第六节　消化道出血

消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）是新生儿常见急症，表现为呕血、便血或两者并存，可因消化道疾病所致，也可以是许多急危重的并发症或全身疾病的一个症状，病情急且危重，如不及时治疗可使出血加重，导致贫血、休克甚至死亡。

一、病因

1.上消化道疾病

（1）鼻胃管刺激：

这是上消化道出血最常见的原因，通常是微量的。

（2）吞咽母血：

发生在产时或哺乳期母亲乳头出血：Apt试验可鉴别母血，作出诊断。

（3）胃肠炎／应激性溃疡：

较为常见的因素，出血程度差别较大，从一般少量出血到可严重出血均可见，甚至出现休克，临床应仔细观察。

2.下消化道出血

（1）NEC：

与胎龄成反比，多发生在肠道喂养后，是消化道出血中的急重症。

（2）肠旋转不良或中肠扭转：

是新生儿外科最常见的问题之一。肠旋转不良是由于肠管在胚胎发育期未完成逆时针方向旋转而造成。扭转常引起肠系膜血供的梗阻造成部分或全部肠管的梗阻性坏死。腹部压痛或黑便并伴随胆汁样呕吐提示血管受损害，需要紧急手术治疗。

（3）肠道重复畸形：

最常见体征为肠梗阻或腹部肿块，由于异位黏膜存在或细菌过多生长，任何时候都可出现消化道出血。超声检查可发现。

（4）肠套叠：

在3个月前的婴儿罕见，表现为间歇性哭闹，大便一开始带血丝，后可排出深红色带黏膜血块（果酱样）的大便。诊断依赖于腹部平片检查、超声和／或对照性空气灌肠检查。

（5）变应性结肠炎：

是牛乳或大豆蛋白变态反应引起。婴儿期血便、黏液便腹泻，但也可在生后数天内发生。在外周血中可见嗜酸性粒细胞和低白蛋白血症。

（6）肛裂：

是下消化道出血常见的原因。大便表面肉眼可见的鲜红色血或尿布上可见鲜红色血块。

3.全身性出凝血性疾病

（1）DIC：

常由于重症感染、寒冷损伤、缺氧-酸中毒、休克、NEC、呼吸循环衰竭等。

（2）新生儿出血性疾病：

是由于维生素K缺乏所致。

（3）先天性凝血疾病：

最常见表现为出血的是凝血因子Ⅷ缺乏（血友病A）和凝血因子Ⅸ（血友病B）。

（4）新生儿血小板减少症：

血小板计数通常<2×109/L。

二、体格检查

1.检查外周灌注

患NEC的新生儿灌注不良，并且可能早期休克或将发生休克的表现。瘀斑提示凝血性疾病可能。

2.腹部检查

检查肠鸣音和压痛。如果腹部柔软而且没有压痛及没有红斑，不太可能是腹部内病变。如果有腹胀、肌紧张或压痛可能是腹部内病变。腹胀是NEC最常见的体征。腹胀也可能提示肠套叠或中肠扭转。如果腹壁有红纹和红斑应怀疑NEC伴腹膜炎。

3.肛门检查

进行肛门检查可了解是否有肛裂或撕裂伤。

4.其他

注意患儿一般状态、反应、其他脏器功能评估如呼吸循环、血液系统等。

三、诊断思路

1.确定出血来自母亲还是新生儿自身

生后第1天内呕吐鲜血或鼻饲管内有鲜血常继发于在生产过程中咽下母血。可作抗碱试验（Apt试验）区别。

2.确定出血是全身性疾病还是消化道疾病所致

（1）消化道疾病所致：

主要表现为消化道局部症状。

（2）全身性出凝血性疾病：

全身症状较显著，除消化道出血外，往往伴有其他部位出血现象。常见于危重症患儿的DIC和先天性凝血因子缺乏等。

3.确定出血部位

（1）急性上消化道出血的主要临床表现是呕血与黑便，以及由大量失血而引起的一系列全身性症状。

（2）黑便、果酱样便、咖啡色便不伴呕血提示小肠或右半结肠出血。

（3）鲜红色或暗红色便提示左半结肠或直肠出血。

（4）血与成型便不相混或便后滴血提示病变在直肠或肛门。

（5）大便混有黏液和脓血便多为肠道炎症。

4.评估出血量

通过心率、血压监测，微循环灌注评估评估出血量。当失血量超过总血容量的10%，可引起血流动力学改变；当失血量超过总血容量的20%，可发生失血性休克。

四、辅助检查

1.大便常规及潜血检查

肠道感染时，大便常规白细胞、脓细胞可异常。乳糖不耐受时大便pH常<5.0。

2.血常规及CRP检查

细菌感染性疾病时白细胞计数及CRP明显升高；血细胞比容和血红蛋白可评估出血量。血小板减少应积极寻找原因。明显贫血提示自身出血可能性较大。

3.血、大便培养

如果怀疑败血症或感染性肠道疾病可行此检查。

4.抗碱试验

在怀疑咽下母血时可区别母血和胎儿血。

5.凝血功能检查

若怀疑新生儿出血症时，在使用维生素K1前应完善凝血功能检查。

6.腹部X线

有助于肠梗阻和NEC的诊断。

7.腹部超声检查

可发现中肠扭转、肠道重复畸形、肠套叠等病变。

8.内镜检查

胃镜对上消化道出血的诊断有帮助；纤维或电子结肠镜检查对下消化道出血的诊断和治疗有帮助。

五、治疗

1.一般治疗

（1）出血期间需禁食。

（2）保持患儿呼吸道通畅，避免呕血时窒息。

（3）对出血量大的患儿可适当使用镇静剂。

2.留置胃管

（1）胃减压：

抽出胃液和积血有利于血液凝结，还可除去胃黏膜表面的氢离子，可防止胃黏膜糜烂或溃疡加重。

（2）经胃管灌注疗法：

1）用生理盐水或1%~2%碳酸氢钠溶液洗胃。

2）如果洗胃不能止血，可用去甲肾上腺素每次1mg加入生理盐水10ml注入胃管内，注前抽空胃液，注后夹管20~30分钟，然后观察出血情况，必要时4~6小时重复1次。

3）经胃管注入局部止血药：①巴曲酶：每次0.25U，每6~12小时1次；②凝血酶：每次500~2 000U，每6小时1次；③云南白药：每次0.25g，每8小时1次。

3.迅速补充有效血容量

（1）失血量小于血容量的10%时，只需输电解质液。

（2）失血量达到血容量的10%~20%时，先输电解质液10~20ml/kg，输完后若患儿循环稳定，失血停止，可不必输血。

（3）当失血量>20%，即可发生失血性休克，应尽可能快速输入足量全血或浓缩红细胞，以维持有效循环。

（4）若出血不明显，但血红蛋白<100g/L时亦可输血。

4.抑酸药

血小板及凝血因子只有当pH>6时才能发挥作用，新形成的凝血块在胃液pH<5时会被消化。

（1）H2受体抑制剂：

①如西咪替丁每次5mg/kg，可用5% GS、10% GS或生理盐水稀释成6mg/ml，每6~12小时1次静脉注射15~30分钟。②雷尼替丁：因副作用少，常被推荐。足月儿每次1.5mg/kg，每8小时1次缓慢静脉推注；早产儿每次0.5mg/kg，每12小时1次缓慢静脉推注。

（2）质子泵抑制剂：

如奥美拉唑每次0.5~1.5mg/kg，每天1次，疗程3天，用药时间过长可引起肠道菌群紊乱。

5.止、凝血药

（1）维生素K1：

当怀疑维生素K缺乏时，静脉注射维生素K1 1mg/kg。

（2）巴曲酶：

每次0.5U静脉注射，每12小时1次。

（3）酚磺乙胺：

每次12.5mg/kg静脉滴注，每6~8小时1次。

6.生长激素抑制剂

若以上方法无效，可用生长抑制激素奥曲肽5~15μg/kg加5%葡萄糖或生理盐水5ml静脉注射，每8小时1次，用至出血完全停止（约31~46小时），效果良好。用药期间监测血糖。

7.外科治疗

（1）经内镜治疗：镜检发现出血点时，可通过内镜用高频电灼、激光、热凝固等方法止血。

（2）肛裂或直肠损伤：需要观察，肛门应用凡士林油有助于愈合。

（3）若消化道出血是由中肠扭转、肠道重复畸形、肠套叠等外科疾病所致，要急诊外科手术治疗。

六、转诊

所有需要转诊的患儿一定要在生命体征稳定情况下进行转诊，需要开放静脉通路。

1.存在继续失血且量较大的患儿，在扩容、血制品输注情况下尽快转往最近的抢救中心。

2.慢性消化道出血诊断不清楚，需要进一步完善检查。

3.原发病治疗效果不理想。

4.需要外科干预不具备手术条件者。

（尹兆青）