧失，见于肢体受到强力牵拉或钝器打击。多于数周后功能自行恢复。
②神经轴索中断：损伤主要在神经轴索亦发生瓦勒氏变形，因神经鞘膜未断裂，损伤不广泛，内部出血不多，神经轴再生后，有自行恢复功能的可能。多见于挤压症。
③神经部分断裂：神经轴及神经鞘膜部分断裂，神经功能部分保存。多见于严重挫伤及开放性损伤。
④神经完全断裂：是最严重的损伤，神经功能完全丧失。伤后两断端收缩，其间为疤痕组织充填，远端产生瓦勒氏变性，不能再生及恢复功能，多见于开放性损伤。
神经损伤的恢复本来就很慢，但也有几种因素影响着神经的恢复。第一个要看神经实际的损伤程度，重的恢复慢，轻的恢复快；断缩缝合是否紧密，紧密的恢复快，有间隙的恢复慢；缝合时间的抓紧与迟延，伤后立即缝合的恢复快，延迟缝合的恢复慢。
在评定下肢神经损伤时，要特别注意到运动和感觉功能丧失程度，血管运动麻痹和营养障碍情况。运动瘫痪为下神经单位型，即支配的肌肉麻痹、肌张力减低、肢体弛缓、反射消失、肌肉萎缩。伤后三个月肌肉开始出现明显的萎缩，一年以后萎缩达到顶点。感觉丧失，应包括深浅各层感觉，具有血管运动麻痹和营养障碍情况。损伤神经分布区的皮肤光滑、发红、温度较高、无汗或少汗，皮肤、指甲、肌肉及关节萎缩变性，指甲粗糙、骨质疏松、关节僵硬。神经的不完全损伤可保留部分功能，并有感过敏现象。轻者出现感觉异常，重者有轻微触按、针刺及冷热改变，还可引起模糊、弥漫和放射性疼痛，称灼性神经痛。肌肉和神经干对触压均很敏感。
下肢神经的损伤的残疾程度评定主要是对四个主要神经特别注意：
①坐骨神经损伤的评定要点：坐骨神经位置较深，一般闭合性损伤不易伤及。多见于锐器的直接刺伤、枪弹伤，骨盆骨折、股骨头骨折或脱位有时也可以引起损伤。其临床表现为：在臀部平面损伤则下肢膝关节屈曲障碍，踝关节足趾运动丧失，足下垂、小腿外翻、后侧及足感觉消失。在股部平面损伤产生患肢踝关及足趾运动丧失，足下垂、肌肉萎缩、皮肤溃疡等营养障碍表现。
②腓总神经损伤的评定：其主要临床表现为马蹄内翻足畸形，步行时必须用力提高下肢、髋和膝关节，使这两大关节过度屈曲成“跨阈步态”。小腿的前外侧及足背感觉障碍。
③胫神经损伤的评定：临床表现为足与足趾不能跖曲、内翻力弱，仰趾外翻畸形，不能足尖站立。足内肌瘫痪引起弓状足、爪状趾畸形。足底感觉障碍，呈拖鞋式。
五、医疗损伤残疾程度
1.依据《医疗事故分级标准（试行）》评定
（1）上肢一侧腕关节以上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失的，可鉴定为二级甲等医疗事故，二级伤残。
（2）双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢的，可鉴定为二级乙等医疗事故，三级伤残。
（3）肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失的，可以鉴定为二级乙等医疗事故，三级伤残。
（4）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能进行关节置换的，可以鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（5）一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（6）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（7）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（8）双手拇、食指均缺失或者功能完全丧失，无法矫正的，可鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（9）双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能进行关节置换手术的，可鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（10）一下肢膝上缺失，无法装配假肢的，可鉴定为二级丙等医疗事故，四级伤残。
（11）双前臂缺失（肘关节以下的部分），可鉴定为二级丁等医疗事故，五级伤残。
（12）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丁等医疗事故，五级伤残。
（13）双拇指完全缺失或无功能的，可鉴定为二级丁等医疗事故，五级伤残。
（14）双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丁等医疗事故，五级伤残。
（15）一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丁等医疗事故，五级伤残。
（16）一侧下肢膝下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为二级丁等医疗事故，五级伤残。
（17）肩、肘、腕关节之一功能完全丧失，可鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。
（18）一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失50%以上的，可鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。
（19）一手拇指缺失或完全无功能，另一手除拇指外三指缺失或完全无功能，不能手术重建功能的，可鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。
（20）下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能够装配假肢的，可鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。
（21）一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能的，可鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。
（22）双前足缺失，可鉴定为三级甲等医疗事故，六级伤残。
（23）一手拇指完全缺失，可鉴定为三级乙等医疗事故，七级伤残。
（24）一髋或一膝关节功能不全，可鉴定为三级乙等医疗事故，七级伤残（在这里所指的关节功能不全，并不是关节功能完全丧失，而是关节功能丧失达到50%以上的，但也包括这50%）。
（25）一下肢踝关节以下缺失或一侧踝关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能的，可鉴定为三级乙等医疗事故，七级伤残。
（26）腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50%以上的，可鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（27）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能部分丧失，可以进行关节置手术的，可鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（28）一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失，可以手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（29）一手缺失或功能部分丧失，另一手功能丧失50%以上，可以手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（30）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以进行手术重建功能或装配假肢的，可以鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（31）除拇指外3指缺失或功能完全丧失的，可鉴定为三级丙等事故，八级伤残。
（32）双侧膝关节或者髋关节的功能部分丧失，可以进行关节置换手术的，可鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（33）单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢的，可鉴定为三级丙等医疗事故，八级伤残。
（34）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，可以手术重建功能及装配假肢的，可鉴定为三级丁等医疗事故，九级伤残。
（35）双膝以下缺失或无功能，可以手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为三级丁等医疗事故，九级伤残。
（36）单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为三级丁等医疗事故，九级伤残。
（37）一下肢膝以下缺失，另一下肢的前足缺失，可以手术重建功能或装配假肢的，可鉴定为三级丁等医疗事故，九级伤残。
（38）一手拇指指关节功能不全（关节功能不全要与关节功能丧失相鉴别，关节功能不全是指该关节的功能丧失达50%以上的，但也包括这50%），可鉴定为三级戊等医疗事故，十级伤残。
（39）一手拇指末节1/2缺损（在此条款中用的是缺损，与缺失大致相同），可鉴定为四级医疗事故。
（40）一手拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能，可鉴定为四级医疗事故。
（41）一足拇趾末节缺失，可鉴定为四级医疗事故。
（42）相当于以上情况的，可类推进行鉴定。
另外还有3个条款属于四级医疗事故的：
一拇指末节1/2缺损。
一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能。
一足拇趾末节缺失。
此三个条款都是规定的肢体损伤、缺失或功能障碍，都损伤的比较轻微，所以在医疗事故分级标准的时候列为四级医疗事故。这三款规定的也是相当的明确，没有什么地方不好理解的，只是缺失的长度达不达到1/2，如果差一点能否鉴定为四级医疗事故，所以在鉴定的时候一是严格标准，二是灵活掌握。
对于指间关节无功能的问题也是容易出现争议的，无功能就是完全丧失功能，当丧失功能的80%以上时，司法鉴定中也按无功能鉴定。
凡是达到以上这三个条款所规定的标准的，皆可以鉴定为四级医疗事故。
凡是接近或类似上述损伤的，也可以类推鉴定为四级医疗事故。
2.依据《人体损伤程度分级》评定
（1）三肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），一级伤残。
（2）二肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），第三肢各大关节功能丧失均达75%，一级伤残。
（3）二肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），第三肢任二大关节均强直固定或者功能丧失均达90%，一级伤残。
（4）双上肢肘关节以上缺失，或者一上肢肘关节以上缺失伴一下肢膝关节以上缺失，二级伤残。
（5）一肢缺失（上肢肘关节以上，下肢膝关节以上），其余任二肢体各有二大关节功能丧失均达75%，二级伤残。
（6）双上肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%，二级伤残。
（7）二肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上），三级伤残。
（8）一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上），另一肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%，三级伤残。
（9）双上肢各大关节功能丧失均达75%；双下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%；一上肢与一下肢各大关节均强直固定或者功能丧失均达90%，三级伤残。
（10）一上肢腕关节以上缺失伴一下肢踝关节以上缺失，或者双下肢踝关节以上缺失，四级伤残。
（11）双下肢各大关节功能丧失均达75%；一上肢与一下肢各大关节功能丧失均达75%，四级伤残。
（12）手功能丧失分值达150分，四级伤残。
（13）一上肢肘关节以上缺失，五级伤残。
（14）一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上），另一肢各大关节功能丧失均达50%或者其余肢体任二大关节功能丧失均达75%，五级伤残。
（15）手功能丧失分值≥120分，五级伤残。
（16）一肢缺失（上肢腕关节以上，下肢膝关节以上），六级伤残。
（17）双足跖跗关节以上缺失，六级伤残。
（18）手或者足功能丧失分值≥90分，六级伤残。
（19）双下肢长度相差8.0cm以上，七级伤残。
（20）一下肢踝关节以上缺失，七级伤残。
（21）四肢任一大关节（踝关节除外）强直固定于非功能位，七级伤残。
（22）四肢任二大关节（踝关节除外）功能丧失均达75%，七级伤残。
（23）一手除拇指外，余四指完全缺失，七级伤残。
（24）双足足弓结构完全破坏，七级伤残。
（25）手或者足功能丧失分值≥60分，七级伤残。
（26）四肢长骨开放性骨折并发慢性骨髓炎、大块死骨形成，长期不愈（1年以上），八级伤残。
（27）双上肢长度相差8.0cm以上，八级伤残。
（28）双下肢长度相差6.0cm以上，八级伤残。
（29）四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失75%以上，八级伤残。
（30）一踝关节强直固定于非功能位，八级伤残。
（31）一肢体各大关节功能丧失均达50%；
（32）一手拇指缺失达近节指骨1/2以上并相应掌指关节强直固定，八级伤残。
（33）一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构部分破坏，八级伤残。
（34）手或者足功能丧失分值≥40分，八级伤残。
（35）青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折，九级伤残。
（36）四肢任一大关节行关节假体置换术后，九级伤残。
（37）双上肢前臂旋转功能丧失均达75%，九级伤残。
（38）双上肢长度相差6.0cm以上，九级伤残。
（39）双下肢长度相差4.0cm以上，九级伤残。
（40）四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失50%以上，九级伤残。
（41）一踝关节功能丧失75%以上，九级伤残。
（42）一肢体各大关节功能丧失均达25%，九级伤残。
（43）双足拇趾功能丧失均达75%；一足5趾功能均完全丧失，九级伤残。
（44）双足跟骨粉碎性骨折畸形愈合，九级伤残。
（45）双足足弓结构部分破坏；一足足弓结构完全破坏，九级伤残。
（46）手或者足功能丧失分值≥25分，九级伤残。
（47）一侧髌骨切除，十级伤残。
（48）一侧膝关节交叉韧带、半月板伴侧副韧带撕裂伤经手术治疗后，影响功能，十级伤残。
（49）青少年四肢长骨骨折累及骨骺，十级伤残。
（50）一上肢前臂旋转功能丧失75%以上，十级伤残。
（51）双上肢长度相差4.0cm以上，十级伤残。
（52）双下肢长度相差2.0cm以上，十级伤残。
（53）四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上，十级伤残。
（54）一踝关节功能丧失50%以上，十级伤残。
（55）下肢任一大关节骨折后遗创伤性关节炎，十级伤残。
（56）肢体重要血管循环障碍，影响功能，十级伤残。
（57）一手小指完全缺失并第5掌骨部分缺损，十级伤残。
（58）一足拇趾功能丧失75%以上；一足5趾功能丧失均达50%；双足拇趾功能丧失均达50%；双足除拇趾外任何4趾功能均完全丧失，十级伤残。
（59）一足跟骨粉碎性骨折畸形愈合，十级伤残。
（60）一足足弓结构部分破坏，十级伤残。
（61）手或者足功能丧失分值≥10分，十级伤残。