第十章 胆道闭锁的诊断及婴儿肝炎综合征的鉴别诊断
第一节 胆道闭锁的诊断
胆道闭锁的早期诊断与预后密切相关，早期诊断、早期干预能大大改善患儿预后。在任何具有高结合胆红素血症（结合胆红素比>20%）的新生儿出生14天后，需要通过证实肝外胆管的通畅来排除胆道闭锁。当前早期诊断胆道闭锁仍然存在困难，特别是将其与新生儿胆汁淤积的其他原因确切区分开来还具有较大的挑战性。尽管人们在超声技术、放射性核素肝胆动态显影、磁共振胰胆管显影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、肝脏病理活检、内镜逆行胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等诊断技术方面取得了较大进展，但仍没有一种方法本身就足以明确诊断胆道闭锁。
一、临床表现
患儿往往出生1~2周后生理性黄疸不退，或者在生理性黄疸消退后再次出现巩膜、皮肤黄染，并持续加重，尿色也随之加深直至浓茶色。部分患儿生后大便正常，随着黄疸的加重粪便颜色逐渐变浅，最终呈白陶土色；少数患儿生后大便颜色就浅甚至成白色陶土样；病程较长患儿大便的颜色可以由淡黄色变为白色，一段时间后再变为淡黄色，这是由于血液中胆红素浓度过高，少量胆红素经过肠腺排入肠腔与大便混染所致。有统计显示胆道闭锁患儿中83%~94.7%有陶土色粪便，非胆道闭锁的胆汁淤积患儿为45.7%~56.5%，在胆道闭锁的情况下，陶土色大便的特异性和敏感性分别为74%~86%和83%~100%。
随着黄疸的加重，患儿腹部逐渐膨隆，肝脏逐渐增大、变硬，同时出现脾脏增大。疾病后期、病情严重者可以有腹壁静脉曲张、腹水、食管静脉曲张破裂出血等门脉高压等表现。
患儿最初3个月内一般营养状态尚可，但随着年龄增加，病程进展，逐渐出现营养发育障碍。因胆管长期梗阻出现胆汁性肝硬化，肝功能受损而导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，出现出血、缺钙等表现。若得不到及时合理治疗，多数患儿在1岁左右因肝硬化、门静脉高压、肝功能衰竭而死亡。
二、新生儿筛查
由于胆道闭锁的诊断时间相对比较迟，早期诊断率不高，有必要在新生儿期进行筛查。目前应用比较广泛的筛查手段是粪便彩色卡片，方法是将粪便颜色（共7种颜色）划分为正常和异常，异常组包括白色陶土样至浅黄色，正常组包括黄色至绿色；将其照片制作成卡片，通过多种途径发给家长，并要求家长根据婴儿的粪便颜色比对填写卡片，有异常者及时到医生处就诊。使用婴儿大便色卡作为新生儿胆道闭锁筛查工具的主要是日本和瑞士等几个地区，我国大陆地区也有少数地方已经开展。现在已经有手机APP软件粪便比色卡方便应用。粪便比色卡方法已将胆道闭锁诊断中位时间从47天提前到43天，并且使在60天内接受肝门空肠吻合术患者的百分比从计划前的60%增加到实施后的74%。粪便彩色卡片正在成为筛查胆道闭锁的一项重要工具。
三、实验室检查
（一）血液生化检查
由于胆道闭锁是完全梗阻性黄疸，血清胆红素显著升高，特别是直接胆红素升高显著，占总胆红素的50%以上时，是诊断胆道闭锁最重要的实验室检查指标。每周一次动态观察血胆红素，如不断增高对诊断胆道闭锁更有意义。一些研究提出谷氨酰转肽酶（γ-GT）是胆道闭锁可靠的鉴别指标，γ-GT水平高于300U/L时的敏感性为83.1%，特异性为98.1%，准确度为65.6%。单纯肝功能检查对诊断胆道闭锁缺乏特异性，但可以反映肝脏的损害程度。病程越长，肝脏功能损害越严重。
（二）血清胆汁酸定量测定
胆道闭锁患儿明显增高，血清总胆汁酸可达7~294μmol/L，动态观察有助于与新生儿肝炎鉴别。Zhou等检测48例胆道闭锁、16例新生儿肝炎和5例非胆汁淤积婴儿血清胆汁酸的水平，发现胆道闭锁和肝炎血清中具有显著升高的胆汁酸水平。胆道闭锁血清中表现出明显的胆汁酸特征，其特征在于胆道闭锁比肝炎中出现更高的牛磺脱氧胆酸水平和鹅脱氧胆酸水平，二者可能是诊断胆道闭锁的潜在生物标志物。
（三）十二指肠液检查
根据胆道闭锁患儿胆汁不能从肝脏经胆道排入十二指肠，因而十二指肠液中没有胆红素原理，对十二指肠液进行胆红素测定来诊断胆道闭锁。置入胃管，当确定进入十二指肠后，注入25%的硫酸镁5~10ml，促使胆汁分泌，若收集的十二指肠液呈黄绿色，胆红素值大于1mg/dl时，可排除胆道闭锁。此法需要患儿镇静、反复试行插管才可能使胃管恰好位于十二指肠乳头附近，同时由于没有消化道梗阻，十二指肠液难以收集，即使收集到十二指肠液，当十二指肠引流液胆红素浓度没有远远超出血浆浓度时，其敏感度较低，造成了诊断和操作上的困难，本方法在临床上已较少使用。
四、影像学检查
（一）非侵入性检查
1.超声检查
超声检查是一种在新生儿胆汁淤积诊断和鉴别诊断中容易应用、可以反复使用、非侵入性和经济性的诊断手段。超声诊断胆道闭锁的首要参考指标包括肝门纤维斑块（TC征）、胆囊形态学改变、胆囊收缩功能及胆总管有无显示。肝动脉直径、肝动脉与门静脉直径比值、肝包膜下血流、肝硬度、血管畸形及多脾综合征也具有参考价值。
文献报道腹部超声在诊断胆道闭锁的敏感性为50%~86.7%，特异性为71%~100%，肝门区纤维三角块标志被认为是肝门外胆管纤维化残留于门静脉分叉前的回声反射增强的焦点区域，该标志反映胆管残留物的纤维化程度，在诊断中具有较高的敏感性和特异性，是胆道闭锁的特定诊断特征。正常情况下，在肝十二指肠韧带内，门静脉分成左右两支进入肝脏，而在门静脉分支的上方为左右肝管汇合出肝门之处。此处可有正常的肝管，超声下可探测到管状结构。胆道闭锁患儿此处无左右肝管，为一略呈三角形的纤维块，彩超检测为索带状高回声。超声还可以在胆道闭锁中检测到小的萎瘪胆囊，如果胆囊不可见或者长度小于1.9cm，则认为胆囊异常。胆囊的形态学改变及收缩功能的测定非常重要。测量进食前后胆囊大小的变化，若胆囊发育好，进食后胆囊可缩小至原来的体积50%以上。若胆囊呈一细长空瘪的囊甚至探测不到，进食前后胆囊体积没有明显变化，则可以考虑胆道闭锁。有学者提出使用改良三角区厚度和胆囊分类等更细致精确的方法来优化胆道闭锁的超声诊断。部分研究认为肝门区纤维三角块在超声诊断胆道闭锁中的灵敏度不高，原因包括：①纤维三角块太小而不能识别；②超声医生不能正确识别纤维三角块；③检查时年龄过小，纤维三角块尚未形成；④纤维三角块不是唯一的诊断胆道闭锁的标准。
为了提高超声检查在诊断胆道闭锁中的灵敏度，近年来提出了测量肝动脉直径、使用高频彩色多普勒超声、测量肝包膜下血流以及肝硬度等手段。胆道闭锁婴儿的肝动脉直径显著大于非胆道闭锁婴儿（2.2m±0.59mm vs 1.6mm±0.40mm，P<0.001）。使用高频超声检查纤维三角块可以使胆道闭锁诊断灵敏度、特异性和准确度分别提高到91.3%、92.9%和92.2%。超声剪切弹性成像（SSWE）是一种基于高帧率剪切波技术的新开发的弹性成像系统，可以准确检测早期肝纤维化，用于测量患有高结合胆红素血症婴儿的肝硬度，在鉴别胆道闭锁与非胆道闭锁中有一定价值。超声检查发现胆道闭锁肝脏肝包膜下血流频率明显高于非胆道闭锁患儿（96.3%vs 3.7%），肝包膜下血流的存在，在预测胆道闭锁中具有96.3%的灵敏度和特异性。
2.放射性核素肝胆动态显影
用99mTC-IDA类化合物经静脉注射，到肝脏后被多角细胞吸收，并迅速分泌到毛细血管，经肝管、胆囊和胆总管排入肠腔，在体外进行动态显像扫描，即可获得肝、胆显像的系列图像，可以判断胆道的通畅情况。正常人静脉注射显像剂后3~5分钟肝脏显像清晰；0~15分钟见到胆囊及肝内胆管影像；30分钟后肝及左右肝管显影消失，胆囊和胆总管显影，大部分放射性物质进入肠道。对于胆道闭锁患儿，因为胆管的阻塞或缺失，显影剂不能通过胆管系统释放到肠中而缺乏胆囊或肠的可见影像，以此来诊断胆道闭锁。
Nadel等报道99m锝-甲溴苯宁显像诊断胆道闭锁的准确率为91%，灵敏度与特异度分别是97%、82%，99mTC-EHIDA的准确度>95%。由于大多数胆道闭锁婴儿预期没有排泄到小肠中的示踪剂，放射性核素肝胆动态显影在鉴别新生儿肝炎和胆道闭锁方面表现良好（DOR=32.90，AUC=0.918 4，Q值=0.851 5），灵敏度达93%。这表明放射性核素肝胆动态显影假阴性结果极其罕见。但是放射性核素肝胆动态显影在诊断胆道闭锁方面特异性较低（69%），假阳性结果是其主要缺点。检查前口服苯巴比妥、采用新型放射性示踪剂、不同的给药和成像方案等在一定程度上能增加检查特异性。Sevilla等研究发现在注射显影剂4~6小时后对不显影的患儿行SPECT，诊断胆道闭锁的灵敏度、特异度和准确率分别达到100%、90%和93%。
3.磁共振胰胆管显影（MRCP）
在影像学中若能完全显示左右肝管及其汇合后的胆总管就可以排除胆道闭锁。这种检查必须可靠、非侵入性、低辐射负荷并且在新生儿中可行。磁共振胰胆管显影（MRCP）可能是候选的最佳手段之一。Pascale Siles等对年龄小于3个月的无肝胆疾病婴儿和新生儿进行MRCP检查来确定其对肝外胆管的显示情况，仅有62.5%出现了肝外胆管汇合影像。MRCP诊断胆道闭锁的指标是基于肝外胆管的可视化缺乏。由于这种可视化缺乏发生在37.5%的正常小于3个月的婴儿，因此该检查假阳性的概率比较高。有报道磁共振成像对胆道闭锁的诊断准确性为71%~82%。钆乙氧基苄基二亚乙基三胺五乙酸可能对胆道结构的显示有增强作用，因为它具有更好的胆汁排泄作用，但它在部分国家不可获得，并且未被美国FDA（food and drug administration，食品及药物管理局）批准用于儿科患者。Liu等用三维磁共振胰胆管造影诊断胆道闭锁，诊断准确率为70.53%，灵敏度为99.04%，特异性为36.05%。
He等对上述不同非侵入性影像学诊断方法诊断胆道闭锁的效率进行荟萃分析发现：对于胆道闭锁诊断，超声检查、放射性核素肝胆动态显影和磁共振胆管显影（MRCP）的灵敏度分别为74.9%、94.4%和89.7%，特异性为93.4%、69.2%和64.7%，结果表明没有一种非侵入性方法的准确率为100%。没有任何非侵入性方法可以永远固定。因此不同检查方法的适当组合对于准确诊断很重要。
（二）侵入性检查
1.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
在直视下纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头插入胆管进行造影，显示肝外胆道系统来排除胆道闭锁。然而ERCP目前尚难以在年龄小于3个月的婴儿进行，因为它需要更纤细的特殊十二指肠镜设备和专门技术。此外ERCP是一种具有潜在并发症的侵入性手术，可以诱发胰腺炎和胆管炎，婴儿人群中，ERCP比成人更难执行和更危险。
2.腹腔镜下胆道探查造影检查
近年来随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜已经常规用于胆道闭锁的诊断与鉴别诊断。对胆汁淤积的患儿，常规检查不能确诊时，应在6~8周内进行腹腔镜探查和肝活检。腹腔镜可以清楚地观察到肝脏淤胆及肝外胆道、胆囊发育情况，若肝脏呈绿色，淤胆严重，胆囊瘪小或仅胆囊痕迹，无法注入造影剂进行胆道造影，肝十二指肠韧带及肝门无胆管，则胆道闭锁诊断可成立，继而直接手术治疗。若疑为胆道闭锁，可在直视下或把胆囊牵出腹外将穿刺针刺入胆囊，注入造影剂，在X线下观察有无正常肝内胆管，造影剂能否进入胆囊、胆管系统和十二指肠。若左右肝管、胆总管和十二指肠均能清晰显示形态，则可以排除胆道闭锁。若左右肝管、胆总管和十二指肠只有一端显影，尚不能轻易诊断胆道闭锁，因为有可能一端胆汁过于黏稠堵塞而造成假阳性，需要反复冲洗或高压注射造影剂，或选择胆总管近远端的一端临时阻断后注入造影剂造影，甚至需解剖肝外胆道系统来精确诊断胆道闭锁，避免误诊。
五、肝脏活检病理检查
胆道闭锁的基本病理特征涉及胆管反应（胆管增生）、胆栓形成、胆汁淤积、汇管区炎症细胞浸润、汇管区纤维化及桥接坏死、胆管板发育异常等方面。Chen等设计了8个病理特征（肝纤维化、胆小管增生、汇管区胆栓形成、胆汁淤积、肝细胞病变、汇管区炎症细胞浸润、髓外造血、胆管板发育异常）总分为21分的半定量肝病理评分系统进行病理诊断，通过肝脏活检建立客观评分系统，其对胆道闭锁诊断敏感性94.7%，特异性86.2%，准确度91.9%，当分值≥8分时支持诊断胆道闭锁可能性大。肝活检是一种侵入性诊断方法，胆道闭锁的发展在出生后6周内是进行性加重的，如果活检在疾病的早期进行，则可能导致假阴性诊断。此外，在确定特定病理特征时难以完全避免主观性。Mokhtari M在胆道闭锁手术时用细针抽吸（fine needle aspiration，FNA）进行病理学检查，以确定FNA是否能在其诊断中代替肝活检。在细胞学检查中观察到胆道闭锁的肝脏胆汁淤积，胆管阻塞，肝细胞玫瑰样胆管改变，肝细胞和炎性细胞羽状变性。有报道FNA活检对胆道闭锁诊断准确度高达93%~94%。与活检相比，FNA的创伤较少，患者更易耐受，但其在非肿瘤性肝病诊断中的作用尚未得到广泛研究，因此，FNA在胆道闭锁诊断中暂时不能完全替代肝活检。同时胆道闭锁的几种组织病理学特征可能与新生儿胆汁淤积的其他疾病有着较多重叠。另外由于肝胆系统疾病互为因果，仅仅由肝实质病变程度去推导其肝外胆道情况受到病理医生经验、疾病发展阶段等主客观因素制约。
鉴于胆道闭锁诊断的复杂性和及时诊断的必要性，胆道闭锁的诊断需要建立一套多方法组合、多学科配合、多途径管理的诊断系统。