第二章　食管癌

第一节　概述

一、发病情况

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一［1］。与西方国家不同的是，我国的食管癌是以鳞状细胞癌为主，占90%以上；而欧美国家的食管癌则是以腺癌为主，占70%以上［2］。由于人口众多且发病率高，我国的食管鳞癌死亡人数占全球食管鳞癌死亡总数的一半［3］。食管鳞癌的主要病因包括吸烟、饮酒、长期进食对食管有损伤的热烫食物和饮料、致癌性亚硝胺及其前体物、某些真菌及其毒素等饮食因素；食管腺癌的主要病因包括肥胖、慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑病、憩室、食管失弛缓症、食管良性狭窄等［4］。由于半数以上的食管癌在就诊时已经是晚期，所以药物治疗是这部分患者的主要治疗手段。食管鳞癌因为与腺癌在生物学特性上存在很大的差异，西方发达国家一般将晚期的食管腺癌和胃及胃食管结合部腺癌看作同一类肿瘤，采用的药物治疗方案相同。近年来虽然抗肿瘤新药不断出现，但是针对食管鳞癌开展的临床研究相对较少，导致药物治疗的水平仍然滞后于食管和胃腺癌。

二、诊断和分期

（一）临床诊断

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛等应高度警惕食管癌，特别是处于食管癌高发区、年龄在45岁以上、有吸烟和饮酒史、有肿瘤家族史或有癌前疾病或癌前病变者，应尽快进行相应检查。而出现明显的吞咽困难、声音嘶哑等，一般提示为进展期食管癌，这些患者可以出现胸痛、咳嗽、发热等，后期还有反流、呃逆、呛咳等症状，多与食管癌出现并发症有关，如食管穿孔、胸膜气管受侵等。多数食管癌患者无明显的特异性阳性体征，依靠内镜检查、病理学检查定性确诊，影像学检查分期诊断，实验室检查帮助评估身体状况和器官功能。

1.辅助检查

（1）内镜检查：

是食管癌诊断中的最重要的手段之一，对于食管癌的定性和定位诊断及手术方案的选择有重要作用，对拟行手术治疗的患者是必需的常规检查项目。有条件的医院应积极开展食管超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS），以利于治疗前分期和比较治疗效果。如无远处转移的食管癌位于或高于隆突，术前需行支气管镜检查。

（2）影像学检查［5］

1）食管造影检查：

简单易行，可评估病变位置和长度范围及有无穿孔、狭窄等，应尽可能地采用低张双对比方法。

2）CT检查：

颈胸腹部CT检查主要用于食管癌的临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断的准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对已有远处转移者，可以避免不必要的探查术。

3）超声检查：

主要用于发现腹部脏器及颈部淋巴结有无转移。

4）MRI和PET-CT：

均不作为常规应用。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET-CT检查可用于评估局部晚期食管癌放化疗的疗效，或术后是否需行辅助化疗。联合内镜检查更有助于筛选适合手术的患者，并及时发现治疗后的残余病灶。PET-CT检查还能发现其他部位的远处转移。

2.筛查

内镜下食管黏膜点染色检查是高发区高危人群筛查食管癌的方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。

3.血液生化检查

对于食管癌，目前无特异性的血液生化检查。食管癌患者的血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能性，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能性。

（二）病理诊断

1.食管癌的大体分型

（1）早期食管癌：

包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

（2）中、期食管癌：

包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。

2.食管癌的组织学分型

鳞状细胞癌、腺癌（单纯腺癌、腺鳞癌、黏液表皮样癌和腺样囊性癌）、小细胞癌、未分化癌、癌肉瘤、神经内分泌肿瘤。我国的食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上。

3.生物标志物检测

食管腺癌治疗前应行肿瘤标本的HER2检测。所有食管癌均应行PD-L1以及微卫星不稳定性/错配修复基因检测，以指导治疗决策。

（三）分期诊断

目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的第8版食管癌国际分期［6］，详见表2-1~表2-5。

食管癌的国际TNM分期中T、N、M的定义如下：

1.T分期标准——原发肿瘤

Tx：原发肿瘤不能确定

T0：无原发肿瘤证据

Tis：重度不典型增生

T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层

T1a：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层

T1b：肿瘤侵犯黏膜下层

T2：肿瘤侵犯食管肌层

T3：肿瘤侵犯食管纤维膜

T4：肿瘤侵犯食管周围结构

T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜

T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体或气管等

2.N分期标准——区域淋巴结

Nx：区域淋巴结转移不能确定

N0：无区域淋巴结转移

N1：1~2枚区域淋巴结转移

N2：3~6枚区域淋巴结转移

N3：≥7枚区域淋巴结转移

注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。

3.M分期标准——远处转移

M0：无远处转移

M1：有远处转移

4.G分期标准——肿瘤分化程度

Gx：分化程度不能确定

G1：高分化癌

G2：中分化癌

G3：低分化癌，未分化癌

鳞状细胞癌的部位如下：

x：部位不确定

上段：颈部食管至奇静脉弓下缘水平

中段：奇静脉弓下缘水平至下肺静脉水平

下段：下肺静脉水平至胃，包括胃食管结合部

注：部位定义为食管肿瘤的中心。

三、治疗原则

本部分仅针对食管鳞癌，食管腺癌的治疗原则请参照胃癌相关部分。食管癌应采取多学科综合治疗原则［7］，应进行系统检查和KPS评分或ECOG评分等全面评估，即根据患者的身体状况及肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和转移发展趋向有计划、合理地应用现有的治疗手段，为患者确定最佳治疗方案，以期最大限度地根治或提高治愈率。失去根治性治疗机会者应积极控制肿瘤，改善患者的生活质量，使食管癌患者最大获益。

距环咽肌5cm以上的患者可考虑行手术切除，距环咽肌<5cm的患者应考虑行根治性放化疗。T4a目前认为是可切除的，但是有锁骨上淋巴结转移的胃食管结合部肿瘤、有远处转移的Ⅳ期肿瘤如非区域淋巴结转移、T4b或邻近器官（如肝脏、胰腺、肺、脾脏等）受侵的患者认为是不可切除的。T4b或心肺功能差或不愿手术者可行根治性放化疗。

Tis或T1a可行内镜下黏膜切除。

cT1b~2，N0可以直接考虑手术切除，根治性手术切除术后无须辅助放疗或化疗。

cT1b~2，N+或者cT3~4a，任何N建议行术前新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗），因为研究显示与单一手术相比，新辅助放化疗可显著延长患者的总生存时间（OS）和无病生存时间（disease-free survival, DFS）［8］。与单纯手术相比，围手术期化疗亦有可能延长该期患者的总生存时间，尤其对于腺癌，围手术期化疗仍可作为选择之一；单纯术前放疗未能改善总生存率，但可提高局部控制率和切除率，故对于术前检查发现肿瘤外侵明显、外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可增加切除率［9］。放疗过程应当警惕放射性咽炎、食管炎、放射性肺炎等不良反应。

Ⅳ期以姑息性治疗为主要手段，治疗目的是控制肿瘤增长、延长患者的生存时间、提高生活质量。姑息性治疗手段主要包括放疗、化疗、内镜下治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）、营养支持和止痛等对症治疗。

食管癌患者的营养支持治疗非常重要，尤其对于有进食哽噎或者体重下降的患者。对于进行放疗的患者建议留置空肠营养管或经皮内镜下胃造瘘术进行肠内营养补充。