导读

传染病不仅早在人类出现之前就已经存在，还将和人类长期共存下去。自古以来，它都是人类历史的一个重要参数和决定因素，未来也必将如此。

——威廉·H.麦克尼尔《瘟疫与人》

过去几百年里的种种历史进展，无论是世界大战、互联网，还是民主思想的传播，都无法像传染病的减少那样，对人类发展历程产生如此广泛的、具有革命性的影响。人类在与寄生虫、病毒和瘟疫的长期斗争中实现了发展，本书讲述的则是其中存在的悖论——世界正在变得更好，然而方式却令人担忧。

250多年前，伴随着北欧地区启蒙运动和工业革命的发展，由传染病导致的死亡和伤残开始缓慢减少。这一趋势随后发展到美国和其他具有深刻欧洲文化根源的国家，并在第二次世界大战后开始加快向全球扩散，近几年已经覆盖到了最贫穷的国家。传染病防控的发展产生了不可估量的影响。

直到60多年前，大多数发展中国家还处在人类社会数千年来低寿命、高出生率的循环中。1950年，仍有近100个国家和地区的5岁以下儿童死亡率超过1/5，这其中包括撒哈拉以南非洲、南亚和东南亚的几乎所有国家。这些国家和地区新出生婴儿的预期寿命是42岁。由于太多儿童夭折，接受正规教育的儿童少之又少，大部分人长大后和他们父母以及祖辈一样，过着勉强自给自足的农村生活。在当时，北欧的预期寿命（70岁）和撒哈拉以南非洲的预期寿命（37岁）之差达到了33岁。

20世纪50年代以来，低收入国家显著缩小了差距。2015年，发展中国家出生的婴儿人均预期寿命达到了70岁。5岁以下儿童死亡率超过1/5的国家数量为0。随着儿童和青少年死亡率的下降，许多低收入国家的教育投入情况有了巨大改善。孟加拉国、海地和赞比亚的成人平均受教育年限已经高于法国和意大利1960年的水平。在世界上大多数地区，农业已不再是容纳就业的第一大领域。发展中国家的城市居住人口刚好过半，总人口则由1950年的17亿增长到2015年的61亿。人口增长的同时，得益于全球贸易增长、亚洲制造业发展和大宗商品价格上升的推动作用，发展中国家的人均收入显著增加，极端贫困的情况有所减少。到2015年，北欧和撒哈拉以南非洲的人均预期寿命之差相比60年前缩减了10岁。

抗击传染病和寄生虫所取得的这些进展是人类历史上最伟大的成就之一，但同时也催生了新的艰巨挑战。高收入国家早先对抗传染病的时候还不具备先进的医疗条件。因此，它们主要依靠的是社会化防控等措施，比如隔离检疫和投资建设高效的给排水系统。实施这些措施客观上要求并促使政府更加负责、医疗体系更加有效，继而推动这些国家进一步繁荣发展。

相较之下，近年来许多低收入国家在传染病防控方面取得的成果，则更多依赖于国际援助和高效的医疗技术。因此，在许多（但绝非所有）低收入国家，传染病的减少并没有像今天的高收入国家那样，在个人财富、医疗、政府响应和就业机会等方面带来相应改善。随之而来的，是前所未有的城市化发展和适龄劳动人口的急剧膨胀。这些人口特征的变化让许多新兴经济体疲于应对。与此同时，世界在不断变化，高收入国家采取的贸易和移民政策对低收入国家的人口变化并不十分友善。气候变化使得许多地区的农牧民越发难以维持生计，加剧了他们迁徙的压力。如果援助机构和国际组织对这些日益严峻的挑战反应迟缓，那么整个世界的经济、政治和安全格局可能都将遭受严重影响。

要解释造成这种担忧的原因，本书需要论证三个观点：第一，传染病确实在减少；第二，传染病带来的危害和克服这些危害所采取的行动在塑造现代世界的过程中扮演了重要角色，未来还将继续如此；第三，近几十年以来传染病减少的方式与以往存在差异，这种差异与广泛的全球变革相互结合，其产生的影响令人对未来深深担忧。我在导读部分简要叙述这些论点，后文将对此进行深入探讨。

宿主和寄生虫——由来已久的平衡

传染病在减少，这种说法听起来似乎难以置信。世界上仍有3 670万名艾滋病患者。2016年有超过600万人新感染结核病。世界卫生组织估计，每年约有18.5万人死于被忽视的热带病。外来寄生虫、细菌疫病和罕见热带病毒的暴发频繁见诸报端。流感、严重急性呼吸综合征（SARS）、埃博拉病毒和寨卡病毒等重大疫情夺走了许多生命，造成了儿童残疾，并引起了高度关注。新闻中对于常见传染病的小规模暴发偶有报道，新的疾病仍然时有发生。麦克尼尔写道，人和传染病以一种“宿主和寄生虫之间由来已久的平衡”方式共存；那些传染病将作为“人类（以及所有多细胞生物）生命的一项永久特征”继续存在下去。

新出现的和此前未知的传染病可能仍将对人类生命构成持续威胁。埃博拉、禽流感等病毒会继续通过动物传播给人类，并通过交换基因使自身更加致命、更加易于传播。过度使用现有药物和对新药研发投入不足，催生了具有耐药性的真菌、原生生物、结核分枝杆菌和其他细菌菌株，进而增加了常规医疗的危险性。这些全新的、具备耐药性的病原体可以借助更频繁的全球贸易、更便捷的交通和全球升温（所产生的利于病毒复制的温暖气候），轻松穿越国境。传染病全球大流行暴发的风险正在步步逼近，其程度可能比肩14世纪鼠疫引发的黑死病、19世纪的霍乱、1918—1919年的流感或近年来的艾滋病。

这些威胁并不都是前所未见的，然而在这样一个联系愈发密切的世界，它们仍然值得重点关注。贸易带来的疾病传播至少要追溯到公元前430年，当时有一艘商船到达雅典，船上携带病菌的老鼠引发了瘟疫，最终造成全城1/3的人口死亡。在19世纪，霍乱沿着铁路在北美传播，之后跟随蒸汽船到达英国和欧洲其他国家。耐药菌株早在人类发现第一种抗生素以前就已经存在。气候变化让疟疾在几个世纪前从非洲扩散到其他地区，也可能对包括中世纪时期的黑死病在内的三次鼠疫大流行产生了重要影响。新的风险，例如人工合成病毒，可能会出现，但从当前与过去的对比来看，全球化、气候变化和微生物耐药性在对传染病危害的影响方面存在差异，但这个差异更多是程度上的，而非实质上的。管控这些危害是一个长期的过程，并且依然至关重要。

尽管如此，我们不应该因为这些危害持续存在，就选择忽视已经发生的改变。过去几十年里，传染病在包括最贫穷地区在内的世界各个区域都显著减少——这在人类历史上前所未有。全球健康领域顶级数据机构美国华盛顿大学卫生计量与评估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation）的研究显示，目前在世界上大部分地区，包括中东、北非、拉丁美洲和加勒比等许多低收入热带地区，传染病导致的死亡和伤残占比不到8%。只有两个地区例外：一个是南亚，具体包括印度、巴基斯坦和相对更加贫穷的孟加拉国和尼泊尔，该地区由传染病造成的健康负担约占总数的1/5；另一个是撒哈拉以南非洲，2011年之前，传染病和寄生虫还是导致这个世界上最贫困地区死亡和伤残的首要因素，4年之后，该地区因传染病造成的疾病负担占比下降到了44%。

事实表明，尽管新旧传染病的暴发和流行时有发生，但传染病的长期下降趋势将继续维持下去。艾滋病曾经给人类造成了深重灾难，对撒哈拉以南非洲的影响尤为严重。在疫情高峰的2005年，艾滋病夺去了180万人的生命。经过美国政府和其他援助机构及合作组织的努力，抗逆转录病毒治疗和艾滋病母婴传播防控覆盖面不断扩大，艾滋病死亡率在之后的10年里下降了42%。即便是在博茨瓦纳等艾滋病感染率最高的国家，人均预期寿命也已经强势反弹，超过了疫情暴发前的水平。

抗击艾滋病等传染病所取得的成绩和展现出的韧性是多方坚持不懈、同舟共济的写照。人们通过这些努力获得了一定成功，但这一切的得来并非理所当然，尤其是在最贫困的国家，未来仍有许多工作要做。在许多国家，人口增长、城市化和地方病的减少，增加了大批无接触史人群近距离接触的频率，从而加剧了未来疾病暴发和流行的风险。新发传染病、抗生素耐药性和生物恐怖主义等风险依然突出，需要全世界持续投入资源为应对未来的全球大流行做好准备。

就像人们不能因为一场暴风雪而否认全球升温的趋势一样，微生物对人类的持续威胁也不应让人们忽视传染病发病率的总体下降。诚然，正如气候变化和极端天气事件的关系那样，常规情况下全球传染病发生率的下降和传染病疫情偶发风险的升高可能存在着关联。传染病的减少是空前的、持久的，对低收入国家有着革命性的影响。那些变革大多发生在过去短短几十年内，不仅仅增加了寿命、减轻了痛苦，还促进了城市的发展和扩张，推动了全球经济力量的转移，改变了人类迁徙的模式。然而，这些变化并不都是正面的。

是历史的决定因素，也是人类悲剧的载体

传染病的减少重新塑造了这个世界。无论结果好坏，要想理解这个过程是如何发生、为什么发生的，我们就需要再次向麦克尼尔寻求答案。在《瘟疫与人》一书中，他表示，传染病是“人类历史的一个重要参数和决定因素”。和麦克尼尔一样，后来的学者也观察到，微生物造成的死亡人数通常不是它们力量的唯一体现。传染病对人类历史的巨大影响具有三个特点。

首先，顾名思义，传染病是会传播的疾病。传播可能出现在人与人之间，也可能通过像蚊子、老鼠这样的媒介间接发生。有大量人员密切接触的场所或活动是传播风险最高的场合。正因为如此，无论是城市演变还是贸易扩张，是战争还是朝圣，传染病在其中都扮演了至关重要的角色。辛瑟尔对此的精彩描述依旧难以超越：

就决定一国命运的能力而言，无论是剑矛、弓箭、机枪还是高能炸药，在伤寒虱子、鼠疫跳蚤和黄热病蚊子面前，都会黯然失色。文明面对疟原虫节节败退，在霍乱、痢疾和伤寒杆菌的猛攻下溃不成军。舌蝇散播的锥虫让大片地区尽失活力，求爱者留下的梅毒成了几代人的难言之隐。战争和征服，还有被我们称为文明成就的聚居生活，不过是为这些演绎人类悲剧的最有力载体搭建好了舞台。

其次，传染病对无接触史的人群影响尤甚。传染病杀伤力不大时，康复人群通常能够获得对这种疾病的终身免疫。缺乏此类特定免疫能力的群体，则在侵略军、商队和探险者携微生物而来时首当其冲。有关传染病历史的著作通常对此类情形着墨颇多。瘟疫给不具备特异性免疫能力的人群带来了极大风险，这也是为什么许多传染病会对儿童造成尤其巨大的伤害。在人类历史的大多数时期，传染病的存在使得儿童死亡率居高不下，一方面迫使母亲出于对孩子早夭的担忧选择生育更多子女，另一方面降低了家庭在子女身上增加投入的意愿。这些后果对女性的社会角色、公民受教育程度和劳动力结构产生了深远影响。

最后，传染病的预防和控制需要人们和政府的合作。面对传染病的风险，个人、家庭、社区和国家无法长久地独善其身，若执意于此则会带来巨大的代价。只有当周边邻里、其他社区和中央政府采取同样行动时，传染病防控措施才能够持续奏效。诺贝尔奖获得者乔舒亚·莱德伯格（Joshua Lederberg）的说法恰如其分：“微生物可能昨天刚在遥远大陆上感染一名儿童，今天就让你得病，明天就引发一场全球大流行。”

其他危害人类健康的事物，例如烟草制品、违禁药物和空气污染，同样能跨越国境，因而需要合作应对，采取有效措施。在这些危害引发关注之前，各国就已经意识到，传染病是第一个必须依靠国际合作才能解决的全球性问题。英国政治理论家莱纳德·S.伍尔夫（Leonard S. Woolf）1916年的高论历久弥新：“固守民族独立、孤立和国家利益的理论与需要维护国际生命和利益的现实存在着矛盾，这一矛盾在任何一个层面上都没有像人类与霍乱和鼠疫等流行病灾难的斗争那样，表现得如此持久、突出。”传染病对不具备特异性免疫能力的群体造成巨大威胁，引发人们的恐慌，还可能因疫情影响贸易和旅行而造成经济损失。由于这些原因，传染病一直是促成通力合作的强大动力。

取得进展的不同路径

传染病迫使政府掌握更大的行政权力并担负更大的职责，从而管理公民和企业的行为。早在《圣经》成文时，人们就已经认识到某些疾病具有传染性，书中记载了麻风病患者居家隔离所需遵循的详细规则。14世纪暴发第一次黑死病流行时，威尼斯和佛罗伦萨的地方政府曾按照《旧约》中记载的方式对过境人员实施强制隔离。quarantine（隔离）一词源自意大利语的quaranta giorni，意为“四十天”。文艺复兴时期，政府还采取了其他公共卫生创新举措来应对流行病，包括要求公民进行民事登记、成立第一个市政卫生委员会等。这些措施是当时国家职权显著扩张的缩影，被其他艰难抗疫的国家纷纷效仿。

隔离措施在控制霍乱和由其他一些微生物引起的疫情上收效甚微，这时政府会根据过去的经验灵活变通。犹太教、印度教和伊斯兰教的律法规定了身体清洁以及饮食和用水方面的原则。罗马人建造了由水渠、地下管廊和排淤管道组成的精妙网络，在遏制疟疾散播的同时，也提供了良好的卫生环境和饮用水。在社会改革者和愤怒民众的压力下，高收入国家的政府在19世纪建立了给排水系统，通过了关于住房和食品的法律法规，宣传倡导个人卫生，并签署了第一批旨在遏制流行病威胁的国际卫生条约。

高收入国家在控制传染病上取得成果的时间，大多要早于治疗这些疾病的有效药物发明的时间。具体的控制措施组合因疾病和国家而异，进度也有所不同。瘟疫防治之路不是一帆风顺的，国家的发展进度可能倒退，一些重要创新，比如微生物理论，则可能要等到数十年之后才被广泛采用。但在瘟疫长期显著减少的国家中，许多国家都有着相同的历程，包括工业化程度上升、中产阶级壮大、工会组织出现、女性教育改善、公共卫生立法以及政府机构应对能力提升。在某些国家，传染病的控制很大程度上得益于收入增加、教育普及程度提高等变化。对于另一些国家而言，传染病的控制刺激了对环境卫生、住宅法律体系建设和市政基础设施的投资，为日后的高收入国家带来了更广泛的社会和经济利益。通过这些方式，传染病控制的缓慢进程对政府提升自身效率提出了要求，同时也创造了机会。达成这一目标的决心不能动摇——未能持续投资传染病防控的那些国家遭遇了肺结核等疾病的反扑。

这些年来，低收入国家经历了瘟疫、病毒和寄生虫的减少，这与高收入国家曾经历过的健康水平改善一样重要。然而，许多低收入国家并没有像几十年前的那些国家那样，在努力控制传染病危害时推动市政、国家和国际治理层面相应的社会改革和资源投入。许多低收入国家的城市克服了瘟疫、病毒和寄生虫带来的沉重负担，但这一切的实现并不仰赖建设有效的住宅法律体系、配套的城市给排水系统和足以吸引容纳迁入人口就业的工厂所需的经济基础设施。人们消除了传染病对无接触史人群，特别是对婴幼儿造成的巨大风险，但这并未带来公共卫生和女性地位的相应改善。

为什么这样一个奇迹时代依然令人担忧

已故新闻记者、“统一行动”（ONE Campaign）组织前首席执行官迈克尔·埃利奥特（Michael Elliott）曾将这个时代恰当地称为全球健康的“奇迹时代”。在低收入国家，传染病控制方式的改善挽救了数以百万计本可能残疾或夭折的婴幼儿。

然而，有太多国家未能采取足够的保障措施，来确保下一代成年后能够拥有工作机会和可以充分满足健康需求的医疗体系。世界银行估计，到2050年，发展中国家的适龄劳动人口（15岁以上）将新增21亿。除非各国的就业率水平在当前基础上有所提高，否则这意味着其中将有近9亿年轻人没有工作。由于缺乏能够有效预防和管理心脏病、癌症和糖尿病等疾病的医疗体系，这些原本在高收入国家更为常见的慢性病的发病率在一些低收入国家迅速攀升。在许多低收入国家，城市扩张速度前所未见，远远超出其城市经济和基础设施承载能力的增长。大城市不一定意味着繁荣和良好治理，这在历史上是第一次。大都市拥堵不堪，也无法给日益增多的青年人提供足够的正式就业岗位，这些都可能滋生社会不稳定因素。气候变化以及高收入国家对贸易和移民的日益敌视减少了低收入国家扩大就业机会的途径，限制了其公民迁居其他地方的能力，使这些国家的情况更加恶化。不难想象，今后几十年可能不会像过去那样和平了。

令人担忧的未来并非不可避免

在这样的故事背景下，传染病减少所带来后果的严重程度可能不亚于当年疾病肆虐产生的影响。人们应该正确认识和对待这一问题，但可怕的未来并非不可避免。我在这里无意论述发展中国家人口过剩或是放弃投资全球健康会让世界变得更好之类的观点，因为本书不是这样一本论著。一个任由病重者自生自灭的地球不会蓬勃发展，只有让这些人改善生活品质，地球才会繁荣兴旺。人们应继续努力减少低收入国家的传染病、早夭和不必要的苦难。各国政府、援助组织和政府间机构应尽一切可能加快这一进程。

人口增长并不一定导致穷人数量增加。如果传染病的减少可以同时伴随教育质量、基础设施和正式就业机会的改善，它将加速经济增长，提升治理水平。巴西、伊朗和沙特阿拉伯等不同国情的国家都在没有采取严厉的人口控制的情况下实现了生育率下降。20世纪农业生产领域的创新使粮食增产继续满足人口增长的需求，尽管长期以来人们都对此存在恐惧并持有相反的预测。

但是，打消了新马尔萨斯主义关于低收入国家人口爆炸的恐惧，并不意味着我们应该忽略抗击传染病进展中出现的新挑战。我们不应假定低收入国家可以或将会走上与高收入国家相同的道路。

在过去，相比之下疾病较多的反而是发达国家。直到较近的一个历史时期，热带和亚热带低收入国家因传染病和寄生虫死亡的人数才显著高于其他地区。第1章讲述了这一变化的过程，传染病的历史与农业、贸易、城市化和人类其他文明习惯之间的联系，以及高收入国家为改善健康所经历的漫长道路。开篇的场景选在了2003年那场艾滋病流行的暴风眼——南非。那时，最低收入国家与最富有国家的传染病发生率之差可以说达到了有史以来的最大值。

接下来的四章描述了近年来低收入国家传染病减少的方式、取得这一进展所经历的不同路径以及相应的后果。每章都将围绕一个主题，运用具体疾病和国家的案例展开探讨。

第2章的切入点是与殖民地和征服相关的疾病——天花和疟疾。这一章的主题是传染病、对外援助和国家之间的联系。本章详细回顾了20世纪50年代全球疾病根除行动的军事和殖民起源，以及它们对于低收入国家抗击传染病所采取的针对特定疾病、通过技术驱动的策略产生了怎样的影响。事实证明，这种方法虽然在应对目标传染病方面取得了巨大成功，但并没有像许多高收入国家那样，带来政府在传染病日常防控应对和管理能力上的广泛提升。在人口快速增长、城市化和成年人口增多的叠加作用下，低收入国家不完善的医疗体系正腹背受敌，在抗击埃博拉病毒等新发传染病疫情的同时，还要竭力应对非传染性疾病前所未有的增长。

第3章讨论的是儿童疾病，包括麻疹和其他呼吸道疾病。这些疾病一旦成为地方病，就会对儿童造成尤其严重的影响。这一章的主题是传染病与经济之间的联系。首先讲述的是1982年发起的一场运动，这项大胆的举措在短短8年内将儿童免疫接种推广到了世界上最贫困的地区。随后，这一章讨论了儿童疾病死亡率的下降如何在短短几十年内帮助曾经的一些低收入国家改变了经济命运。这一章还解释了为什么传染病减少所创造的经济机遇转瞬即逝并且可能蕴含危险，届时将讲述中国和肯尼亚的故事。

第4章讲述的是城市等定居点的疾病，如结核病、霍乱和其他肠道疾病。这些疾病曾在欧美第一批工业化城市中肆虐。这一章的主题是传染病与城市化之间的联系。人们采取了节俭式创新的措施应对这些疾病，从而促进了大城市的发展和扩张。这曾经是专属于高收入国家的景象，现如今在低收入国家最为常见。这一章将从地球上人口最稠密的城市——孟加拉国达卡的繁忙街道开始讲起。

第5章讨论的是地方性疾病。这些疾病，包括脑膜炎和其他被忽视的传染病及寄生虫病，几乎只发生在世界上最贫穷和生态环境最为恶劣的地区。过去的15年里，在国际卫生运动的英勇冲锋下，这些目标疾病开始减少。近年来健康改善所拯救的婴幼儿逐渐长大成人，并开始做一件许多传染病控制的受益者都在做的事情——移民。这一章的主题是传染病和人口迁移，重点讲述尼日尔和爱尔兰的故事。

本书的第6章，也是最后一章，开篇将引用威廉·H.斯图尔特（William H. Stewart）的故事，以及他的那句现代医学中知名度最高、使用最广泛，同时也是误用最多的名言。这一章将解释斯图尔特实际表达的意思如何提供了一个有效的思维框架。在这个框架下思考政策建议，能够缓解人们的担忧，并让世界继续变得更好。

低收入国家有机会决定它们的未来，创造出更具普惠性的经济增长，对医疗体系和教育进行更明智的投资，享有更自由的贸易，实现技术的持续进步、农业生产的可持续发展，达到更好的治理水平。只有那些国家的政府和居住在那里的人民才能实现这样的未来。与此同时，国际援助机构、慈善组织和私营部门还可以做出更多贡献，帮助那些国家持续应对迫在眉睫的人口挑战。本书提出了相应的议程，但要采用并有效地实施其中的解决方案，我们需要更加深入地了解问题的本质、基本历史、起源和成因。本书接下来几章的任务即是如此。