胰岛素产品的基础知识

胰岛素是胰腺产生的一种唯一能降低血糖的激素，是人体正常分泌的物质，因此不会成瘾。目前市场销售的胰岛素不能口服，只能注射。胰岛素的用量遵循个体化原则，用量多少不是评价控制好坏的标准。

1.胰岛素的分类

中国市面上销售的胰岛素有很多种，但是按照其作用时间分为速效、短效、中效、长效胰岛素四种剂型（表2）。

（1）传统的胰岛素制剂：

通常指短效胰岛素（常规胰岛素）和中效胰岛素。需要在餐前20～30分钟注射。短效胰岛素适用于多种胰岛素治疗方案，中效胰岛素可以在睡觉前使用，或者与其他胰岛素配合用于每日两次注射方案，即每日早餐前和晚餐前进行注射，两者可共用同一注射器而不影响药效。

（2）速效胰岛素类似物：

与传统胰岛素相比，起效更快、作用时间更短。速效胰岛素类似物可以在餐前即刻注射，必要时也可在进食后立即注射。速效胰岛素类似物不受饮食习惯的约束，增加了治疗的灵活性，给难于规律进食的婴幼儿患者提供了一种有效的选择。减少了家长对患儿拒绝进食时发生低血糖的担忧，有证据表明，其不仅可降低餐后血糖，还可减少夜间发生的低血糖。速效胰岛素类似物可与基础胰岛素联合使用，用于基础-餐时方案或加餐时给予，也常用于胰岛素泵治疗。

（3）长效胰岛素类似物：

长效胰岛素类似物皮下注射后较中效胰岛素吸收更加缓慢、稳定，作用时间更长。它能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，低血糖发生率明显下降。可提供更加稳定可靠的疗效和安全性。

甘精胰岛素：

实验观察证明甘精胰岛素不存在蓄积效应。在成人中可持续作用24小时。儿童每日使用1次甘精胰岛素治疗，患儿糖化血红蛋白（HbA1c）水平较传统胰岛素方案有轻度下降，低血糖的发生率减少。

地特胰岛素：

其吸收度的个体变异性最低。试验证实地特胰岛素的作用时间达到24小时。使用地特胰岛素后患者体重可减少或者只有轻度的体重增加。

甘精胰岛素及地特胰岛素治疗可以在降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平的同时减少低血糖的发生，这是其最为显著的特征。

预混胰岛素制剂：

按照2种不同比例将两种胰岛素装入同一药液瓶中的制剂为预混胰岛素。一般用于每天2次注射，可减少自我抽取时可能导致的剂量误差，但无调整比例的灵活性。两种胰岛素按照固定比例配制，目前国内市场上常用的剂型是25R、30R、50R、70R。

2.胰岛素规格

最为广泛使用的笔式以及笔芯式胰岛素浓度为100IU/ml（U100）和瓶装胰岛素浓度为40IU/ml（U40）两种。使用与之对应的注射器、注射用笔。每次更换新药液瓶时，注意确保新药规格与既往所用相同，如果更换，应该相应更换注射用具。

3.胰岛素的保存

胰岛素可以在两种条件下予以保存：冰箱2～8℃冷藏；室温25℃以下阴凉通风处，避免阳光直射。应该注意，室温保存时应该远离热源，如暖气、煤气灶等。胰岛素不能冷冻储存，未使用的胰岛素建议储存在冰箱（2～8℃）中。开始使用后，可存放4周。外出旅行时，胰岛素要随身携带，禁止随行李托运，避免因剧烈震荡或温度变化而影响药效。

4.自混胰岛素

当两种胰岛素混合时，要保证一种胰岛素不会被另外一种胰岛素污染。应按照以下步骤进行抽取：

（1）正立药液瓶。

（2）确定混合胰岛素注射的总剂量，抽取与欲注射胰岛素总量相同的空气。先将与中效胰岛素剂量相同的空气垂直注入中效胰岛素药液瓶中，此时不抽取药液，拔出注射器将剩余的空气注入短效胰岛素的药液瓶中。

（3）将药液瓶倒置，先抽取短效胰岛素药量，再抽取中效胰岛素药量。

注意：往药瓶中注入空气时的顺序是：先中效胰岛素，后短效胰岛素。抽吸药液的顺序是先短效胰岛素，后中效胰岛素。速效胰岛素类似物也可以与中效胰岛素进行混合注射。中效胰岛素使用前需轻轻滚动10次以上，以保证混悬液能够与速效胰岛素充分混匀。不同厂家的胰岛素进行混合时要慎重，以免缓冲制剂之间相互作用。长效胰岛素不要与其他类型的胰岛素混合。

5.实施注射及胰岛素注射途径

（1）注射步骤：

胰岛素为皮下深层组织注射。注射时按照以下步骤进行（图3）：

1）核对注射剂量。

2）注射器垂直或倾斜45°刺入皮肤，深度为针头的2/3或4/5，对于消瘦者，两个手指可轻轻将注射部位的皮肤捏起，进行注射，注射深度以注射后皮肤平整无皮球为宜。

3）固定针头，回抽针栓，检查有无回血。

4）推入药液。

5）拔出注射器。

6）按压半分钟。

紧急情况下，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）和手术禁食，可以常规胰岛素或速效胰岛素类似物静脉给药，其他制剂不适宜静脉给药。

糖尿病患儿必须学会自我注射。自我胰岛素注射年龄与发育程度有关，10岁以上的儿童多数可以通过学习自行完成此操作。医护人员及家长应该鼓励患儿自我注射。有恐惧感的患儿，可以使用助针器或者胰岛素泵治疗以提高顺应性。

患儿在自我注射时应注意：

1）根据自己的活动安排，选择适宜的胰岛素注射部位，如：运动前应该将胰岛素注射在腹部，这样可以避免因上臂和大腿的运动而导致的胰岛素吸收速度加快。

2）应保证胰岛素注射在皮下组织。

3）为减少注射时的疼痛感，应做到：①胰岛素药液瓶应提前30分钟从冰箱内拿出来，尽可能使药液温度接近常温；②一次性使用胰岛素注射器和注射笔用针头；③掌握正确的注射方法；④放松心情，使皮肤以及皮下组织也处于放松状态；⑤做到“两快一慢”，即进针拔针快，推药慢；⑥用酒精消毒注射部位后，等待酒精挥发干净后再进行注射；⑦家长可以尝试体验自行注射的感受，给孩子带来心理支持，使其从心理上克服恐惧感；⑧选择正规厂家生产的合格胰岛素注射器或者注射针头。

（2）注射部位：

常用的注射部位有四个：

1）上臂外侧：

三角肌下缘2cm至肘上外侧；

2）大腿前外侧：

大腿根以下2cm至膝盖前外上1/3处；

3）腹部：

脐周旁开2cm至两侧腰部；

4）臀部：

从臀裂顶点向左右划一水平线，从髂嵴最高点划一垂直线，外上1/4处，避开内角。

腹部是优先选择的部位，因为腹部的皮下脂肪较厚，可以减少注射至肌肉层的危险，而且吸收快，较少受到肌肉活动或运动的影响。如选择上臂外侧，较瘦的患儿可能会注射到肌肉层。大腿前部、侧部吸收较慢。臀部外上象限，儿童可选。

目前临床使用的胰岛素腹部注射轮换卡，操作简单、方便实用，有效地避免了在同一注射部位因重复注射而导致局部皮下组织萎缩和增生的发生，非常适合家庭使用。

胰岛素腹部注射轮换卡(图4)卡体为U形，以肚脐为中心，2cm以外的部位上设有若干个注射区和轨道，注射区的中点相距2cm以上，轨道内设有活动指针。使用时，以肚脐为中心，将卡体放在患儿的腹部，注射1次就将活动指针移动到已注射的注射区上，到下次注射时就按活动指针所指的顺序进行注射，操作者可以很明确地知道上次注射的部位，从而正确选择这次注射的部位，以此类推。应该注意的是，注射部位应有计划、轮换、分散使用，将可注射皮肤划分为2cm×2cm网格图，即穿刺点与穿刺点之间应相隔2cm，穿刺点应避免在1个月内重复使用，以免注射部位皮肤发生脂肪增生。

注意事项：

1）上臂：由于上臂皮下层较薄，易注射至肌肉层，必要时可捏起皮肤注射，捏起皮肤时尽量用两到三根手指，只是把皮肤和皮下层捏起，避免满把抓，这样容易把肌肉层也捏起，造成胰岛素注射到肌肉层。

2）大腿：由于大腿内侧有较多的血管和神经分布，所以不适宜进行注射，而应该注射在大腿外侧。

3）臀部：臀部的皮下层最厚，注射时不宜捏起皮肤。

（3）注射装置

1）注射器：

胰岛素专用注射器，与普通1ml注射器相比，针头更细更短，且没有死腔，不会造成胰岛素浪费。以刻度为计量单位分为两种规格，即U40和U100，其刻度分别与40IU/ml和100IU/ml的胰岛素相匹配，不用换算。即1刻度等于1IU胰岛素，选用时注意区别。

普通1ml注射器，其刻度还不能与胰岛素相匹配，需要进行换算，对于40IU/ml的胰岛素其0.1ml等于4IU胰岛素，而对于100IU/ml的胰岛素其0.1ml等于10ml，不方便抽取，所以不建议选用。

注射器必须一次性使用，并且使用后需要“利器容器”及“安全剪”来处理，保证不伤害和不重复使用。

2）喷射注射器：

又称为高压无针注射器，该仪器可使胰岛素在高压驱动下，通过微孔以微雾型雾化的形式喷射至皮下，并在皮下组织中扩散呈弥漫状分布，使药液吸收迅速而均匀，无需针头，对于惧怕针头而又必须注射胰岛素的患儿是一个比较好的选择。

3）注射笔：

胰岛素注射笔分为一次性胰岛素注射笔和耐用型胰岛素注射笔。

使用一次性胰岛素注射笔时，将胰岛素预填充于注射笔中，胰岛素使用完之后即可抛弃，无需更换笔芯，简单方便，易学易用，特别适合初次使用胰岛素笔的患者。

耐用性注射笔各组件制作更为精细，应用手感更好，但是需要定期更换胰岛素笔芯，所以对于操作能力较强的较大年龄患儿以及成年人更为适用。

胰岛素注射笔使注射更加方便、灵活，可随身携带，可保证剂量和深度，药效稳定。在注射后需要等待10秒钟确保胰岛素注射完全之后才能将针头拔出。注射笔配套的针头也需一次性使用，用后处理同注射器。注射笔针头长度仅5～8mm，直径小，不适反应少，对每日多次注射或固定比例的预混胰岛素注射的患者很有益处。使用中的胰岛素注射笔建议常温保存，因为冰箱中空气潮湿，可能会影响注射笔的灵敏度。

胰岛素泵又称持续皮下胰岛素输注（CSII）装置，是目前模拟生理性胰岛素分泌方式的最好选择。它由胰岛素储存容器、由电池驱动的泵、电脑芯片三部分组成，通过一根软管将胰岛素注入皮下组织。它按照预设的胰岛素输注程序进行工作。与以中效胰岛素作为基础胰岛素的每日多次胰岛素皮下注射治疗相比，CSII的低血糖发生率比较低，血糖控制水平较好。

速效胰岛素类似物是泵中使用最多的胰岛素类似物，常规胰岛素也可在胰岛素泵中应用。胰岛素类似物及CSII在儿童中的应用效果研究偏少。目前还没有充足的证据给出最终的评论。目前，由于胰岛素泵较为昂贵，应用有限。但是，越来越多小年龄患者倾向于使用胰岛素泵。胰岛素泵治疗也被证明在糖尿病酮症酸中毒中有效。临床医生对CSII这种更加符合生理性胰岛素替代的治疗方式更加满意。因此HbA1c水平持续高或以低血糖为主要问题的个体或当其生活质量需要改善时，建议使用胰岛素泵治疗。智能胰岛素泵可以根据胰岛素与碳水化合物比值及胰岛素敏感性等因素自动计算或者纠正餐时胰岛素量，使得糖尿病控制更容易进行（图5）。

然而当患者依从性不佳时，胰岛素泵治疗可能有害：皮下胰岛素蓄积少，胰岛素供应中断时酮体会快速生成。成人胰岛素泵停止工作5小时就可以导致血酮体（β-羟基丁酸）达到1～1.5mmol/L。时间久了有潜在糖尿病酮症酸中毒危险。需要提醒的是胰岛素泵治疗更应该注意血糖监测，如果没有血糖监测，任何一种治疗方式都不能达到最优。

（4）注射胰岛素遇到的问题

1）局部反应：

不常见，可能是防腐剂过敏。可换用另外一种胰岛素制剂，也可使用脱敏法或咨询厂商以获得解决方案，或在胰岛素中添加小剂量皮质醇。

2）脂肪增生：

儿童很常见。按照胰岛素注射轮换原则进行部位之间的轮换，每次注射前检查注射部位看有无增生，定期复查，并请专业护士查看注射部位，预防脂肪增生。如果注射部位已经产生脂肪增生，首先应立即停止在此部位继续注射胰岛素，并每天用毛巾热敷（注意温度合适，避免烫伤），定期随访，直至脂肪增生消退才能恢复在此部位的胰岛素注射。

3）脂肪萎缩：

自从高纯度胰岛素产生以来很少发生，但在使用新型胰岛素类似物治疗后也有这种情况的报道。患儿应认真遵循注射部位的轮换原则，如发生注射部位萎缩、疼痛等症状，除可采取热敷、理疗等对症治疗外，应立即停止在该部位进行注射，直至症状消失，这样可降低注射部位出现问题的机会。

4）注射部位疼痛：

常见，不能完全避免。

5）瘀斑及出血：

在肌内注射或者挤压皮肤过紧时这种情况常有发生，使用细针可以显著减少注射部位的出血。

6）胰岛素吸收差异：

胰岛素活性测定显示同一个患者每天不同时间或者不同的患者间是不同的，这种情况在儿童中更加明显。

影响胰岛素吸收的因素包括：年龄（儿童皮下脂肪含量少，吸收较快）；脂肪量（过厚、增生导致速效胰岛素类似物吸收减慢）；注射剂量（大，减慢吸收；门冬胰岛素及赖脯胰岛素作用时间相似，与剂量无关）；注射部位及深度（腹部较大腿吸收快）；运动（腿部运动可加快吸收速度）；胰岛素浓度（较低浓度吸收较快）；周围以及身体的温度（较高温度吸收较快）。

速效胰岛素类似物的吸收速度，较少受以上因素的影响。甘精胰岛素在腹部或者大腿进行注射治疗，吸收无显著性差异。运动并不影响甘精胰岛素的吸收。肌肉内注射甘精胰岛素会有低血糖的危险，尤其对小患儿或偏瘦者更是如此。吸收速度增快，通常会导致作用时间缩短。