02　精神病高危综合征转化为精神分裂症患者1例

一、病例介绍

患者女性，因“猜疑、听到屋外陌生人议论6个月余”于2012年12月18日（19岁）在父母陪同下首诊。性格内向敏感，小学时合群，初中后，朋友少，爱好漫画。成绩好，重点高中重点班级学生。患者自小与父母一起居住，家庭关系宽松融洽，亲子沟通较好，既往体健，月经正常。患者舅舅有精神分裂症病史。

高一下学期期末（2012年5至6月）感觉有2至3个原本关系较好的同学与她不再亲密，开始出现被孤立、被议论感，认为那几位同学不理她，并觉得她们的神态有些异常，认为课间休息时她们讲话内容也在针对她，带有嘲笑她的语气。患者在家时仍能听到外面有陌生人议论她。患者最初在家听到声音时，感觉到了声音的不真实性，但是在她的感知中确实是听到了，所以多次询问父母是否存在声音，而父母并未听见。患者父母带女儿到某高校心理咨询中心进行咨询数次，当时有疗效，但回到学校时，原有症状再次出现。成绩明显下降至班上倒数第2名，患者开始夜间入睡困难，无法集中精神学习，并且不愿意在学校住宿，而选择走读。患者感到烦扰和痛苦，父母带其就诊。

患者就诊后以精神病高危综合征定式访谈工具（structured interview for psychosis high risk syndrome，SIPS）评估，患者被评定为“弱化阳性症状综合征”（P1=4分，P2=5分，P4=4分）。患者体验到了猜疑、被议论、被跟踪、周围环境异常感等症状，当询问其真实性时，尽管感觉像是真实的，但仍存质疑。另外，存在其他的非阳性症状：社交快感缺乏、兴趣减退、情感表达与情感体验减弱、正常应激的耐受力下降、不愿意上学、情绪不佳、夜间睡眠差等。功能总体评估：过去1年最高分为84分，当时为52分。

该患者的门诊诊断为“分裂样症状群”，予奥氮平10mg/d（每晚1次）治疗，最初1周幻听症状缓解，但仍有猜疑，此后症状反复不定。于2013年3月16日随访，患者一直无法回到学校，时有猜疑，称陌生人在背后看她、议论她，并认为那些人对她有意见，无自知力，门诊已将奥氮平剂量增至30mg/d。经SIPS评定，P2阳性症状达6分，症状出现超过1个月，并且出现频率与持续时间大于每周4天、每天1小时，符合精神病性症状呈现标准（presence of psychotic symptoms criteria，POPS），考虑已转化为精神病性障碍。

奥氮平最大剂量使用3个月期间，患者猜疑症状一直存在，尤其是到人多的地方时会紧张不安，感觉陌生人的目光不友善、看不起她，有时对她奸笑。故于6月4日渐减奥氮平至停用（近4个月），换用氨磺必利并滴定至1 200mg/d。但在奥氮平减量期间，患者开始对外界的声音敏感，渐发展至听到有陌生人议论她的声音，并怀疑家中装有监控器。于2013年9月29日精神检查发现患者存在幻听，牵连观念明显，还担心同学中有官二代会伤害她，故加用氯氮平，氨磺必利减至1 000mg/d。当氯氮平滴定至125mg/d时，患者出现流涎、双眼皮震颤等副作用，故于12月3日开始渐减氯氮平剂量至停用（5个月余），氨磺必利渐减至800mg/d，副作用消失。2014年12月22日患者来院就诊，仍有少量猜疑，当时加用阿立哌唑，并滴定至15mg/d，氨磺必利渐减至停用。2015年2月9日，患者存在焦虑情绪，故加用舍曲林。目前用药：阿立哌唑10mg/d，舍曲林50mg/d。现病情稳定，社会功能恢复良好，并上了一所开放大学。目前就读一所开放大学，每周坚持一天两晚的课程。除此之外，平时还参加一些志愿者活动，如在图书馆或是社区阅览室帮忙照看，与社区的工作人员也相处得比较好。空闲时通过QQ与高中同学联系，偶尔出去与他们聚会，在家时看书、写字、看动漫等，还经常帮家人做饭，养了2只鸟以增加乐趣。患者来参加健康讲座时，还能主动提出问题，并积极寻求帮助。

二、讨论

本文案例是属于典型的精神病高危综合征转化为精神病性障碍病例。其典型性主要体现在两个方面：一方面是高危症状；另一方面是发病轨迹。该患者的猜疑、幻听体验，是高危综合征群体中最常见的一类症状，Yung等的早期调查结果显示猜疑症状所占百分比为71%，感知障碍与妄想心境各占62%。而有的调查研究中还发现，猜疑与幻听常在同一个体主诉中出现。另外，患者还伴有一系列阴性症状与一般症状，如抑郁焦虑情绪、社交退缩、注意力无法集中、睡眠问题等，此类非特异性症状在精神病高危综合征个体中发生频度较高，而且往往在阳性症状出现之前就已存在。

对于怀疑是精神病高危综合征个体者，常以SIPS进行评估，以评定是否符合精神病高危综合征诊断标准（Criteria of Psychosis-risk Syndromes，COPS）。SIPS主要包括4个部分：①精神病高危症状量表（Scale of Psychosisrisk Symptoms，SOPS），主要用于评定症状的严重程度，共包括19个基本条目，组成4个分量表，分别为阳性症状（P1~P5，依次为奇特思维内容／妄想性观念、猜疑／被害观念、夸大、知觉异常／幻觉、解体性交流）、阴性症状（N1~N6）、解体症状（D1~D4）及一般症状（G1~G4），所有条目均为7级评分（0~6分）；②分裂型人格障碍标准；③家族史问卷；④功能总体评估（Global Assessment of Functioning scale，GAF）。SIPS中概括了3种不同精神病高危综合征的定义标准：①弱化阳性症状综合征（attenuated positive symptom syndrome，APSS）；②短暂间歇性精神病症状综合征（brief intermittent psychotic syndrome，BIPS）；③遗传风险和功能减退综合征（genetic risk and deterioration syndrome，GRDS）。

总结该案例的发病进程，有以下几个阶段：第一阶段是2012年5月至6月，患者感觉好朋友开始疏远她，此时有轻微的不良情绪反应，此期可能为Fusar-Poli等在一篇综述中提到的发病前期；第二阶段是2012年9月至12月，患者感觉周围环境有变化，周围人的神态异常，猜疑、幻听症状先后出现，引起患者的痛苦感并影响生活（不愿住校，成绩下降），曾寻求外界帮助（心理咨询）。此期已达精神病高危综合征标准，患者体验到了一些症状，但仍有现实检验能力，症状给其带来较大的痛苦感，并主动寻求帮助；第三阶段是2012年12月至2013年3月，患者寻求医疗帮助，开始用药，幻听在一周内缓解，但猜疑症状一直存在。此期尽管患者感觉体验到的症状比较真实，但尚能接受父母及医生的解释，并怀疑可能是她本身出了问题。2013年3月中旬始，患者反复体验到外界对她的关注，此时已不能接受医生的引导，经SIPS评定符合精神病性症状呈现标准（P2=6分），考虑转化为精神病性障碍，其病情进展轨迹类似于其他研究者已报道的病程轨迹。该患者自高危症状起始至转化为精神病性障碍，经历约半年的时间。根据文献报道，以10年转化率34.9%为参考，约有一半以上的转化事件发生在半年之内。

尽管该患者已被评定符合精神症性症状呈现标准，但经3年的随访跟踪发现，患者的角色功能与社会功能恢复良好。分析患者良好预后的原因，有以下两个方面的思考。

1.父母与子女良好的沟通及其对子女心理疾病的认识与接受程度是患者治疗和预后的重要影响因素。该案例中患者最初体验到一些异常状况时，及时咨询父母，这主要得益于父母一直以来与子女建立起来的良好亲子关系。父母的理解使其能及时得到专业的帮助，并有一些实际效果。当症状复现时，父母又能认识到问题的严重性，及时寻求医疗帮助。尽管在抗精神病药物治疗的过程中，症状波动不定，也出现了一些副作用，但患者从未放弃过治疗。该患者还有良好的社会支持，积极参与社会实践活动。多项研究表明，家庭环境及家庭成员间的关系，对精神病高危综合征个体病情的发生发展、转归及功能预后，有着非常重要的作用。该病例也印证这一点。

2.精神病高危综合征个体的现实检验能力，也是父母与医生能够进行早期关注与干预不可或缺的有利条件，同时也是患者治疗依从性的有利条件。本案例患者对最初出现的幻觉有自我怀疑并主动向父母询问真实性，从而引起了父母的注意，进而为心理咨询与药物治疗提供了可能。尽管目前对精神病高危综合征的干预措施中，抗精神病药的应用受到了质疑。但有研究者进行荟萃分析，结果显示出了抗精神病药的干预效果，而且早期进行干预，可缩短疾病未治疗期（duration of untreatedillness，DUI）与精神病未治疗期（duration of untreated psychosis，DUP），进而改善功能预后。如果对精神病高危综合征个体可以用小剂量抗精神病药进行干预，那么介入的时机还是应该把握好。对于本案例，首先是父母的循循善诱，接着是心理咨询，当这两步显示无效时，最终选择了以抗精神病药物治疗。也许在使用抗精神病药物之前，还可进行营养疗法、认知训练、物理调控或使用抗抑郁剂等。虽然该案例在治疗期间，奥氮平、氨磺必利先后都用到了最大剂量，而且还使用了氯氮平，但当患者维持氨磺必利800mg/d治疗时，症状也未见明显的波动，功能还保持良好。不过，这里就存在一个疑问：患者病情的稳定是因两年多治疗的累积效益，还是患者症状的本身并不需要大剂量药物控制？或者说即使已转化为精神病性障碍，症状自然的发展进程也存在曲线路径，在某一个阶段症状表现较顽固，需要大剂量药物治疗，而在另一个阶段只需要小剂量药物干预即可保持功能良好？

本案例体现出了对精神病高危综合征个体进行早期关注的积极意义。在我们多年对精神病高危综合征的调查研究中发现，精神病高危综合征群体中，15~21岁的青少年占了绝大多数，而对于目前的家庭来说，孩子是核心，核心出现了问题，围绕在外的长辈们也随之变得不知所措。这时不仅要对高危个体进行适当的干预，还要对其家庭成员进行相关知识的宣教，以便全方位地阻止或延缓精神病性障碍的发生，或缩短DUI与DUP，改善功能预后。

（病例提供：徐丽华、张天宏、王继军，上海交通大学医学院附属精神卫生中心）

点评

精神病高危综合征患者在临床上常碰到，因为达不到精神分裂症的诊断标准，对此类患者何时干预及如何干预尚无规定可循，此类患者的转归也存在较大的差异。本案例完整地呈现了由精神病高危综合征转化为精神分裂症以及干预后疾病转归的全过程，同时还讨论了和疾病预后相关的因素。本案例提示，良好的支持系统、合理时机的干预、坚持不懈的治疗对于改善精神病高危综合征患者的预后具有重要意义。

（点评专家：曹庆久，北京大学第六医院）

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