第三章　泌尿系统异常患者的围手术期处理

第一节　肾病综合征患者的围手术期处理

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的诊断标准是：①大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）。②低白蛋白血症（血清白蛋白低于30g/L）。③水肿。④高脂血症。其中前两项为诊断的必备条件。肾病综合征患者合并妇科肿瘤需要手术治疗时，风险增加，围手术期易出现水、电解质紊乱，脂肪代谢异常、感染、出血、血栓、急性肾损伤、伤口愈合不良等，因此要积极治疗原发病，同时判断有无并发症，再择期手术。

一、术前处理

（一）术前病史询问及体检

详细询问肾病综合征患者的病史、治疗过程、治疗效果并进行全身体检。体检注意水肿的部位、严重程度，全身有无瘀点、瘀斑等。

（二）术前检查

注意血、尿常规，血浆白蛋白、血脂、血糖、电解质、尿蛋白等，再行全套生化检查，肝、肾及四肢血管彩超了解有无血栓，心肺功能评估等。

（三）多学科会诊

需要手术医师与麻醉医师、肾内科医师协同会诊，根据患者的年龄、健康状况、病情、治疗情况、实验室检查结果、手术类别（基本上妇科肿瘤患者进行的都是中、大型手术）、麻醉方式等制订合理治疗方案（术前、术中和术后）。对术前的常规治疗进行合理调整。

（四）术前常规治疗的调整

1.一般治疗

请营养科会诊，调整饮食方案，给予优质蛋白、低盐、低脂饮食。给予正常量0.8~1.0g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白为主）饮食。要保证热量充分，每天每千克体重不应少于30~35kcal。水肿时应低盐（<3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食。

围手术期需准确记录24小时出入量，及时纠正水、电解质平衡紊乱，预防低钾、低钙的发生，及时补钾、补钙、补充胶体，必要时输注人血白蛋白，监测电解质变化。手术当日起使用抗血栓弹力袜。

2.对症治疗

（1）利尿消肿：

利尿药一般应在手术当日的早晨停用，但慢性心力衰竭患者除外，需在术晨服用一次。利尿药易引起电解质紊乱，可导致术中尿量增多，膀胱充盈过度，术中尿量过多加之麻醉作用还会引起术中的有效循环不稳定，尤其是老年患者更甚。因此，除了慢性心力衰竭患者，手术当天应该停用，术中、术后视具体情况使用。

1）噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪25mg，每天3次口服。通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。长期服用应防止低钾、低钠血症。

2）袢利尿剂：

常用呋塞米，20~120mg/d，分次口服或静脉注射。布美他尼（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药，效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

3）潴钾利尿剂：

单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用，常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。螺内酯20mg，每天3次。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全患者应慎用。

4）渗透性利尿剂：

常用低分子右旋糖酐静脉滴注。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（尿量<400ml/d）患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性损伤。

5）提高血浆胶体渗透压：

血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如再用呋塞米60~120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，通常能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均于24~48小时内由尿中排出，可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿（尿量<400ml/d）的NS患者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。

对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

（2）减少尿蛋白：

ACEI或ARB除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，不依赖于降低全身血压达到减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。ACEI类药物常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利；ARB类药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，全麻手术应在手术当日早晨停用，术后视恢复情况用药。

（3）纠正脂肪代谢紊乱：

NS常合并代谢紊乱，应调整饮食中脂肪的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低程度。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA，HMG-CoA）还原酶抑制剂，如洛伐他汀等他汀类药物；或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，无需继续药物治疗。若有使用降甘油三酯类药，因贝特类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，导致麻醉药物作用加强的风险。故应于手术当日晨停用。

3.免疫抑制治疗

糖皮质激素、细胞毒性药物和细胞免疫抑制剂可用于引起肾病综合征的原发疾病的治疗。糖皮质激素可以减少尿蛋白漏出及抑制炎症因子的释放。细胞毒性药物用于激素治疗无效或激素依赖型、反复发作型肾病综合征的治疗。但这些药物的起效时间长，在需急诊和限期手术患者术前应用的意义不大，而在择期手术前应用上述药物可以改善肾病综合征引起的低白蛋白血症和大量尿蛋白，从而可减少与肾病综合征相关的并发症。

（1）糖皮质激素治疗：

糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。使用原则和方案：①起始足量。常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周。②缓慢减药。足量治疗后每2~3周减少原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持。最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持6个月左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更改为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。

妇科手术，尤其是妇科肿瘤手术，属于中大型手术，临床上一般建议围手术期使用甲泼尼龙20~40mg静脉滴注，每日1次，应用3天（术前、手术当天、术后1天），然后改回原剂量。临床上常用剂量为20mg，口服，每日1次。但如果考虑手术复杂，手术时间长，应激的程度大，也会用到40mg，每日1次。建议用药方案需要在术前请肾内科及麻醉科共同协商后制订。

长期应用糖皮质激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

（2）细胞毒性药物：

环磷酰胺临床应用较多，剂量为2mg/（kg·d），分1~2次口服；或200mg，隔日静脉注射。累积量达6~8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。术前需注意血尿常规、肝功能指标。

（3）免疫抑制剂：

目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司、吗替麦考酚酯和来氟米特等。

二、常见并发症围手术期处理

肾病综合征围手术期易出现反复感染、血栓栓塞等并发症，严重影响预后，应积极防治。

（一）感染

围手术期预防性应用抗生素，不选用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类药物（庆大霉素、卡那霉素、依替米星），应选用青霉素和第3代头孢菌素类药物。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需根据患者具体情况决定。

（二）血栓及栓塞并发症

肾病综合征患者具有较高的血栓形成性疾病发病率，围手术期需予以重视。引起肾病综合征高凝状态的主要因素有低白蛋白血症和高脂血症所导致的血液流变学异常、高纤维蛋白原血症、血小板数量增加和功能亢进、抗凝血酶含量降低等。肾病综合征血栓并发症中以肾静脉血栓最为常见，发生率为10%~50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状。此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状动脉血管和脑血管血栓或栓塞并不少见。低蛋白血症、高脂血症可以通过相应的治疗得以纠正，如补充白蛋白可以直接纠正低蛋白血症；应用血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂可以通过减少尿蛋白间接纠正低蛋白血症；降脂治疗纠正高脂血症；抗血小板治疗可以抑制血小板聚集和活化。对于并发动脉或静脉血栓形成而需限期和择期手术治疗的患者，围手术期行上述治疗可以缓解肾病综合征患者的高凝状态，为有效的抗凝治疗提供可能。

肾病综合征患者抗凝治疗的适应证为：血清白蛋白<20g/L。常用低分子肝素4 000~5 000U皮下注射，每天1~2次，维持凝血时间（clotting time，CT）为正常的1倍。

肾病综合征患者由于病情需要可能使用影响凝血功能的药物，为了预防围手术期出血，需注意各类药物的术前用药时长。①非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）大部分需在术前2~5天停用。②阿司匹林有不可逆地损伤环氧化酶-1及抑制血小板功能的作用，故需术前7~10天停用；在充分止血的情况下，术后大约24小时可恢复使用阿司匹林或其他NSAIDs。③华法林会延长凝血时间导致术中失血，且其代谢时间较长，建议术前需停药1周以上，对于接受过渡性治疗的患者，中小手术后12~24小时即可恢复应用华法林；对手术创伤大、出血风险高的患者，术后给予低分子肝素时间可推迟至72小时，患者凝血状态稳定时再恢复应用华法林。④接受治疗剂量低分子肝素的患者，术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24小时进行。⑤接受治疗剂量普通肝素的患者，术前最后一次注射应在术前4小时进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2天。⑥术前使用氯吡格雷者，建议停药5天，最好停药7天后再手术；氯吡格雷维持剂量起效较慢，可于术后24小时恢复用药，负荷剂量的氯吡格雷，可迅速起效，可用于出血风险为低危的手术。⑦双嘧达莫：术前12小时停用，术后无出血风险时即可恢复使用。以上药物围手术期停用后可更换为低分子肝素治疗。

（三）急性肾损伤

肾病综合征并发急性肾损伤如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复（参见第三章第二节“肾功能异常患者的围手术期处理”）。大致可采取以下措施：

1.袢利尿剂

对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型。

2.血液透析

利尿无效，并已达到透析适应证者，应给予血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。

3.原发病治疗

因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗。

4.碱化尿液

可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

三、小结

肾病综合征患者围手术期需注意饮食、电解质、出入量、感染、出血、血栓、急性肾损伤等方面的问题，做好术前处理，调整用药，尤其是利尿、减少尿蛋白、调节脂肪代谢、合理的激素用药调整，选择合适手术时机，术后抗凝、抗感染治疗，必要时透析治疗，以确保围手术期安全。

（黄妙玲　刘　擘　王丽娟）