第一篇　耳科学

第一章　外耳及鼓膜检查法

Inspection of External Ear and Tympanic Membrane

一、适应证

1.出现耳痛、耳漏、耳聋、面瘫、耳鸣及眩晕症状者。

2.健康体检者。

3.外耳道、鼓膜及鼓室的某些治疗、活检及异物取出。

二、禁忌证

无绝对禁忌证。

三、标准操作规程

见表1-1。

疑点导航：

1.小儿体位　其家长正坐在检查椅上，将小儿抱坐于家长一侧大腿上，其受检耳朝向检查者，家长一手固定其头部，另一手环抱固定小儿手臂及胸部。

2.检查婴幼儿时将耳廓向后下方牵拉，成人向后上方牵拉，使外耳道变直，便于观察。

3.鼓膜检查顺序为先找到光锥，然后相继观察锤骨柄、短突及前、后皱襞，区分鼓膜的松弛部和紧张部。

4.若鼓膜有穿孔，应注意穿孔的位置和大小，鼓室黏膜是否充血、水肿，鼓室内有无肉芽、息肉或胆脂瘤等。

5.耳镜检查法　受检者外耳道狭窄及耳毛浓密适用耳镜检查。电耳镜因其自带光源并有放大功能，利于观察鼓膜的细微病变。必要时利用鼓气耳镜观察鼓膜细微病变，如微小穿孔、粘连、液平面等，并可挤压橡皮球向外耳道加压、减压，观察鼓膜活动度。置入的耳镜不宜超过软骨部，以免压迫骨部引起疼痛。

6.有耳漏时，判断耳漏液来源部位、性质、量等，推断可能病因：

（1）溢液仅见于外耳道，又有耳道外伤或进水病史者，多为外耳道炎症。

（2）少量黄色或棕褐色油脂样稀薄液体附于外耳道，多为耵聍腺分泌物。

（3）鼓室内引流出淡黄色、透明、稀薄液体，多见于分泌性中耳炎。

（4）黏液样或脓性分泌物多见于急性或慢性化脓性中耳炎或肿瘤伴感染，偶见于第一鳃裂囊肿伴感染；若有恶臭味应考虑胆脂瘤。

（5）水样溢液者，若有耳及颅脑外伤或手术史，应考虑脑脊液耳漏。

（6）血性溢液者，应考虑大疱性鼓膜炎、耳外伤、部分中耳炎、颈静脉球瘤或中耳恶性肿瘤。

四、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患者，女性，25岁，左耳痛2天就诊。请对患者进行耳的一般检查。

临床思维分析：

①正确规范地行耳廓、外耳道及鼓膜检查；②耳痛的常见病因有耳部炎症（如耳廓软骨膜炎、外耳道炎、外耳道疖、耳道异物、急性中耳炎等）、耳部外伤（如耳廓外伤）、耳部肿瘤。耳部的邻近或远离器官的疾病也可放射至耳部导致耳痛，如咽部溃疡、急性扁桃体炎、口咽部肿瘤、三叉神经痛等。

临床情景实例2

（1）患者，男，46岁，左耳反复流脓伴听力下降5年就诊。请行外耳道及鼓膜检查。

（2）描述检查结果，告知患者诊断及相关处理。

临床思维分析：

长时间反复脓性耳漏伴有听力下降考虑慢性化脓性中耳炎。耳的一般检查可了解外耳道及中耳内脓性分泌物、鼓膜穿孔情况。分泌物应行分泌物的培养及药敏试验。应告知患者行听力学检查及颞骨CT检查，防止颅内、外并发症发生。

临床情景实例3

患者，男性，40岁，右耳痛、头痛、发热3天，右耳流脓1天就诊。3天前下河游泳后，出现右耳疼痛，1天前出现右耳流脓，有异味，疼痛缓解。既往体健。请行相关检查并告知处理意见。

临床思维分析：

右耳痛、头痛、发热3天伴有耳漏，急性感染可能。在检查时要对耳漏的来源及性状及量进行记录。行耳的一般检查后，如外耳道内可见脓性分泌物，则应行分泌物的培养及药敏试验。清理脓液后继续检查鼓膜情况。应行血常规检查，用3%过氧化氢清洗外耳道，根据脓液细菌培养及药敏试验结果足量抗生素控制感染。

临床情景实例4

（1）患儿，3岁，男孩，耳痛1小时。1小时前患儿在水中嬉闹后挠耳并哭诉右耳痛，请行耳科专科检查。

（2）外耳道及鼓膜检查：耳廓无异常、外耳道皮肤正常，可见黄色异物嵌顿于外耳道内，鼓膜被完全遮挡。家属诉1天前右耳中进一粒黄豆，请做相应处理。

临床思维分析：

①患儿耳痛1小时应先行耳的一般检查，注意检查时患儿的体位及儿童耳廓牵拉方向（向后下方牵拉）；②植物性异物遇水易出现肿大，难以取出，取出前可先在外耳道内滴无水酒精，使其缩小。圆球形异物应使用钩状器械。

临床情景实例5

（1）患者，32岁，男性，被人掌掴后耳痛伴听力下降2小时。请行耳的一般检查。

（2）检查发现外耳道内可见血痂，鼓膜可见裂隙状穿孔，周边可见血迹。根据检查结果做出诊断，并告知患者应进行相应处理。

临床思维分析：

①外伤后出现耳痛伴有听力下降应进行耳的一般检查，了解耳廓、外耳道及鼓膜的情况；②外伤性鼓膜穿孔应先清理外耳道内血痂，进行外耳道消毒处理，然后描述鼓膜穿孔部位、大小及形状等，告知患者禁止耳道内进水及滴药；③出现听力下降应常规行音叉试验。

临床情景实例6

患者，25岁，男性，耳廓外伤4小时。与人打斗后致右侧耳廓撕裂伤4小时，神志清楚，颅脑CT未见异常，已经在外院行清创缝合，患者诉右侧耳听力下降，请行相关处理。

临床思维分析：

耳廓外伤后检查时要动作轻柔。耳廓软骨如因外伤、感染发生缺损或变形则可造成耳廓畸形，影响外耳的功能和外观，且此种畸形的修复较困难，故对耳廓的外伤处理要给予重视。预防和控制感染，尽可能保留组织以免形成畸形是耳廓外伤的处理原则，包扎不宜太紧。

临床情景实例7

患者，女性，45岁，广州人，因右耳奇痒、耳闷胀感1个月就诊，请行相关检查及处理。

临床思维分析：

温度高、湿度大的地区，外耳道不适、胀痛或奇痒要考虑外耳道真菌病。应作真菌培养或涂片检查。有时需要经过活组织检查才能作出诊断。

临床情景实例8

（1）患者，男性，18岁，突发剧烈头痛呕吐、发热5天急诊入院。既往患“右耳慢性化脓性中耳炎”8年，右耳反复流脓伴听力下降，请行相关检查并初步诊断。

（2）行颞骨CT及颅脑MRI检查（图1-4、图1-5），请初步诊断并给出处理意见。

临床思维分析：

中耳炎患者突然出现头痛、发热、高热，应考虑颅内并发症。应仔细行耳部检查：清理外耳道分泌物，观察其颜色，有无臭味，有无血性分泌物，有无肉芽及胆脂瘤。还应行颞骨和颅脑CT检查、颅脑MRI检查、眼底检查、脑脊液及血液的实验室检查、脓液细菌培养。

临床情景实例9

（1）患儿，男性，7岁，听力下降6个月。家长诉患儿近半年来看电视时喜欢将音量调大，坐教室中间座位不能听清讲课。夜间睡眠后打鼾明显，喜俯卧位。患儿要求检查耳部问题，请行体格检查，判断耳部可出现哪项体征。

（2）患儿出现听力下降、夜间打鼾最有关联的是何种疾病。为诊断该疾病，首选哪项检查？

临床思维分析：

听力下降应行耳部一般检查。鼓膜可以出现内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显向外突起。鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色。鼓膜见到液平面或气泡，积液甚多时，鼓膜向外隆凸，鼓膜活动受限（图1-6）。根据病史和体征可诊断为分泌性中耳炎。儿童腺样体肥大可导致分泌性中耳炎，可选择间接鼻咽镜检查。如不能合作，也可采用纤维鼻咽镜或鼻内镜检查。

（冯　永　石大志）