第二节　围手术期处理

（一）手术前准备

1.详细了解患者入院病情、既往病史、患病情况、目前病情等。

2.确认必要的术前检查均已齐备，包括血常规、血型、凝血、肝肾功能、血液传染疾病筛查、胸片、心电图等。

3.中大型手术需备血。

4.胃肠道准备　传统的观点应术前禁食12小时、禁饮4小时，对胃肠道手术，还应进行包括机械性肠道准备及口服抗生素在内的肠道准备。目前，随着快通道外科（fast-track surgery）理念的提出及开展，术前禁饮食时间及肠道准备已较前大为简化。

5.预防感染　对Ⅱ/Ⅲ类切口手术，切皮前30分钟，应使用静脉抗生素预防感染。

6.特殊情况的手术前准备

（1）高血压患者，应在术前将血压控制在160/100mmHg以下。

（2）糖尿病患者，应进行血糖监测，将血糖控制于正常范围方能手术；对胃肠道手术的糖尿病患者，围手术期应改为胰岛素控制血糖。

（3）营养不良患者，应根据情况，给予肠内和/或肠外营养支持治疗，蛋白水平低者应补充白蛋白。

（4）有慢性支气管炎、肺阻塞性病变及肺气肿患者，或年龄超过65岁者，应进行肺功能检查；抽烟者应戒烟。

（5）非心脏手术但合并各种心脏基础疾病者，应进行心功能检查。

（6）肝功能不全者，应进行Child肝功能评级，A级可耐受手术，C级严禁手术，B级应争取将肝功能调整理想后手术。

（7）肾功能不全者，应全面监测肾功能，严重者必要时需透析后方可手术。

（8）合并脑血管疾病者，应进行评估，对新发脑卒中患者，最好6周后实施择期手术。

（二）手术后处理

1.生命体征监测

术后返回病房后，应监测神志、血压、脉搏、呼吸情况，半小时1次，稳定后改为1~2小时1次或取消，必要时使用心电监护仪。

2.体位

不同手术患者术后体位不同。一般全身麻醉患者完全清醒前，应平卧、头偏向一侧，蛛网膜下腔麻醉者应去枕平卧6~8小时，休克患者应采用休克体位（头部躯干抬高5°左右，下肢抬高20°左右）。

3.下床活动

目前主张早期下床活动，以促进术后恢复，避免坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成等。

4.饮食

非腹部手术患者，若无特殊，麻醉清醒后即可进食；腹部手术者，一般胃肠道功能恢复后，即可开始流质饮食，目前快通道外科理念鼓励胃肠道手术后早期进食。

5.输液

经消化道进食量或液体量不足时，应适当输注液体及葡萄糖。

6.切口处理

切口情况应根据手术种类及愈合情况标记。手术种类分为清洁、污染及感染手术，分别标记为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；愈合情况分为愈合优良、切口炎症及切口感染，分别标记为甲、乙、丙。如坏疽性阑尾炎行切除术，术后伤口局部感染，经换药后愈合，则切口标记为Ⅲ/乙愈合。

7.术后常见症状的处理

（1）切口疼痛：

较为常见，多出现于术后当晚，根据情况可选用非甾体药物、弱阿片类药物及阿片类药物等。

（2）发热：

术后早期发热多对症处理即可，术后3天发热应警惕切口感染的可能，同时进行肺部、泌尿道等相关检查以明确有无感染病灶。

（3）恶心、呕吐：

多与麻醉有关，可对症处理。反复呕吐，应警惕术后肠麻痹、高颅压、电解质紊乱、肠梗阻等情况。

（4）尿潴留：

麻醉、直肠肛管手术、疼痛等均可导致，可留置导尿管，术后1~2天即可拔除。

8.术后并发症的处理

（1）术后出血：

术后大出血多于术后24小时内发生，可见引流管引出多量血性液体，患者可出现休克症状，此时应立即手术探查。

（2）切口感染：

术后3天左右出现发热，切口周围皮肤红肿、压痛，即应考虑切口感染。此时应尽早拆除缝线，通畅引流，每日清洗伤口，清除坏死组织。可使用高渗盐水或庆大霉素盐水纱条引流。

（3）肺炎：

腹部大手术，特别是老年患者、长期吸烟者，容易出现腹部感染，应选用合适的抗生素，并通过翻身拍背促进痰液排出。