第二章 医疗损害民事赔偿
第一节 医疗侵权损害赔偿概述
一、损害赔偿简述
在医疗过程中发生的种种损害，造成就医的患者人身损害的事实或者病情的拖延、恶化，受害人应当得到赔偿，此乃应有之义。目前，医疗纠纷越来越多，医院和院长疲于应付、医生护士如履薄冰等情况已不是个别现象，且有愈演愈烈之势，对此应客观地分析和对待。医疗机构随着诊疗病人人次的增加等客观因素，医疗风险也越来越大，所以医疗纠纷自然会随之而增长，但是我国的医疗纠纷的增长，还有其他因素的作用，病人维权意识增强、媒体片面报道索赔金额新高、医疗机构和医护人员业务水平不能满足患者日益提高的要求、沟通不畅、职业道德滑坡等因素都是导致医患纠纷增加的原因。另外，在医疗纠纷出现后，我国的患者或者患者家属经常会以家族、宗族等社会单元为主体，集体与医院“讨说法”，其主要的弊端是多数患者家属处于不理智的状态，在言语上、行动上对医疗机构及医务人员挑衅、侮辱的事件逐渐增多，甚至演变成停尸病房、围攻医院、暴力威胁和伤害医护人员的冲突事件。医疗损害纠纷的及时解决问题，以及医疗赔偿费在医疗机构和患者这两个利益相对方之间博弈的平衡点问题，在我们这个医疗资源相对稀缺、平均每年20多亿人次就诊、4000多万人住院的国家已经引起社会的普遍关注。
赔偿并不是越高越好，纠纷也不是越多越好，这些并不能体现人权意识、维权意识的建设提高。相反，医疗纠纷增多、赔偿金额增加、医疗机构责任加重，必然导致医疗机构采取防御性医疗措施，主要表现就是医疗机构和医务人员因为担心诉讼的发生，增加不必要的、重复的检查项目，同时尽量选择保守的治疗方法，不积极开展新兴的医疗技术，不采取有一定风险的积极治疗手段，最终的后果就是病人的医疗费用增加，国家在医疗保健方面花费的费用上升，造成整个社会的资源浪费。而这些防御性医疗措施最终还是要广大的患者来买单，所以社会上普遍反映看病难、看病贵，医生、医疗机构重复检查多，收费高。医疗费用的增加，又导致患者的不满，诱发医疗纠纷。因此，医疗费用问题，包括赔偿问题，实际上是一个全社会、全球普遍存在的重要社会问题，与国计民生、长治久安息息相关。
在人民法院诉讼当中，目前医疗纠纷案件整体呈现数量增加和审理难度的加大的趋势，由于涉及医学专业的特殊性和复杂性，多数的医疗纠纷案件都要送司法鉴定机构进行司法鉴定，以确定受害人的损害后果、医疗上的过错以及因果关系等，由于我国司法鉴定机构的鉴定人素质良莠不齐，对鉴定机构的监管措施难以到位，经常出现鉴定与鉴定之间的矛盾，以及多次、重复鉴定等情况，医疗纠纷案件的审判期间普遍长于其他普通案件。由于涉及各种司法鉴定以及案件审理中的法律适用的不同见解等，医疗纠纷案件的结案时间一般比其他案件都长。因此，医疗、医药、医保三项改革的实施和深化，社会主义市场经济的建立和完善，营利性医疗机构的逐渐增多，都迫切需要妥善解决医疗纠纷和赔偿，否则，医疗纠纷和医疗赔偿将成为医疗卫生发展的瓶颈，走向恶性循环。
在我国《侵权责任法》实施以前，由于立法及适用的原因，医疗侵权赔偿存在着所谓的“二元化”问题，即一旦在医疗过程中患者受到人身损害，既有可能适用《医疗事故处理条例》进行损害赔偿，也有可能适用《民法通则》《人身损害赔偿解释》进行赔偿，这种损害赔偿的不统一，不仅影响到患者权益的公平保护，也严重损害了法律的权威。《侵权责任法》对人身损害赔偿、精神损害赔偿在立法上进行了原则性的规定，这对于医疗损害赔偿理论与实践具有指导作用。医疗侵权损害赔偿的原则、标准、内容及方式的合理确定，关系到被侵权人即患者的人身和财产损害能否得到合理的补偿，亦即关系到患者的合法权益能否得到及时、有效、公正的保护。
我国民间长期受“非诉”的价值观影响，在出现医疗争议后绝大多数人首选是主动和医疗机构协商；对医疗机构而言，医疗纠纷是极其机密的、不名誉、尽量不公开的，因为它意味着医疗机构的缺陷，或者是患者人身损害后果的发生，也尽量低调解决，不要将影响扩散。因此，协商解决的医疗纠纷占了所有医疗纠纷的绝大多数。长期以来，作为解决纠纷的社会手段，我国的各种诉讼外纠纷解决制度，在缓解人民法院工作压力、解决社会矛盾方面发挥了巨大的作用。随着社会的发展进步，民众也越来越认识到诉讼是纠纷解决的最终途径，但并非是最佳途径，人民法院为了促进纠纷解决机制的多元化发展，也通过司法解释等方式承认非诉讼方式解决纠纷的法律效力，如2002年9月，最高人民法院通过了《关于审理人民调解协议民事案件的若干规定》，以司法解释的形式明确了人民调解协议的性质和效力。
医疗纠纷中受害人的人身损害赔偿、受害人和家属的财产损失赔偿，综合《民法典》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来判断。常见的医疗赔偿责任应该有哪些赔偿费项目组成，对每一种不同的赔偿费在赔案中应如何掌握和操作，赔偿数额的计算方法，法律参照依据等都作了必要的说明，尤其是精神损害赔偿问题，作了专门的论述。医疗事故的发生有可能主要原因在医院，直接责任人员是医务工作者，其赔偿费的操作应该依据《民法典》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》以及有关司法解释办理；如果经过鉴定，医疗机构确有过错，可以根据实际情况适用《民法典》及相关司法解释判断赔偿责任。而某些情况下，医疗纠纷发生的主要原因不在于医院，与直接医疗护理的人员也关系不大，而是由于伪劣药品、伪劣血液或血制品或者伪劣医疗器材等，可依照我国《产品责任法》《药品管理法》等法律法规中的有关条款规定进行赔偿操作。对于医疗损害的责任有医疗护理方面的原因，也有医疗药品器材方面的原因，或者属于多因一果性质的，其责任划分、追究以及赔偿额度应当具体案情具体分析，按照各自的过错责任承担民事赔偿责任。
二、医疗侵权损害赔偿权利主体
医疗侵权损害赔偿权利主体，即赔偿权利人。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条的规定和解释，“赔偿权利人”是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属，在医疗侵权损害赔偿中主要是指患者及其近亲属。相对于赔偿权利人，“赔偿义务人”则是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织，在医疗侵权损害赔偿中主要是指医疗机构。医疗侵权损害赔偿权利主体或者说医疗侵权损害请求权人主要包括以下几种。
（一）患者死亡的医疗损害赔偿权利主体
在医疗侵权对患者造成的损害事实中，患者死亡是其中情形之一，我国相关法律对患者死亡的医疗损害赔偿权利主体规定比较明确。《民法典》第一千一百八十一条规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为组织，该组织分立、合并的，承继权利的组织有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但是侵权人已经支付该费用的除外。由此可见，患者死亡的医疗损害赔偿权利主体，即赔偿权利请求权人为死亡患者的近亲属。
（二）患者伤残的损害赔偿请求权利主体
在医疗侵权损害事实中，造成患者伤残的情形居多，医疗损害的直接受害人即患者本人，是医疗过失行为损害后果的直接承受者。在医疗侵权损害赔偿中，如果患者具有完全民事行为能力，应当自己行使损害赔偿请求权，向赔偿义务主体即医方请求损害赔偿。如果在医疗侵权损害赔偿中患者属于无民事行为能力人或限制民事行为能力人，则依法应当由其法定代理人代其行使赔偿请求权。
三、医疗侵权损害赔偿原则
（一）全面赔偿原则
全面赔偿原则是各国司法实践的通例，也是侵权法中最基本的赔偿原则，它是指侵权行为加害人承担赔偿责任的大小，应以行为所造成的实际财产损失的大小为依据，全部予以赔偿。换言之，就是赔偿以所造成的实际损害为限，损失多少，赔偿多少。全部赔偿是损害赔偿的基本原则，包括侵权损害赔偿和违约损害赔偿。这种赔偿原则既包括直接损失的赔偿，也包括间接损失的赔偿。
（二）过失相抵原则
过失相抵是指对于损害的发生或扩大，如果被侵权人也有过失，可以依法减轻或免除侵权赔偿义务人赔偿责任的一种法律规则，过失相抵原则是法律公平的体现。该原则主要包括以下三个方面内容：其一，该原则的前提是加害人依法应承担损害赔偿责任，没有责任就无须相抵，责任是相抵的内容，即损害赔偿责任具有可相抵性。其二，受害人对损害事实的发生或扩大有过错，该过错可能是故意，也可能是过失。过错的形态和大小会影响到加害人责任减轻的程度。其三，该原则的结果是减轻加害人的赔偿责任。自从过失相抵原则产生以来，它一直是现代民法损害赔偿的重要原则，这一原则一方面依法保护了加害人，减轻其赔偿额；另一方面，可以平衡并保护各方的利益，使侵权归责和责任范围的确定更加科学化和合理化，大陆法系和英美法系对此都有规定。我国《民法典》第一千一百七十三条明确规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的，可以减轻侵权人的责任。《人身损害赔偿解释》第二条规定，受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，依照《民法通则》第一百三十一条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。但侵权人因故意或者重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任。
（三）公平责任原则
公平责任原则又称衡平责任原则，是指侵权行为人和被侵权人都没有过错，在损害事实已经发生的情况下，由人民法院根据公平的理念，在考虑当事人的财产状况及其他情况的基础上，责令侵权行为人对被侵权人的财产损失给予适当补偿。《民法典》第一千一百八十六条明确规定，受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，依照法律的规定由双方分担损失。这是对公平责任原则的原则性法律规定。
（四）限额赔偿原则
限额赔偿原则又称限制责任原则，是指法律对某些领域的经济损害赔偿，限制其最高赔偿数额，从而限制责任方的赔偿责任。
四、我国医疗侵权损害赔偿的立法
我国在新中国成立初期，在医疗侵权损害赔偿的处理方面缺少相应的立法，医疗纠纷的解决依靠行政法规和政策，如原卫生部于1950年公布的《尸体解剖暂行条例》，在实践中对医疗损害案件采取了直接“送法院”的办法，法院依政策进行审理。如1964年1月18日，最高人民法院发布了《关于处理医疗事故案件不应判给经济补偿问题的批复》。“文化大革命”开始至1987年《民法通则》通过期间，医疗侵权损害赔偿主要依靠卫生行政部门定性处理，这一时期法院对医疗纠纷一般不予受理。
1987年之后，《民法通则》《医疗事故处理办法》《医疗事故分级标准试行草案》《医院工作制度》《执业医师法》《合同法》等法律、法规和相关部门规章相继颁布实施，这些法律、法规对医疗行为的规范和纠纷的解决起到了非常重要的作用。特别是《医疗事故处理办法》确立了对医疗事故损害实行补偿制，它是我国最早的一部比较系统的关于如何处理医疗事故的行政法规，标志着我国对医疗损害赔偿的处理已经初步有法可依。随着社会文明的进步，这种行政处理模式的公正性受到极大的挑战，如该办法所规定的一次性的过低补偿标准不利于对患者权益的公正保护。
2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准》《病历书写基本规范》《中医、中西医结合病历书写基本规范试行》《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等部门规章也相继出台，从而确立了医疗事故的全面赔偿和限制赔偿相结合的赔偿制度，扩大了赔偿的范围，提高了赔偿标准，并且对医疗事故受害人作出了精神损害抚慰金的规定。2003年最高人民法院发布的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，《医疗事故处理条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的，参照《医疗事故处理条例》的有关规定办理，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷适用《民法通则》的规定，由此我国医疗侵权损害赔偿“二元制”得以产生，其中最核心的问题在于，医疗侵权损害赔偿的公正性受到普遍质疑，同时也加剧了法律适用上的混乱。
2010年7月1日《侵权责任法》正式生效，该法第七章共用了十一个条款对医疗侵权行为和医疗损害责任进行了专门性规定，这是我国现行医疗卫生法律中对于医疗侵权问题比较集中的最高立法。医疗损害责任立法包括了统一医疗损害责任、医疗侵权责任的归责原则、医疗机构的告知义务与患者的知情同意权、医务人员应尽诊疗义务、医疗机构在紧急情况下的医疗处置权和应尽的义务、医疗机构使用缺陷产品以及所应承担的连带责任、对医疗机构及其医务人员的法律保护等一系列重要相关问题。《侵权责任法》既体现了加大保护患者合法权益的力度，同时也非常注重保护医疗机构及其医务人员的合法权益，充分体现了民事法律关系主体地位平等原则，也凸显了医患双方利益关系的合理平衡。正是由于《条例》和《民法通则》的冲突，催生了《侵权责任法》的出台，而《侵权责任法》出台后基本上解决了医疗纠纷赔偿案在诉讼案由和法律适用上二元化的问题，使得《条例》在处理医患纠纷中的地位边缘化，医疗事故也几乎仅作为卫生行政部门对医疗机构进行行政处罚的依据。2017年12月13日最高人民法院发布《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号），解释共26条，分为适用范围、当事人主体资格的确定、举证责任、鉴定程序、责任承担、附则等六部分。是依法保护患者合法权益，保障医药卫生事业发展，构建和谐医患关系，促进平安医院建设的有力举措。2020年5月28日全国人大通过了《民法典》，《民法典》在侵权责任编以专章规定了医疗损害责任，这是我国医疗侵权损害赔偿的最新立法。